銀川市社區(qū)家庭訪視護理現(xiàn)狀的質性研究＊

馬楠楠，劉國蓮，馮 雪

（寧夏醫(yī)科大學護理學院 750004）

隨著經(jīng)濟發(fā)展、人口老齡化、疾病譜改變及醫(yī)療費用上漲等諸多因素的影響，社會對初級衛(wèi)生保健需求遠遠大于供給，社區(qū)護理也必然成為21世紀護理事業(yè)發(fā)展的重心［1］。家庭訪視是社區(qū)護理的基本服務形式之一，社區(qū)護理人員通過家庭訪視，完成對社區(qū)健康人群及居家患者的預防保健、健康促進、護理照顧和康復護理等工作［2］。我國不同地區(qū)家庭訪視的發(fā)展并不平衡，西北地區(qū)發(fā)展相對緩慢［3］。本研究旨在了解銀川市社區(qū)家庭訪視護理服務現(xiàn)狀，分析目前存在的問題并提出建議，為促進家庭訪視的進一步發(fā)展提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究采用目的抽樣方法，于2014年6～8月選擇銀川市4個社區(qū)衛(wèi)生服務站的10名醫(yī)護人員，其中社區(qū)護士8名，社區(qū)醫(yī)生2名作為研究對象。納入標準：（1）有5年及以上的社區(qū)工作經(jīng)驗；（2）對社區(qū)家庭訪視有較全面的認識和理解；（3）愿意參與本研究。研究樣本量以資料信息達到飽和，不再有新信息出現(xiàn)為原則。4個社區(qū)衛(wèi)生服務站的一般情況見表1，10名受訪社區(qū)醫(yī)護人員的基本資料見表2。

表1 社區(qū)衛(wèi)生服務站基本情況

表2 10名受訪社區(qū)醫(yī)護人員基本資料

1.2 資料收集方法 以質性研究中的現(xiàn)象學研究方法為指導，采用面對面半結構、個體深入訪談的形式，最大程度收集相關資料。根據(jù)研究目的，查閱相關文獻后制定訪談提綱，并對3名社區(qū)醫(yī)護人員進行預訪談，以調(diào)整和完善提綱結構。經(jīng)調(diào)整后，訪談提綱的內(nèi)容為：（1）目前，社區(qū)家庭訪視護理工作內(nèi)容主要包括哪些？（2）目前，社區(qū)家庭訪視具體開展情況如何（如人員配置、具體服務項目及內(nèi)容、覆蓋人群、具體流程、開展次數(shù)、檔案管理情況等）？（3）目前，社區(qū)家庭訪視護理工作在開展過程中存在什么困難？如何解決？（4）如果要進一步發(fā)展、改進社區(qū)家庭訪視護理工作，應該采取哪些措施？有哪些建議？

訪談人員由3名在讀碩士研究生組成，按照訪談提綱收集資料。訪談本著自愿、保密和方便的原則，在雙方交談方便，不受干擾的自然環(huán)境下進行。訪談前與訪談對象詳細說明研究目的、意義、承諾對所有個人資料保密，為保證訪談資料的完整性和準確性，說明現(xiàn)場錄音的必要性，征得其同意后進行訪談，每位訪談20～30min。

1.3 資料分析 首先反復聽取錄音，閱讀記錄，將錄音資料在錄音后24h內(nèi)整理成文本，對訪談資料的分析遵循Claizzi七步分析法［4］，具體分析步驟為：（1）仔細閱讀所有訪談資料；（2）對有重要意義的陳述資料進行分析；（3）對反復出現(xiàn)的觀點進行編碼；（4）將編碼后的觀點匯集；（5）用文字進行詳細、無遺漏的描述；（6）辨別資料中出現(xiàn)的相似觀點；（7）返回受訪者進行資料的解釋、核對與求證。

