定向醫(yī)學(xué)生《臨床基本技能》課程教學(xué)改革的探索＊

劉璐璐，張紹群，劉北忠，龔 放，羅 燕

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院／醫(yī)學(xué)與社會發(fā)展研究中心／健康領(lǐng)域社會風(fēng)險預(yù)測治理協(xié)同創(chuàng)新中心 400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院院長辦公室 402160；3.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院內(nèi)科教研室 402160）

定向醫(yī)學(xué)生是指由中國政府為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以下的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“定向招生、定點(diǎn)就業(yè)、訂單培養(yǎng)”的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（全科醫(yī)學(xué)方向）免費(fèi)醫(yī)學(xué)生（免學(xué)費(fèi)、免住宿費(fèi)、補(bǔ)助生活費(fèi)）。

醫(yī)學(xué)生臨床基本技能培養(yǎng)在高等醫(yī)學(xué)院校教育中有著舉足輕重的地位。定向醫(yī)學(xué)生的未來工作崗位在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，因此不能依靠大型檢查設(shè)備和醫(yī)學(xué)專家的指導(dǎo)，自身需要扎實(shí)的臨床基本功。怎樣為定向生提供更多的動手操作機(jī)會，突出“多臨床”的專業(yè)特點(diǎn)，激發(fā)學(xué)生的專業(yè)思想和學(xué)習(xí)積極性；如何培養(yǎng)定向醫(yī)學(xué)生采集病史、體格檢查和臨床基本操作技能等基本的、初步的臨床能力，增強(qiáng)其基層衛(wèi)生工作的適應(yīng)性及終身學(xué)習(xí)能力，是當(dāng)前我國高等醫(yī)學(xué)教育改革的重要課題之一。圍繞這一問題，重慶醫(yī)科大學(xué)根據(jù)重慶市臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（五年制）訂單定向培養(yǎng)計(jì)劃，針對定向醫(yī)學(xué)生的特點(diǎn)，在原有79學(xué)時《檢體診斷學(xué)》課程的基礎(chǔ)上，新增20學(xué)時“臨床基本操作技能”，整合新開設(shè)了《臨床基本技能》課程［1］，于2013～2014學(xué)年第二學(xué)期首次在2011級245名臨床醫(yī)學(xué)（全科醫(yī)學(xué)方向）定向生中探索嘗試，通過該課程的系列教學(xué)改革與實(shí)踐，取得了一定成效。

1 改革思路與方案設(shè)計(jì)

《臨床基本技能》是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的課程。為適應(yīng)新的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)改革的需要，借鑒美國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育和課程改革的“做中學(xué)（learning by doing）”理念［2-3］，以《臨床基本技能》課程教學(xué)改革為突破口，在原《檢體診斷學(xué)》課程的基礎(chǔ)上，與13項(xiàng)臨床操作技能整合，構(gòu)建了“一中心、二平臺、四結(jié)合”的課程改革新體系，即該課程設(shè)計(jì)的指導(dǎo)思想、課程內(nèi)容構(gòu)建、教學(xué)方法應(yīng)用，以及組織管理模式均以“促進(jìn)學(xué)生掌握課程教學(xué)大綱”為中心；搭建并使用了國家級臨床技能實(shí)驗(yàn)教學(xué)中心的醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)平臺與學(xué)校的網(wǎng)絡(luò)輔助教學(xué)兩大平臺；在課程的教學(xué)與運(yùn)行管理過程中，堅(jiān)持“理論大課大班教學(xué)-示教課小班教學(xué)-13項(xiàng)臨床操作技能小組實(shí)訓(xùn)三環(huán)節(jié)結(jié)合、課內(nèi)與課外結(jié)合、線上與線下結(jié)合、形成性評價與終結(jié)性評價結(jié)合”的四結(jié)合改革原則，切實(shí)提高課程教學(xué)的有效性。

