經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)在困難氣道插管失敗中的應(yīng)用＊

諶宏軍，劉麗麗，張 偉，陳 濤△

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院：1.重癥醫(yī)學(xué)科；2.腦血管外科，貴州遵義563003）

美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)在1993年制訂的困難插管的定義是：使用喉鏡插管操作4次以上或需10 min以上者，為困難插管。氣管插管困難、處理不當(dāng)是重癥患者死亡的重要原因之一。在麻醉事故死亡病例中，30%是困難氣道處理失敗所致，尤其是肥胖、頸部畸形、僵硬、喉頭水腫、聲門(mén)狹窄及張口困難等。因此，緊急行經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)（percutaneous dilational tracheostomy，PDT）是彌補(bǔ)困難插管失敗時(shí)搶救患者生命的緊急醫(yī)療救助措施［1］。盡管重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師已經(jīng)掌握擇期PDT，但在困難氣道插管失敗，緊急條件下行PDT 仍是一項(xiàng)要求極高，風(fēng)險(xiǎn)極大的術(shù)式［2］。

遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2012年10月至2014年12月在困難氣道插管失敗后緊急行PDT 病例8 例，全部成功，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年10月至2014年12月在困難氣道插管失敗后行PDT 的病例共8 例。其中男6 例，女2 例，年齡27～75歲，平均（44.71±10.08）歲。典型病例是鼻咽癌術(shù)后放療致頸部僵硬伴局部及顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，在處理顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)前行全身麻醉后插管失敗，緊急行PDT；顱內(nèi)出血病例，患者昏迷，自主呼吸微弱，需呼吸支持時(shí)行氣管插管發(fā)現(xiàn)患者肥胖，頸短、粗伴喉頭水腫，多次插管失敗遂緊急行PDT；濕疹病例在使用藥物后出現(xiàn)喉頭水腫，呼吸困難，急轉(zhuǎn)ICU 行氣管插管時(shí)發(fā)現(xiàn)喉頭嚴(yán)重水腫，插管失敗，轉(zhuǎn)而行PDT；晚期妊娠病例，因小時(shí)候燒傷致頸部發(fā)育畸形伴下頜至胸部距離僅二橫指，插管失敗，緊急行PDT；余病例為張口困難或受損，插管時(shí)氣道顯露不清，轉(zhuǎn)而行PDT。具體患者資料見(jiàn)表1。同時(shí)同期納入218例非氣管插管失敗病例擇期行PDT 作為對(duì)照，其中男149例，女69例，年齡21～89歲，平均（50.98±15.55）歲，上述病例均未中轉(zhuǎn)外科開(kāi)放術(shù)式。

表1 患者一般資料（±s）

表1 患者一般資料（±s）

序號(hào) 性別年齡 診斷 時(shí)間（min）出血量（mL）并發(fā)癥1 男 46 下頜骨骨折并頸脊髓損傷 5 2無(wú)2 男46 腦出血 7 3 無(wú)3 男 75 鼻咽癌并顱內(nèi)轉(zhuǎn)移 5 4 無(wú)4 女 27 晚期妊娠 9 6 無(wú)5 男 42 阻塞性睡眠性呼吸暫停綜合癥 8 5 無(wú)6 男67 淋巴瘤 7 4 無(wú)7 女44 濕疹 6 2 無(wú)8 男 55 多發(fā)傷 6 2無(wú)

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 給予丙泊酚、芬太尼和咪達(dá)唑侖靜脈注射后維持在淺麻醉水平，保持微弱自主呼吸。助手給予呼吸囊持續(xù)加壓給氧，盡可能維持血氧飽和度達(dá)到90%以上。準(zhǔn)備好Portex經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開(kāi)包，擴(kuò)張鉗，搶救藥品，除顫儀等。

1.3 手術(shù)方法 仰臥位，肩下墊薄枕，頸部過(guò)伸并保持中立，充分顯露頸部。常規(guī)消毒，鋪大單，取第1～2或第2～3氣管軟骨環(huán)間隙處或胸骨上窩兩橫指處為手術(shù)入路。術(shù)者站在患者右側(cè)，左手拇指和中指右、左側(cè)固定氣管，沿皮紋方向橫向切開(kāi)皮膚和皮下組織約1.5cm，食指可試探氣管位置，同時(shí)壓迫切口減少滲血，待位置準(zhǔn)確無(wú)誤后持連接專(zhuān)用穿刺針的注射器順食指方向針尖偏向胸骨正中負(fù)壓進(jìn)針，深度約1～2cm，待有氣體抽出，保持外套管位置，緩慢退針；將導(dǎo)絲經(jīng)外套管送入氣管和段支氣管，保持導(dǎo)絲位置，退出外套管；用小號(hào)擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲擴(kuò)開(kāi)穿刺點(diǎn)，再用大號(hào)擴(kuò)張器同法擴(kuò)張一次；擴(kuò)張鉗分層擴(kuò)張頸部肌肉和氣管前壁；沿導(dǎo)絲置入不同型號(hào)的氣切套管，拔出導(dǎo)絲，吸凈氣切套管內(nèi)痰液和血液，球囊內(nèi)充氣并妥善固定，切口處填氣切紗布，外接呼吸機(jī)或麻醉呼吸機(jī)進(jìn)行余后處理。對(duì)照組切皮后，助手緩慢向外退出氣管插管，約距門(mén)齒16～18cm，有利于增加術(shù)者穿刺成功率，同時(shí)避免患者缺氧。余處理相同。