2 結 果

2.1 家庭訪視護理服務開展現(xiàn)狀

2.1.1 家庭訪視的對象和內(nèi)容 受訪者A：“家庭訪視服務對象包括孕產(chǎn)婦、新生兒、慢性病患者、高危人群、殘疾人、重癥精神疾病患者、臨終患者等。”受訪者H：“銀川市開展最成熟的是產(chǎn)后訪視，針對慢性病、行動不便等患者開展家庭訪視的社區(qū)較少。”受訪者對產(chǎn)后訪視最為了解，10位受訪者均表述“產(chǎn)后家庭訪視的內(nèi)容包括產(chǎn)婦和新生兒兩部分，產(chǎn)婦方面包括測量生命體征、觀察惡露和傷口情況、乳房護理和母乳喂養(yǎng)等的健康指導；新生兒方面包括測量生命體征、身長、體質量、皮下脂肪、觀察有無黃疸、臍部感染、紅臀等情況?！笔茉L者J：“慢性病患者家庭訪視主要為其提供用藥、運動、飲食、營養(yǎng)等健康指導；殘疾人家庭訪視主要為其提供康復指導；精神疾病患者的家庭訪視主要為其提供用藥及藥物不良反應觀察和預防指導；結核患者的家庭訪視，主要針對活動期的結核病患者，為其提供抗結核治療，以及家庭有效隔離的指導?！蔽覈彝ピL視護理服務內(nèi)容要求雖然廣泛，但提供的具體服務較單一。受訪者H：“家庭訪視時，做得最多的就是健康評估并給予健康指導，有創(chuàng)或存在危險性的許多項目并未開展，如家庭輸液是家庭訪視基礎護理服務項目之一，但靜脈輸液本身存在危險性，而醫(yī)療風險的分擔問題并未得到解決，加之時間及人力因素的限制，導致家庭輸液的擱置。”

2.1.2 健康檔案管理 建立健康檔案是開展家庭訪視的基礎，但社區(qū)家庭訪視對象健康檔案的管理仍然存在不足。受訪者D：“普通居民健康檔案包括紙質和電子版兩種，內(nèi)容包括個人基本信息和健康體檢兩方面，家庭訪視對象的檔案由訪視人員專門管理。”受訪者F：“家庭訪視對象的檔案要有隨訪服務記錄表，不同的服務人群有相應的隨訪服務記錄表，如產(chǎn)婦服務登記表、兒童保健手冊、殘疾人及精神疾病患者隨訪服務記錄表等。”受訪者C：“衛(wèi)生局統(tǒng)一要求健康檔案以家庭為單位進行管理，每個建檔家庭都要簽訂家庭責任醫(yī)生服務協(xié)議書。”受訪者E：“健康檔案的管理不夠系統(tǒng)，存在重檔和漏檔等問題，而且檔案的利用度不夠”。受訪者I：“居民健康檔案網(wǎng)絡管理平臺有待進一步升級，使居民有渠道查看或反饋與自己健康問題相關的信息。”

2.1.3 家庭訪視人員配置 社區(qū)衛(wèi)生服務人力資源配置的公平性是實現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健的關鍵［5］。本研究的受訪者所在的4個社區(qū)衛(wèi)生服務站均存在人員配置不足的現(xiàn)象。受訪者A：“本社區(qū)有7個工作人員，每個人要承擔多項工作?！笔茉L者B：“本社區(qū)的家庭訪視工作由本人一人承擔，同時還要幫助完成計劃免疫、檔案錄入等工作?！笔茉L者J：“社區(qū)中的每項工作都要有人承擔，如果1個人只負責家庭訪視，一定會把工作做得很好，但事實上是每個人都身兼數(shù)職?！?/p>

