針刺配合作業(yè)療法治療腦卒中后上肢功能障礙的效果

石素寧，于洪宇，叢壯，孫翠翠，遲欣欣

腦卒中后患者易出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能障礙，特別是上肢功能恢復(fù)較慢。靳三針療法是在傳統(tǒng)針灸的基礎(chǔ)上歸納總結(jié)的一套針灸治療方法，廣泛應(yīng)用于腦卒中后治療；作業(yè)療法有針對(duì)性地制定與日常生活活動(dòng)(activities of daily living,ADL)相關(guān)的康復(fù)作業(yè)，通過促使患者反復(fù)練習(xí)，緩解癥狀和改善功能[1]。靳三針療法屬于被動(dòng)康復(fù)，作業(yè)療法屬于主動(dòng)康復(fù)，兩種康復(fù)模式單獨(dú)使用雖有一定療效，但均存在自身的不足[2]。本研究將兩種療法相結(jié)合，探討其對(duì)上肢功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年10月～2013年12月本院住院治療的腦卒中后上肢功能障礙的患者90例，采用隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組(n=30)、觀察組(n=30)和試驗(yàn)組(n=30)。3組患者的年齡、性別、病程、病變性質(zhì)、偏癱側(cè)等均無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)臨床、頭顱CT和MRI確診，均為首發(fā)病例，且為一側(cè)偏癱；③患側(cè)手腕主動(dòng)背伸>10°，除拇指外，至少有其他兩指能背伸>10°；④聽覺、理解能力基本正常，可以配合相關(guān)檢查與治療；⑤功能獨(dú)立性評(píng)定(functional independence measure,FIM)中的認(rèn)知功能評(píng)分≥15分；⑥本人或家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重高血壓或其他嚴(yán)重全身性疾病；②多發(fā)、再發(fā)或大面積腦梗死；③嚴(yán)重肩關(guān)節(jié)疼痛或明顯的肩關(guān)節(jié)半脫位；④患側(cè)上肢肌肉Ash- worth肌張力分級(jí)>Ⅱ級(jí)。

表1 各組患者一般資料比較(n)

1.2 治療方法

3組均接受常規(guī)的治療與護(hù)理。包括常規(guī)藥物治療，針對(duì)患者癥狀控制血糖、調(diào)節(jié)血脂、抗血小板聚集、給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物；根據(jù)患者情況進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，并根據(jù)神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護(hù)理法進(jìn)行護(hù)理。

觀察組在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上給予作業(yè)治療。①被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)：每次活動(dòng)各關(guān)節(jié)5～10遍，每天2次。②臥位翻身、坐起訓(xùn)練：包括向健側(cè)翻身、向患側(cè)翻身、健側(cè)起坐、患側(cè)起坐，每次15～30 min，每天3次。③上肢精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練：肩外展內(nèi)收，如拉琴、書法；前臂旋前旋后，如擰螺絲；肩肘伸屈，如推滾筒；手指關(guān)節(jié)，如插木釘、跳棋。每次15～30 min，每天2次。④ADL訓(xùn)練：可以在訓(xùn)練中穿插進(jìn)行，包括穿衣服、進(jìn)食、如廁、刷牙、梳洗等。每次15～30 min，每天1～2次。

試驗(yàn)組在常規(guī)康復(fù)治療、作業(yè)治療同時(shí)給予靳三針治療。取穴：患側(cè)顳三針(耳尖直上發(fā)際2寸處為第1針，第1針同水平處向前1寸為第2針，向后1寸為第3針)；遲緩癱取手三針(曲池、外關(guān)、合谷)；痙攣癱取上肢攣三針(極泉、尺澤、內(nèi)關(guān))。顳三針先垂直刺入皮下，達(dá)帽狀腱膜下后，以15°角沿皮輕微、快速、不捻轉(zhuǎn)刺入30 mm，得氣后以180～200 r/min捻轉(zhuǎn)2 min。曲池向少海方向刺入25～35 mm；外關(guān)向內(nèi)關(guān)方向刺入20～30 mm；合谷向后溪方向刺入30～40 mm；極泉進(jìn)針時(shí)避開動(dòng)脈，直刺30～35 mm，以上肢抽動(dòng)為度；尺澤、內(nèi)關(guān)直刺15～20 mm，以手指末端抽動(dòng)或麻木感為度。針刺后留針30 min，每天1次。

1.3 評(píng)定方法

所有患者在治療前、治療4周后分別采用上肢簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定(Fugl-Meyer Assessment,FMA)[3]、Barthel指數(shù)(Barthel Index,BI)進(jìn)行上肢運(yùn)動(dòng)功能、ADL評(píng)定。兩次評(píng)定由同一醫(yī)師完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 FMA

治療前3組患側(cè)上肢FMA評(píng)分無顯著性差異(P>0.05)；治療后患者FMA評(píng)分均顯著高于治療前(P<0.001)，且各組間有非常高度顯著性差異(P<0.001)。見表2。