2 改革方案實(shí)施

2.1 教學(xué)平臺與資源構(gòu)建

2.1.1 優(yōu)質(zhì)教學(xué)平臺建設(shè)與使用 隨著醫(yī)學(xué)模具仿真性的提高、臨床教學(xué)資源的短缺、醫(yī)患矛盾的激化、醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的提倡，在患者身上“練習(xí)”的模式已經(jīng)不能滿足教學(xué)需求，必須借助現(xiàn)代模擬教學(xué)和網(wǎng)絡(luò)輔助教學(xué)進(jìn)行有效的補(bǔ)充。為適應(yīng)定向醫(yī)學(xué)生臨床技能教學(xué)改革的需要，一方面充分利用本校功能齊全、資源豐富的國家級臨床技能實(shí)驗(yàn)教學(xué)中心（場地4 000余平方米，價值1 000余萬元的教學(xué)設(shè)備設(shè)施），以滿足該課程實(shí)踐教學(xué)的需求。另一方面，充分利用學(xué)校的網(wǎng)絡(luò)輔助教學(xué)平臺，提供教學(xué)任務(wù)發(fā)布、教學(xué)課件下載、學(xué)生作業(yè)提交、師生溝通、反饋教學(xué)效果等教學(xué)服務(wù)，以拓展學(xué)習(xí)資源和促進(jìn)師生交流互動。

2.1.2 精選教材與新編大綱 以促進(jìn)學(xué)生自主學(xué)習(xí)為導(dǎo)向，組織編寫該課程新教學(xué)大綱指導(dǎo)教學(xué)，根據(jù)課程教學(xué)目標(biāo)和國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的需要選配立體化教材?！杜R床基本技能》課程包括“檢體診斷學(xué)和操作技能”兩部分，分別選用人民衛(wèi)生出版社第8版《診斷學(xué)》及2013年科學(xué)出版社出版的《臨床技能模擬訓(xùn)練與評估》教材。此外，在網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺為學(xué)生提供相應(yīng)的技能操作視頻20余個，要求學(xué)生下載并自學(xué)此類電子教材。

2.1.3 建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化患者隊(duì)伍并用于教學(xué) 標(biāo)準(zhǔn)化患者（SP）比真實(shí)患者更具有可靠性、規(guī)范性、客觀性，可多次重復(fù)使用等突出特點(diǎn)，適用于臨床教學(xué)和考試［4-5］。目前，學(xué)校招募并培訓(xùn)在校醫(yī)學(xué)生SP志愿者，有50余人可充當(dāng)SP 用于技能訓(xùn)練。在《臨床基本技能》見習(xí)教學(xué)活動中，運(yùn)用10名SP訓(xùn)練學(xué)生問診與病史采集能力，強(qiáng)化培養(yǎng)學(xué)生人際溝通技能和正確處理醫(yī)患關(guān)系的能力。

2.2 教學(xué)內(nèi)容優(yōu)化與教學(xué)方法改革 教學(xué)內(nèi)容上除傳統(tǒng)的檢體診斷學(xué)理論大課和實(shí)踐課（共44／35學(xué)時）外，增加了20學(xué)時的13項(xiàng)臨床操作技能實(shí)訓(xùn)課；教學(xué)方法上，主要采用多媒體教學(xué)和醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)［6］，還積極探索運(yùn)用新教學(xué)方法（CBL）教學(xué)、SP示教、網(wǎng)絡(luò)輔助教學(xué)等多種教學(xué)方法和手段。該課程教學(xué)內(nèi)容與教學(xué)方法見表1。

同時，為了增強(qiáng)《臨床基本技能》課程教學(xué)效果，將課程學(xué)習(xí)拓展延伸到課堂之外，開展第二課堂教學(xué)活動，讓學(xué)生接觸真實(shí)的臨床環(huán)境，以彌補(bǔ)該課程學(xué)時少而內(nèi)容多的不足。以本校附屬大學(xué)城醫(yī)院作為開展定向生《臨床基本技能》社會實(shí)踐活動的見習(xí)醫(yī)院，245名定向醫(yī)學(xué)生分成11個大組分批到醫(yī)院見習(xí)、觀摩，每名學(xué)生必須參加不少于6學(xué)時的醫(yī)院實(shí)踐活動，旨在鞏固理論知識，提高人文素養(yǎng)，培養(yǎng)人際交流溝通能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。

2.3 考試改革 《臨床基本技能》屬于實(shí)踐性較強(qiáng)的學(xué)科，為激勵學(xué)生主動學(xué)習(xí)，全面、客觀地反映學(xué)生在整個教學(xué)過程中的學(xué)習(xí)效果，該課程建立了形成性評價和終結(jié)性評價相結(jié)合的多元化評價機(jī)制（表2）。該評價機(jī)制對綜合評價學(xué)生基本理論知識掌握情況、基本技能操作能力和人文素質(zhì)，起到良好的督促和導(dǎo)向作用，改變了以往學(xué)生重理論、輕實(shí)踐的習(xí)慣，促使學(xué)生更加注重知識的獲取與綜合應(yīng)用。

