兒童中心游戲治療行為問題的個(gè)案研究*

福建幼兒師范高等?？茖W(xué)校 陳 瑩

南京師范大學(xué) 邱學(xué)青

受身心發(fā)展水平尤其是語言發(fā)展水平的制約，兒童很難將成長(zhǎng)過程中的負(fù)面體驗(yàn)完整地表達(dá)出來。當(dāng)積壓的負(fù)面情緒或負(fù)面經(jīng)歷超出兒童自身可控制的閾值范圍時(shí)，兒童就有可能出現(xiàn)某種程度的行為異?；蚴切睦碚系K，需要心理治療及時(shí)介入。兒童對(duì)傳統(tǒng)心理咨詢的依從性較低①，開展難度較大。作為兒童活動(dòng)的基本方式，游戲以其特有的自主自由屬性為兒童表達(dá)(表露)情緒困擾提供了天然機(jī)會(huì)，同時(shí)也讓兒童在游戲中用游戲的方式獲得心理補(bǔ)償，一定程度上削弱了現(xiàn)實(shí)生活對(duì)兒童造成的心理傷害。由此，游戲治療成為常見的兒童行為問題干預(yù)的主要方式。

兒童中心游戲治療，強(qiáng)調(diào)以兒童為本位，相信兒童有自我實(shí)現(xiàn)潛能與意愿，倡導(dǎo)游戲即治療過程，旨在通過接納兒童問題、辨識(shí)兒童行為、信任兒童能力、提供反饋支持等漸進(jìn)的過程實(shí)施治療。我們運(yùn)用兒童中心游戲治療方法對(duì)一名問題兒童進(jìn)行觀察診斷與反饋支持，積極引導(dǎo)該兒童通過游戲進(jìn)行自我指導(dǎo)與行為矯正，幫助家長(zhǎng)通過生活環(huán)境的重塑為該兒童提供充分的安全感。

一、來訪兒童的個(gè)案概況

(一)個(gè)案基本信息

A來訪時(shí)3歲8個(gè)月，剖腹產(chǎn)兒、早產(chǎn)兒，曾患急性AB溶血癥；出生18個(gè)月后在飲食、動(dòng)作及語言方面逐漸表現(xiàn)出與其他兒童的明顯差異，各方面發(fā)育落后，尤其是認(rèn)知、語言與社會(huì)交往。接受游戲治療前，A主要參與身體素質(zhì)與認(rèn)知活動(dòng)的訓(xùn)練。

(二)個(gè)案問題診斷

我們通過對(duì)家長(zhǎng)的深入訪談及對(duì)A的現(xiàn)場(chǎng)觀察了解到，A的行為問題主要集中在：第一，社會(huì)交往障礙，沒有同伴交往的意識(shí)與意愿，對(duì)同伴發(fā)出的信號(hào)沒有回應(yīng)；第二，言語障礙，語句表達(dá)不清晰、不完整，話語內(nèi)容缺乏邏輯性與一致性；第三，興趣狹隘，只對(duì)標(biāo)志物與數(shù)字感興趣，喜歡將事物與數(shù)字聯(lián)系起來，對(duì)其他事物漠不關(guān)心；第四，行為退縮，不敢大聲回答問題，說話小聲，較為謹(jǐn)慎。

A的行為障礙集中在社會(huì)交往互動(dòng)與口頭語言表達(dá)方面。家長(zhǎng)在前期主要關(guān)注A認(rèn)知方面的訓(xùn)練，這說明家長(zhǎng)非常重視A發(fā)展的結(jié)果，而忽視了治療干預(yù)過程帶給兒童自我覺察、自我實(shí)現(xiàn)、自我改變等主動(dòng)力的發(fā)展。這種主動(dòng)力的覺察與激發(fā)，絕不僅僅體現(xiàn)在兒童短期某項(xiàng)能力或指標(biāo)的提升，而是關(guān)照兒童一生發(fā)展的內(nèi)生性的持續(xù)動(dòng)力。鑒于A及其家庭的具體情況，在與家長(zhǎng)充分溝通的基礎(chǔ)上，我們主要采用兒童中心游戲治療進(jìn)行干預(yù)。

二、游戲治療的理念依據(jù)與總體方案

(一)游戲治療的理念依據(jù)

對(duì)A進(jìn)行的游戲治療，主要是依據(jù)心理學(xué)家羅杰斯的人本主義理論。人本主義理論強(qiáng)調(diào)個(gè)體內(nèi)部都有一股引領(lǐng)自我實(shí)現(xiàn)的強(qiáng)大力量，它會(huì)引領(lǐng)個(gè)體逐步走向獨(dú)立、成熟、理性。分析心理學(xué)也認(rèn)為人的心靈具有自我療愈和趨于整合的傾向。②阿克斯萊恩受羅杰斯理論及其成人患者中心方法的影響，創(chuàng)立了兒童中心游戲治療，并提出游戲治療的八個(gè)原則，強(qiáng)調(diào)“非指導(dǎo)性”。因此，對(duì)A實(shí)施游戲治療，主要依據(jù)阿克斯萊恩游戲治療的基本原則，重點(diǎn)是為兒童提供一個(gè)無條件接納、無條件包容的環(huán)境， 讓兒童發(fā)揮內(nèi)在的自主力量③；同時(shí)考慮到兒童不具備完全的自我發(fā)展能力，還需要成人的支持與引導(dǎo)④，對(duì)A實(shí)施游戲治療中還會(huì)從生活環(huán)境與父母指導(dǎo)等方面給予引導(dǎo)與支持。