2.2 BI

治療前3組BI評(píng)分無顯著性差異(P>0.05)；治療后患者BI評(píng)分均顯著高于治療前(P<0.001)，且各組間有非常高度顯著性差異(P<0.001)。見表3。

2.3 差值比較

治療后，3組間FMA、BI評(píng)分增加量有非常高度顯著性差異(P<0.001)。兩兩比較，觀察組與對(duì)照組、試驗(yàn)組與對(duì)照組、試驗(yàn)組與觀察組之間均有非常高度顯著性差異(P<0.001)，試驗(yàn)組優(yōu)于觀察組，觀察組優(yōu)于對(duì)照組。見表4。

表2 各組治療前后上肢FMA評(píng)分比較

表3 各組治療前后BI評(píng)分比較

表4 各組治療前后FMA、BI評(píng)分差值比較

3 討論

目前全美國(guó)有20多個(gè)針灸醫(yī)療中心從事針灸治療和研究，研究項(xiàng)目有200多項(xiàng)，所治疾病數(shù)十種[4]。而隨著社會(huì)的進(jìn)步和醫(yī)療水平的提高，改善患者的生活質(zhì)量，幫助患者最大程度恢復(fù)社會(huì)功能已逐步引起醫(yī)務(wù)工作者的重視[5]。

靳三針療法是靳瑞教授在傳統(tǒng)針灸的基礎(chǔ)上創(chuàng)造的新針法。中醫(yī)認(rèn)為，腦卒中多與肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)有關(guān)；顳三針第1針通過率谷及角孫，前者為足太陽、少陽之會(huì)，后者為手足少陽之會(huì)；第2針通過手足少陽、足陽明之會(huì)的懸厘穴及足太陽少陽之會(huì)的曲鬢穴；第3針位于天沖穴附近，是足太陽、少陽的交會(huì)穴。顳三針位于感覺區(qū)和運(yùn)動(dòng)區(qū)在頭部投影區(qū)上，根據(jù)頭皮-皮層相應(yīng)理論，在該區(qū)針刺產(chǎn)生的生物電效應(yīng)能傳送到大腦皮層，能使大腦皮層功能區(qū)受損的神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)功能[6]。

手三針包括曲池、外關(guān)、合谷，其中合谷為陽明經(jīng)原穴，又是四總穴和四關(guān)穴之一，有醒腦開竅、通調(diào)氣血功效；配以本經(jīng)的曲池，手少陽經(jīng)的外關(guān)，可以瀉手陽經(jīng)之火。

上肢攣三針包括極泉、尺澤、內(nèi)關(guān)，其中內(nèi)關(guān)為手厥陰經(jīng)的絡(luò)穴，又為八脈交會(huì)穴，通陰維脈，具有安神開竅、疏通經(jīng)絡(luò)的功效；配以太陰經(jīng)的尺澤和少陰經(jīng)的極泉，能通調(diào)手三陰經(jīng)氣血，緩解痙攣。

靳三針療法通過三針處方，采用局部取穴，根據(jù)經(jīng)絡(luò)循行，將辨病、辨證與辨經(jīng)相結(jié)合[7]。針刺顳三針可提高腦卒中患者血清中超氧化物歧化酶含量，降低戊二醛含量，提高清除自由基，降低脂質(zhì)過氧化反應(yīng)能力，改善自由基代謝失衡狀態(tài)[8]；針刺手三針，可使激活腦部相關(guān)區(qū)域，促進(jìn)上肢功能恢復(fù)；針刺攣三針，不僅可以興奮臂叢神經(jīng)，促進(jìn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元修復(fù)，而且還可以刺激正中神經(jīng)，緩解上肢肌痙攣。

作業(yè)治療[9]優(yōu)勢(shì)在于，在原有的治療基礎(chǔ)上，提高了治療的強(qiáng)度和頻度，通過反復(fù)訓(xùn)練可以加速腦側(cè)枝循環(huán)的建立，促進(jìn)病灶周圍組織或健側(cè)腦細(xì)胞的重組和代償[10]。作業(yè)治療是全面影響腦卒中患者ADL、參與社會(huì)活動(dòng)能力、認(rèn)知能力和感知能力的綜合康復(fù)的良好干預(yù)[11-13]。

近年來，探討全方位、多角度綜合治療腦卒中偏癱患者的方法成為神經(jīng)康復(fù)領(lǐng)域的熱點(diǎn)問題[14]。研究表明，通過針刺可以疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整臟腑，起到整體與局部兼治的作用[15]。顳三針可以改善卒中后抑郁及焦慮情緒，提高患者的康復(fù)意識(shí)，積極主動(dòng)配合康復(fù)訓(xùn)練，從而使患者的康復(fù)訓(xùn)練效果更理想[16]。本研究將靳三針療法與作業(yè)治療相結(jié)合，結(jié)果提示，綜合療法更有利于改善患者上肢運(yùn)動(dòng)功能和ADL能力。

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