1例哌拉西林鈉他唑巴坦鈉聯(lián)合萬(wàn)古霉素致中性粒細(xì)胞減少患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)

摘要：目的：加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物致粒細(xì)胞減少的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，確?；颊哂盟幇踩?。方法：介紹1例58歲男性患者因術(shù)后腹腔感染及精神障礙入院治療用藥監(jiān)護(hù)情況。結(jié)果：患者入院后使用拉西林鈉他唑巴坦鈉聯(lián)合萬(wàn)古霉素抗感染，出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少，臨床藥師在治療過程中密切關(guān)注病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)并提出重組人粒細(xì)胞集落刺激因子升白細(xì)胞對(duì)癥治療后，患者癥狀緩解。結(jié)論：臨床藥師在治療過程中進(jìn)行用藥監(jiān)護(hù)，對(duì)患者用藥安全有效可起到很好作用。

關(guān)鍵詞：藥學(xué)監(jiān)護(hù);中性粒細(xì)胞減少;哌拉西林鈉他唑巴;萬(wàn)古霉素

【中圖分類號(hào)】 R97? ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A? ? ? 【文章編號(hào)】2107-2306（2022）03--01

哌拉西林鈉他唑巴坦鈉與萬(wàn)古霉素均為臨床上使用廣泛的廣譜抗菌藥物，不良反應(yīng)多集中在胃腸道反應(yīng)，皮疹等[1-5]。血液系統(tǒng)不良反應(yīng)如中性粒細(xì)胞減少較為少見。臨床藥師在治療過程中加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)并提出處理建議。筆者通過對(duì)1例哌拉西林鈉他唑巴坦鈉聯(lián)合萬(wàn)古霉素抗感染治療致中性粒細(xì)胞減少患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)進(jìn)行分析，旨在為廣大臨床藥師進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)提供參考。

1 病例資料

某患者，男性，58歲。因“膽道術(shù)后11天，精神異常1天余?！眮?lái)院就診，入院治療。該患者有精神病病史20年，長(zhǎng)期口服氯米帕明，氯硝西泮等藥物治療，已停藥10天余;有上肢外傷手術(shù)史，11天前因肝內(nèi)外膽管結(jié)石于外院行左半肝切除術(shù)+右后葉切除術(shù)+狀葉切除術(shù)+膽總管探查;有高血壓病史兩年，口服藥物治療。否認(rèn)明顯藥物、食物過敏史。術(shù)后發(fā)生腹腔和膽道感染，給予抗炎引流等處理后，感染癥狀較前稍好轉(zhuǎn)。此次入院因1天前出現(xiàn)幻覺、譫妄、肢體顫動(dòng)等異常癥狀，急診化驗(yàn)血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.1×109/L、中性粒細(xì)胞 85.1%;血氨：61μmol/L，遂收治入院。入院時(shí)查體體溫36.8℃ ，呼吸86次/分，脈搏17次/分，血壓150/90mmHg;神志清，精神欠佳，皮膚鞏膜輕度黃染，上腹部切口右側(cè)感染，長(zhǎng)度約 4cm，少許滲液，上腹部稍壓痛，無(wú)反跳痛。

入院診斷：1.膽管炎 2.膽漏 3.腹腔感染 4.膽道術(shù)后精神障礙。入院時(shí)超敏C反應(yīng)蛋白+血常規(guī)：C–反應(yīng)蛋白：16.1mg/L↑，白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.1×109/L，中性粒細(xì)胞%：85.1%↑;血漿氨：血氨61μmol/L↑;急診血?dú)夥治觯貉醴謮海?6.2mmHg ↓，二氧化碳分壓：31.4mmHg↓;急診生化：尿素氮BUN：8.6mmol/L↑。該患者抗感染治療過程如下：入院當(dāng)天給予注射用亞胺培南西司他丁鈉1g靜脈滴注，ONCE抗感染治療。，

第2天，復(fù)查超敏C反應(yīng)蛋白+血常規(guī)：C–反應(yīng)蛋白：16.1mg/L↑，白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.0×109/L，中性粒細(xì)胞%：85.1%↑;凝血檢測(cè)：D-二聚體：13662ug/L↑;生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT：252.20IU/L↑，谷酰轉(zhuǎn)肽GGT：105.40IU/L↑，谷草轉(zhuǎn)氨酶AST：83.50IU/L↑，尿素氮BUN：7.6mmol/L↑，脂肪酶：425.3 U/L↑。依據(jù)患者外院藥敏結(jié)果，給予注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉（8：1） 4.5g靜脈滴注，Q8H，注射用鹽酸萬(wàn)古霉素1g靜脈滴注，Q12H抗感染治療。