(二)游戲治療的總體方案

兒童中心游戲治療有相對(duì)固定的程序，Baggerly J.將程序的實(shí)施原則描述為：(1)無條件地給予尊重、同情并真誠以待；(2)允許兒童主導(dǎo)游戲；(3)追蹤兒童的游戲行為；(4)反思游戲內(nèi)容和兒童的情感；(5)返還責(zé)任；(6)鼓勵(lì)并幫助兒童建立自尊；(7)促進(jìn)理解；(8)設(shè)置治療限制。⑤依據(jù)阿克斯萊恩游戲治療的八個(gè)原則以及Baggerly J.的治療程序，結(jié)合對(duì)A的初步診斷與分析，我們認(rèn)為對(duì)他進(jìn)行游戲治療的總目標(biāo)，一方面是支持他辨別自己的感受，改善、緩解他當(dāng)前存在的各方面行為障礙，幫助他更好地適應(yīng)環(huán)境；另一方面是指導(dǎo)家庭成員為A創(chuàng)設(shè)具有信賴感、主動(dòng)性、交往性的良好生活環(huán)境。

具體的游戲治療方案，主要圍繞以下方面展開：第一，觀察、了解A，為他創(chuàng)設(shè)寬松自由的環(huán)境；第二，開展游戲治療，鼓勵(lì)A(yù)在游戲中積極表達(dá)與表現(xiàn)；第三，辨識(shí)A的感受與行為，對(duì)A及其家庭成員做出反饋；第四，根據(jù)游戲治療進(jìn)展，調(diào)整游戲材料與環(huán)境。上述四個(gè)方面的內(nèi)容在具體游戲?qū)嵤┑倪^程中會(huì)交替進(jìn)行。游戲治療是一個(gè)動(dòng)態(tài)調(diào)整的過程，會(huì)根據(jù)A在游戲治療中不斷顯露出的表現(xiàn)與問題，及時(shí)調(diào)整、完善治療方案與進(jìn)程。

三、游戲治療的階段目標(biāo)與過程實(shí)施

游戲治療具體實(shí)施前，我們就所采用的游戲治療方法與家長(zhǎng)進(jìn)行溝通，并征詢家長(zhǎng)的意見與許可。整個(gè)游戲治療過程約3個(gè)月，分兩個(gè)階段，共計(jì)11次，每星期1次游戲治療，每次時(shí)間約為40分鐘到1小時(shí)。

(一)第一階段：觀察準(zhǔn)備期

本階段的目標(biāo)是觀察、了解A，與他建立信任感與接納關(guān)系，為后續(xù)游戲治療開展做準(zhǔn)備。

家長(zhǎng)深度訪談：游戲治療前與家長(zhǎng)進(jìn)行多次訪談，了解A的生活環(huán)境與家長(zhǎng)的養(yǎng)育情況，與家長(zhǎng)達(dá)成共識(shí)。我們通過訪談了解到，A所居住的小區(qū)同齡兒童少，缺乏公共游樂場(chǎng)所。A出生后主要由祖父母撫養(yǎng)，生活中包辦替代多，特別強(qiáng)調(diào)認(rèn)知發(fā)展，較少參加戶外活動(dòng)。

自然觀察：在正式開始游戲治療前，我們分別利用初次見面、戶外活動(dòng)與幼兒園活動(dòng)時(shí)間觀察A與周圍環(huán)境、與同伴的互動(dòng)情況，并嘗試通過他感興趣的標(biāo)志物和數(shù)字與他進(jìn)行互動(dòng)。

游戲治療室中的觀察：帶A進(jìn)入并熟悉游戲室。在游戲室中的觀察進(jìn)行了三次。第一次我們就與A約定規(guī)則，允許他自由探索環(huán)境，但不能做傷害自己和別人的事情。所選擇的游戲治療室大約25平方米，采光良好，室內(nèi)配備有水池、桌子、椅子、沙盤(高沙盤兩個(gè)、低沙盤一個(gè))、玩具(主要有動(dòng)物玩具、模型玩具、標(biāo)志牌、水果玩具、玩具交通工具、玩具房子、玩具士兵、玩具娃娃、廚房玩具、塑料花朵、塑料樹木等等，玩具按類別分別擺放在柜子上)。

通過上述三方面的準(zhǔn)備尤其是自然觀察與游戲治療室中的觀察，我們一方面與A建立了友善、融洽的關(guān)系，讓A明確這是一個(gè)完全被接納的環(huán)境；另一方面也進(jìn)一步明確了他的問題所在。