2.1.4 “健康小屋”在家庭訪視中的應用 目前，銀川市共建立了20所“健康小屋”，包括身高、體質量、血壓、血糖、骨密度、心肺功能、中醫(yī)體質等16個項目的免費體檢。受訪者所在的4個社區(qū)衛(wèi)生服務站中有2個建立了“健康小屋”。受訪者F：“社區(qū)居民都很喜歡健康小屋，來進行體檢的居民也越來越多，無形中增強了居民對社區(qū)衛(wèi)生服務的認識，對家庭訪視起到一定的促進及宣傳作用?！笔茉L者B：“每次訪視時，都會告訴訪視對象和家屬，有時間就帶上身份證來做個體檢，通過體檢可以完善健康檔案的相關項目，如果檢查結果有異常，可以及時給出合理的指導或建議。”

2.2 家庭訪視護理服務存在的困難

2.2.1 聯(lián)系和入戶困難 家庭訪視面臨的最大難題是聯(lián)系和入戶困難。受訪者C：“很多居民不了解、不愿意接受家庭訪視，防范意識很強?！笔茉L者E：“當告訴居民會有醫(yī)護人員去進行家庭訪視，要求其留下基本信息時，有些居民會留下錯誤的聯(lián)系方式或家庭住址?！笔茉L者J：“訪視人員的工作時間與上班族及學生等的時間沖突，經(jīng)常聯(lián)系不上他們或聯(lián)系上卻不在家，導致入戶困難；離退休人員相對有這方面的需求，更容易聯(lián)系?！笔茉L者B：“有些外來居民因風俗習慣，不允許醫(yī)護人員進入家中進行訪視?！笔茉L者H：“現(xiàn)在醫(yī)護關系矛盾突出，居民對社區(qū)工作人員信任度不夠，而且隨著社區(qū)居民的收入水平不斷升高，他們希望在高水平的大醫(yī)院接受治療，認為家庭訪視不能達到治療效果。”

2.2.2 社區(qū)軟硬環(huán)境不能滿足家庭訪視護理服務需求 社區(qū)硬件環(huán)境包括醫(yī)療設備、建筑設施、環(huán)境布局等。受訪者J：“經(jīng)常有居民問社區(qū)可不可以測血脂，能不能做B 超，而社區(qū)沒有相應的設備。”受訪者B：“部分訪視對象，如殘疾或重癥精神疾病患者及其家屬等認為，社區(qū)硬件設施配備及醫(yī)護人員的服務水平不能滿足他們的需求，轉而求助其他醫(yī)療機構?！鄙鐓^(qū)軟環(huán)境，如社區(qū)工作人員的素質、責任心及對自身工作重要性的認識會直接影響社區(qū)衛(wèi)生服務工作在居民心目中的印象。受訪者I：“社區(qū)中的部分人員沒有認識到自己工作的重要性，有些居民認為社區(qū)工作人員服務態(tài)度不好，家庭訪視服務效果也不會好。”受訪者C：“社區(qū)訪視人員應該具有敬業(yè)精神和責任心?！?/p>

2.3 發(fā)展和改進家庭訪視護理服務的建議

2.3.1 加大宣傳力度 社區(qū)居民認識不足是阻礙家庭訪視進一步發(fā)展的重要原因之一。受訪者A：“國家及上級部門應重視，通過新聞媒體大力宣傳，讓老百姓了解社區(qū)，了解家庭訪視?！笔茉L者B：“國家要加大宣傳力度，同時社區(qū)本身也要利用一切資源和方法宣傳家庭訪視的優(yōu)越性，比如主動與上級醫(yī)院聯(lián)系、與患者家屬聯(lián)系、向社區(qū)居民了解等?！笔茉L者H：“家庭訪視的宣傳不僅要依靠社區(qū)自體，還應該與其他部門聯(lián)動，比如政府、衛(wèi)生行政部門等。政府可以利用媒體等渠道，大力宣傳社區(qū)家庭訪視相關知識和信息。衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療衛(wèi)生機構可以鼓勵有需求的患者到相應的社區(qū)衛(wèi)生服務機構尋求家庭訪視護理服務幫助?！?/p>