2 結(jié) 果

8例困難氣管插管病例緊急行PDT 手術(shù)均順利完成，成功率100%，從插管失敗，決定行PDT 時(shí)間約15 min，手術(shù)時(shí)間5～10 min，平均（6.63±1.41）min，平均出血量（3.50±1.51）mL。無(wú)1 例大出血、氣切套管進(jìn)入假道、氣胸、皮下氣腫、縱膈氣腫和氣管食管瘺的發(fā)生。對(duì)照組手術(shù)時(shí)間5～15 min，平均（4.56±2.01）min，出血量3～30 mL，平均（3.99±1.37）mL，行PDT 病例成功215 例，成功率98.62%。2 例因出血量偏多，1例因氣切套管進(jìn)入假道而中轉(zhuǎn)外科開(kāi)放術(shù)式。

3 討 論

PDT 在1985年由Gialia等［3］描述，并在臨床得到廣泛應(yīng)用［4］。PDT 作為一種新型的氣管切開(kāi)技術(shù)，操作時(shí)不需要較大切口，也不需要廣泛顯露，創(chuàng)傷和并發(fā)癥發(fā)生率均較外科開(kāi)放術(shù)式低。手術(shù)操作簡(jiǎn)便、快捷，在重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到廣泛的應(yīng)用［5］。優(yōu)勢(shì)是操作簡(jiǎn)單、迅速，成功率高；創(chuàng)傷??；出血量少；手術(shù)時(shí)間短；切口愈合后疤痕?。淮才约纯蛇M(jìn)行；并發(fā)癥少；血小板低下不伴出血傾向的患者及循環(huán)不穩(wěn)定和不宜搬動(dòng)的患者亦可實(shí)施。

氣管插管盡管是危重病重癥醫(yī)師必須掌握的最基本的技術(shù)之一，但是，在臨床上，會(huì)偶爾碰上困難氣管插管的病例。困難氣道插管失敗后，尤其是伴有肥胖、頸部發(fā)育畸形、僵硬、張口困難及喉頭水腫等病例，顯著增加危重病患者的病死率［6］，此時(shí)除環(huán)甲膜穿刺外，需緊急行PDT。本研究即有1 例鼻咽癌患者在行PDT 時(shí)麻醉人員已行環(huán)甲膜穿刺，為緊急行PDT提供了時(shí)間。由于傳統(tǒng)開(kāi)放氣管切開(kāi)術(shù)（open tracheotomy，OT）并發(fā)癥發(fā)生率可高達(dá)49.3%［7］，在ICU 已較少使用。有研究說(shuō)明，PDT 較OT 更有利于困難氣道插管失敗后的緊急搶救治療措施［8］。事實(shí)上，PDT 是ICU 患者需要延長(zhǎng)機(jī)械通氣被廣泛接受的1種氣管切開(kāi)方式［9］，已經(jīng)取代傳統(tǒng)的外科開(kāi)放式手術(shù)方式成為氣管切開(kāi)的首要選擇［10］，此次的非氣管插管失敗擇期行PDT 的病例也說(shuō)明這一點(diǎn)。但也有例外，如法國(guó)是極少數(shù)使用OT 作為手術(shù)的國(guó)家［11］。

現(xiàn)已有大量的文獻(xiàn)報(bào)道PDT 在緊急條件下使用的成功病例［12］。本研究亦發(fā)現(xiàn)PDT 已經(jīng)成為困難氣道插管失敗后行氣管切開(kāi)的絕對(duì)適應(yīng)證。所有病例均一次性成功，無(wú)任何短期并發(fā)癥。但由于重癥患者好轉(zhuǎn)拔除氣切套管后轉(zhuǎn)入普通病房或回到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療，因此沒(méi)有長(zhǎng)期并發(fā)癥如氣道狹窄、氣道軟化等資料，可實(shí)施PDT 并不等于這些并發(fā)癥一定不會(huì)發(fā)生［13］。有報(bào)道9例患者緊急實(shí)施PDT成功［14］，該文中，所有病例均在氣管插管條件下實(shí)施，有在急診室也在ICU。因此，他們推論，在特殊情況下，需實(shí)施緊急氣道處理時(shí)，PDT 是重要方法之一。但是，該研究采用的是錐形器擴(kuò)張法而不是本研究所采用的擴(kuò)張鉗擴(kuò)張法。此外，由于PDT 的緊急性，本研究術(shù)中、術(shù)后并沒(méi)有使用支氣管鏡，只有鼻咽癌病例使用Pet-CO2監(jiān)測(cè)確認(rèn)。當(dāng)然使用支氣管鏡去證實(shí)是很好的。但在緊急條件下，既沒(méi)有時(shí)間也沒(méi)有內(nèi)鏡導(dǎo)管通路去使用［4］。2011年Ault等［15］報(bào)道，是否采用纖支鏡兩組在并發(fā)癥發(fā)生率之間差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，更沒(méi)有時(shí)間使用床邊B 超去探查手術(shù)區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)［16］。

因此，本研究的經(jīng)驗(yàn)是，在困難氣道處理上，PDT 是1 項(xiàng)安全有效的技術(shù)。觀察的8例患者中，均成功實(shí)施PDT 而沒(méi)有中轉(zhuǎn)外科術(shù)式。但盡管此種病例臨床相對(duì)少，仍需要大樣本，多中心、回顧性研究來(lái)證實(shí)。

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