表1 《臨床基本技能》課程教學(xué)內(nèi)容與教學(xué)方法

表2 《臨床基本技能》課程多元化考試

在技能操作考試中探索應(yīng)用多站式客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）［7-9］，設(shè)置10個考站，配引導(dǎo)員3名，每個考站設(shè)置主考老師1名，制定了各站的《考核評分標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則》，采取“一進(jìn)一出”考站、隨機(jī)按序抽考的方式，將學(xué)生分為25個小組，每組10人，每名考生從10個項(xiàng)目中抽考一項(xiàng)，要求在10min內(nèi)完成技能操作和考官的提問。此種方法考核內(nèi)容更加全面、更加貼近臨床，更加注重臨床思維能力和人文技能的考核，具有較強(qiáng)的啟發(fā)性和操作性［10-11］。

2.4 課程組織管理與質(zhì)量監(jiān)控

2.4.1 課程組織管理 《臨床基本技能》課程由第五臨床學(xué)院主管，指定專人負(fù)責(zé)本門課程的管理、實(shí)施及建設(shè)，與學(xué)校臨床技能中心的教學(xué)管理人員積極溝通，配合密切；新增的13項(xiàng)技能操作實(shí)訓(xùn)內(nèi)容劃分為五大模塊，依據(jù)教師擅長的技能項(xiàng)目安排相應(yīng)的教學(xué)任務(wù)，每個模塊固定實(shí)訓(xùn)教師并固定教學(xué)場地，優(yōu)化銜接理論課與實(shí)踐課的教學(xué)內(nèi)容與時間順序，使學(xué)生能夠“即學(xué)即練”，感受不同教師的教學(xué)風(fēng)格，體現(xiàn)教學(xué)的公平性和專業(yè)化程度。

2.4.2 教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控 為保證該課程教學(xué)質(zhì)量，一方面學(xué)院組織督導(dǎo)專家、教務(wù)科管理人員、教研室主任、秘書、輔導(dǎo)員、學(xué)校臨床技能中心相關(guān)負(fù)責(zé)人，以及2011級定向醫(yī)學(xué)生召開《臨床基本技能》課程教學(xué)聯(lián)席會與教學(xué)研討會，強(qiáng)化教師-學(xué)生-管理人員三方交流；另一方面開展“課程學(xué)習(xí)質(zhì)量學(xué)生自評、學(xué)生評價課程教學(xué)質(zhì)量、學(xué)生評價理論課教師和實(shí)驗(yàn)課教師教學(xué)質(zhì)量”等評教評課活動，采取多種方式收集教學(xué)信息并及時反饋整改意見和建議，促使教師提高責(zé)任心和教學(xué)能力，實(shí)現(xiàn)教學(xué)質(zhì)量的全程有效監(jiān)控和多方監(jiān)管。

3 課程改革成效與評價

3.1 問卷調(diào)查結(jié)果 課程結(jié)束后，學(xué)院向2011級245名定向醫(yī)學(xué)生和11名任課教師進(jìn)行問卷調(diào)查，從學(xué)生和教師的角度客觀、全面了解課程的改革成效。由專人負(fù)責(zé)問卷調(diào)查前宣講和問卷收回，有效收回率100%。從調(diào)查結(jié)果看，針對學(xué)生自我學(xué)習(xí)質(zhì)量評價，94.56%的學(xué)生認(rèn)為自己的學(xué)習(xí)態(tài)度“好”或“較好”；94.75%的學(xué)生認(rèn)為自己的學(xué)習(xí)方法“好”或“較好”；89.80%的學(xué)生認(rèn)為自己學(xué)習(xí)能力“好”或“較好”。針對課程教學(xué)質(zhì)量評價，93.88%的學(xué)生認(rèn)為老師知識講授情況“很好”或“好”，92.24%的學(xué)生認(rèn)可課程組老師采用的教學(xué)手段，95.63%的學(xué)生認(rèn)為自己能理解老師所講內(nèi)容，學(xué)習(xí)有所收獲。從教師對教學(xué)質(zhì)量評價的結(jié)果看，教師對教學(xué)過程和教學(xué)總體質(zhì)量感到滿意，但部分教師提出教學(xué)地點(diǎn)與臨床工作地點(diǎn)相距較遠(yuǎn)，增加了授課的時間成本且不利于與學(xué)生面對面溝通交流?？傊?，《臨床基本技能》課程教學(xué)改革得到了大部分學(xué)生和教師的認(rèn)可。