第4天，復(fù)查復(fù)查超敏C反應(yīng)蛋白+血常規(guī)：C–反應(yīng)蛋白：28.5mg/L↑，白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.0×109/L，中性粒細(xì)胞%：87.3%↑;生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT：182.7IU/L↑，谷酰轉(zhuǎn)肽GGT：95.0IU/L↑，谷草轉(zhuǎn)氨酶AST：59.0IU/L↑，尿素氮BUN：5.8mmol/L↑，脂肪酶：232.4 U/L↑。

第5天，一般細(xì)菌培養(yǎng)提示屎腸球菌感染，對(duì)利奈唑胺，奎奴普丁、達(dá)福普丁、替加環(huán)素、萬(wàn)古霉素敏感，但對(duì)紅霉素、慶大霉素、青霉素G、鏈霉素耐藥。

第9天，復(fù)查超敏C反應(yīng)蛋白+血常規(guī) C–反應(yīng)蛋白：18.9mg/L↑，白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.6×109/L，中性粒細(xì)胞%：83.6%↑;生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT：51.2IU/L↑，谷酰轉(zhuǎn)肽GGT：86.9IU/L↑，尿素氮BUN：2.4mmol/L↑，脂肪酶：145.6 U/L↑;凝血檢測(cè)： D-二聚體：7854ug/L↑。

第12天，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)0.7×109/L↓，中性粒細(xì)胞0.5×109/L↓;胸腹水常規(guī) 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：++/HP，李凡他試驗(yàn)：陽(yáng)性（+）。給予重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液 0.1mg QD 皮下注射治療。

第13天，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.7×109/L↓，生化：鉀離子K：2.8mmol/L↓。停注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉，注射用鹽酸萬(wàn)古霉素。給予利奈唑胺葡萄糖注射液 0.6g Q12H，靜脈滴注，轉(zhuǎn)院。

2 不良反應(yīng)分析

常見的引起中性粒細(xì)胞減少的藥物包括：抗菌藥、化療藥、抗結(jié)核藥等[6]，該患者病史較為簡(jiǎn)單，共使用四種抗菌藥物，其中注射用亞胺培南西司他丁鈉及利奈唑胺葡萄糖注射液分別在入院第1天和最后1天使用，故哌拉西林鈉他唑巴坦鈉聯(lián)合萬(wàn)古霉素抗感染治療引起中性粒細(xì)胞減少的可能性較大。哌拉西林鈉他唑巴坦鈉是β內(nèi)酰胺類抗菌藥與 β內(nèi)酰胺酶抑制劑的合劑，是臨床上應(yīng)用非常廣泛的廣譜抗菌藥。該藥物造成中性粒細(xì)胞減少的機(jī)制可能分為兩點(diǎn)，其一是藥物對(duì)髓樣細(xì)胞的直接損傷作用，其二是免疫介導(dǎo)造成細(xì)胞損傷。萬(wàn)古霉素是一種常用的糖肽類抗生素，臨床廣泛應(yīng)用于治療MRSA和其他革蘭陽(yáng)性菌感染，其造成中性粒細(xì)胞減少的機(jī)制尚不明確。該患者在接受哌拉西林鈉他唑巴坦鈉聯(lián)合萬(wàn)古霉素抗感染治療后的第11天查血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)0.7×109/L，中性粒細(xì)胞0.5×109/L;予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子升白治療。第2天復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.7×109/L，中性粒細(xì)胞3.9×109/L。

3 討論

該患者在抗感染治療的過程中發(fā)生中性粒細(xì)胞減少的不良反應(yīng)，文獻(xiàn)報(bào)道抗菌藥物的引起的骨髓抑制一般是可逆的，在停藥或換用其他類型的廣譜抗菌藥10天左右可恢復(fù)到正常水平。不能自行恢復(fù)或不良反應(yīng)較為嚴(yán)重的患者可用重組人粒細(xì)胞集落刺激因子升白治療，該患者在轉(zhuǎn)院時(shí)復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞與中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)已恢復(fù)正常。此次治療使用的幾種抗菌藥物造成粒細(xì)胞減少的情況均較為少見，但是在臨床使用中仍需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，及早發(fā)現(xiàn)，盡快干預(yù)，從而盡可能地在保證療效的同時(shí)降低對(duì)患者的損傷，保證用藥的合理性與安全性。

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作者簡(jiǎn)介：范菁（1991—），女，漢族，浙江長(zhǎng)興，藥師，藥學(xué)碩士，長(zhǎng)興縣人民醫(yī)院，臨床藥學(xué)。

基金項(xiàng)目：浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)臨床科研基金項(xiàng)目《新型抗癲癇藥物吡侖帕奈在血漿中含量測(cè)定的方法學(xué)研究》;項(xiàng)目編號(hào)：2021ZYC-A19。

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