2.3.2 加強家庭訪視護理服務管理，完善雙向轉診制度 受訪者A：“銀川市應該先建立社區(qū)衛(wèi)生服務中心，再逐步建立社區(qū)衛(wèi)生服務站，由前者指導后者，并逐步明確各服務中心（站）的管轄范圍?！笔茉L者I：“建議衛(wèi)生局為家庭訪視人員配備統(tǒng)一服飾和胸牌，聯(lián)合居委會做好宣傳工作，提高在居民中的信任度。”衛(wèi)生部門應逐步完善雙向轉診標準和規(guī)范，制定雙向轉診流程，引導和組織社區(qū)衛(wèi)生服務機構與二、三級綜合性醫(yī)療衛(wèi)生機構建立穩(wěn)定的業(yè)務合作關系［6］。受訪者J：“社區(qū)向上級醫(yī)院轉診的工作做得較好，但上級醫(yī)院向社區(qū)的轉診存在一定困難，上級醫(yī)院要重視家庭訪視的銜接工作。”受訪者B：“工作中發(fā)現(xiàn)上級醫(yī)院提供的聯(lián)系方式或地址信息錯誤，希望上級醫(yī)院能夠做好信息的采集及錄入工作，并做好前期宣傳，這樣更利于向社區(qū)轉診后工作的開展?！?/p>

3 討 論

3.1 完善家庭訪視護理服務管理體系 相關部門應逐步建立家庭訪視護理服務監(jiān)督和評價體系。首先，國家及相關部門應制定家庭訪視護理工作的行業(yè)標準，推行職業(yè)認證制度，做到持證上崗，嚴格考核，定期評估；其次，以法規(guī)的形式確認家庭訪視過程中各方的責任、權利和義務，規(guī)范行業(yè)行為，使社區(qū)居民體會到家庭訪視護理服務“便利和經(jīng)濟”的優(yōu)勢［7］；最后，多進行交流與學習，我國各地區(qū)家庭訪視發(fā)展并不平衡，銀川市發(fā)展相對落后，可以到發(fā)展較快的城市學習借鑒好的管理體系或方法。

3.2 加強家庭訪視服務團隊建設 社區(qū)衛(wèi)生服務團隊是實施和執(zhí)行社區(qū)衛(wèi)生服務的最基層機構，是影響服務數(shù)量、質量和效果的核心要素［8-9］。社區(qū)所屬醫(yī)院可通過增加工資待遇或福利等方法吸引求職人員，同時減少在職人員的流失，逐步建立專業(yè)的家庭訪視服務團隊，為家庭訪視服務對象提供更專業(yè)、更全面的醫(yī)療衛(wèi)生服務［10］。首先，應重視全科醫(yī)生的轉型問題，加強現(xiàn)有社區(qū)醫(yī)療人員的學歷培養(yǎng)、崗位培訓和繼續(xù)教育；其次，要加快社區(qū)家庭訪視護士培養(yǎng)的步伐，提高社區(qū)家庭訪視護士專業(yè)素質和護理技能水平；最后，還應該配備相應的康復醫(yī)生及公共營養(yǎng)師等。

近年來，銀川市社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）逐步建立，家庭訪視護理服務也有了一定程度發(fā)展，但在具體實施過程中還存在許多困難，需要各政府部門協(xié)調(diào)解決。隨著社會的發(fā)展及醫(yī)療衛(wèi)生改革的深入，社區(qū)家庭訪視護理服務也應緊跟社會經(jīng)濟發(fā)展和老齡化進程加快的步伐進行科學調(diào)整，使其在整體服務水平及管理上體現(xiàn)科學化、系統(tǒng)化、制度化、規(guī)范化，訪視模式體現(xiàn)多樣化，訪視內(nèi)容體現(xiàn)個性化，使家庭訪視這項工作更容易被人們接受，實現(xiàn)更大的社會價值。

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