表3 《臨床基本技能》學(xué)生平時成績

3.2 考試結(jié)果分析 《臨床基本技能》課程成績由平時成績和期末筆試成績兩部分構(gòu)成（均為百分制，各占總成績的50%），從表3和圖1可見學(xué)生的學(xué)習(xí)效果：成績總體分布合理，學(xué)生能夠基本掌握教學(xué)大綱要求，對于病史采集、癥狀和體征、體格檢查、基本技能操作能較好地掌握。從老師的試卷分析評語看有三方面不足：（1）對于部分疾病的發(fā)病機(jī)制，并發(fā)癥、鑒別診斷及輔助檢查有待進(jìn)一步掌握；（2）部分病例理論與實(shí)際的聯(lián)系有所欠缺；（3）臨床思維能力有待進(jìn)一步提高。

圖1 《臨床基本技能》學(xué)生期末筆試成績分布圖（百分制）

4 總結(jié)和探討

4.1 特色與創(chuàng)新點(diǎn) 經(jīng)過1年的實(shí)踐和探索，《臨床基本技能》課程教學(xué)改革取得了較好的教學(xué)效果。本研究認(rèn)為《臨床基本技能》課程對定向醫(yī)學(xué)生臨床基本技能培養(yǎng)至關(guān)重要，該課程對激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)主動性，提高臨床操作技能水平、自學(xué)能力、團(tuán)隊(duì)合作精神和醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)具有重要意義，有利于實(shí)現(xiàn)基層“卓越”全科醫(yī)生人才培養(yǎng)目標(biāo)［12］。該課程的教學(xué)改革具有鮮明的特色和創(chuàng)新點(diǎn)：（1）臨床技能模擬訓(xùn)練是醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的必然，該課程強(qiáng)化運(yùn)用國家級臨床技能實(shí)驗(yàn)教學(xué)中心這一“醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)”平臺和網(wǎng)絡(luò)輔助教學(xué)平臺，充分發(fā)揮優(yōu)質(zhì)教學(xué)資源的使用效益。（2）優(yōu)化構(gòu)建課程內(nèi)容新體系，強(qiáng)化定向醫(yī)學(xué)生臨床基本技能“三基”訓(xùn)練的完整性和系統(tǒng)性，促進(jìn)醫(yī)學(xué)生多接觸臨床。（3）根據(jù)不同的課程內(nèi)容，分別運(yùn)用SP、CBL、教學(xué)視頻、角色扮演、網(wǎng)絡(luò)輔助教學(xué)等多種教學(xué)方法和手段，激發(fā)學(xué)生的專業(yè)思維和學(xué)習(xí)積極性，增強(qiáng)教學(xué)效果。（4）探索構(gòu)建課程形成性評價與終結(jié)性評價相結(jié)合的全程性、多元化學(xué)業(yè)成績評估模型，強(qiáng)化培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)能力［13］。（5）課內(nèi)教學(xué)與課外社會實(shí)踐的有機(jī)結(jié)合并相互促進(jìn)，延展了教學(xué)的時間和空間。

4.2 問題與建議 在《臨床基本技能》課程的教學(xué)改革實(shí)踐中，還存在以下問題有待進(jìn)一步探索：（1）學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性、主動性和學(xué)習(xí)能力有待加強(qiáng)，要讓學(xué)生充分了解該課程的重要性，加強(qiáng)學(xué)習(xí)過程的考核與反饋，變被動為主動，積極尋求高效學(xué)習(xí)方法，提升學(xué)習(xí)能力。（2）任課教師同時承擔(dān)醫(yī)院繁重的臨床工作和該課程教學(xué)工作，難免出現(xiàn)顧此失彼的現(xiàn)象，需找到一個平衡點(diǎn)，達(dá)到最佳工作狀態(tài)。（3）由學(xué)生扮演的SP 隊(duì)伍具有流動性大和數(shù)量少的特點(diǎn)，應(yīng)向社會招募SP，培養(yǎng)一批穩(wěn)定性強(qiáng)、數(shù)量充足的SP 隊(duì)伍用于技能教學(xué)。（4）雖然采用了多種教學(xué)方法和多元化的考核手段，但在課程的網(wǎng)絡(luò)輔助教學(xué)、形成性評價和臨床基本技能的OSCE 考試等方面，有待進(jìn)一步深化、改進(jìn)和完善。

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