(二)第二階段：介入干預(yù)期

本階段的目標(biāo)是在一個(gè)完全被接納的環(huán)境中，不為A安排具體游戲內(nèi)容，只是借助玩具材料及同伴，鼓勵(lì)A(yù)自主游戲、自由表現(xiàn)，激發(fā)A對(duì)其他事物產(chǎn)生興趣，增強(qiáng)A對(duì)玩耍同伴的交往意識(shí)與意愿。

第一，增加多元材料，改變材料組合，建立其他材料與A感興趣事物之間的關(guān)聯(lián)。通過對(duì)前三次游戲治療室中A行為的分析，我們發(fā)現(xiàn)A在游戲治療室中呈現(xiàn)自由放松狀態(tài)，主要玩的還是他感興趣的標(biāo)志物及與數(shù)字有關(guān)的玩具。因此，在第四至第七次的游戲治療中，我們嘗試增加多元化的材料，改變材料組合及擺放位置，以此方式暗示其他玩具與標(biāo)志物、數(shù)字之間的關(guān)聯(lián)。

在第五次游戲中，A注意力變得廣泛，能夠注意到游戲治療室里各個(gè)區(qū)域的玩具，會(huì)自言自語，但說話內(nèi)容與所玩玩具沒有關(guān)聯(lián)。在第六次游戲中，A能與我們圍繞“沙盤上的數(shù)字”“手機(jī)響”進(jìn)行簡(jiǎn)短對(duì)話，并對(duì)我們的提問有反饋，有時(shí)能進(jìn)行有效對(duì)話；A的語言能與數(shù)字聯(lián)系，如“蝴蝶在4樓”“26號(hào)馬”。在第七次游戲中，在我們提醒下，A會(huì)主動(dòng)、禮貌地尋求幫助，會(huì)表達(dá)喜歡什么顏色。

在家庭方面，我們建議家庭成員接納孩子真實(shí)的一面，尊重孩子當(dāng)前的興趣，適當(dāng)增加A的室外活動(dòng)，鼓勵(lì)A(yù)多嘗試其他非認(rèn)知活動(dòng)。家庭成員反饋：A能與別人有短暫的眼神接觸，會(huì)主動(dòng)表達(dá)“爸爸在哪里”；慢慢地學(xué)會(huì)表達(dá)自己的感受?？梢钥闯?，A的興趣逐漸從標(biāo)志物與數(shù)字轉(zhuǎn)移到其他玩具及他人，主動(dòng)性明顯增強(qiáng)，語言也在不斷豐富。

第二，增加同伴參與，滿足A的交往愿望，進(jìn)一步激發(fā)A的同伴交往意識(shí)。通過對(duì)前幾次游戲治療室中A行為的分析，我們發(fā)現(xiàn)A在游戲中經(jīng)常無意識(shí)提及某一兒童，說明他具有同伴交往的意識(shí)和意愿。因此，在第八次至第十一次的游戲治療中，游戲治療室嘗試邀請(qǐng)另一名同伴——B的參與。

在第八次、第九次游戲中，B哭了，A沒有反應(yīng)，自己玩自己的；A與B躲到窗簾后，兩個(gè)人之間沒有任何互動(dòng)；B很想與A玩，但A沒有回應(yīng)。在第十次游戲中，我們問及B在游戲中的情況，A能說出B的行為，說明A雖沒與B互動(dòng)，但已關(guān)注了同伴；當(dāng)他們之間有爭(zhēng)執(zhí)時(shí)，A總是妥協(xié)。在第十一次游戲中，A與同伴的接觸略有增加，但都是短暫的接觸，多數(shù)是爭(zhēng)執(zhí)。

在家庭方面，我們建議家庭成員重視社會(huì)交往對(duì)兒童發(fā)展的重要性，在生活中接納A在同伴交往中暫時(shí)的退卻，給予A同伴交往的機(jī)會(huì)和時(shí)間，并適當(dāng)給予A社會(huì)交往技能的指導(dǎo)。家庭成員反饋：A與家人的互動(dòng)逐漸增加，與家人的眼神交流增加；情緒活潑，懂得表達(dá)感受?？梢钥闯觯谝粋€(gè)寬松、被接納的環(huán)境中，同伴的增加能進(jìn)一步增強(qiáng)A與同伴交往的意識(shí)；A與同伴的摩擦增加，反映出社會(huì)交往技能的學(xué)習(xí)是A及家庭成員需要密切關(guān)注的。

游戲治療結(jié)束后，我們還與家長(zhǎng)繼續(xù)聯(lián)系，了解來訪兒童結(jié)束游戲治療后的情況，并給予來訪家庭一定的指導(dǎo)與幫助。

四、游戲治療的分析與討論

通過反思A的游戲治療干預(yù)過程，我們發(fā)現(xiàn)當(dāng)成人以完全平等的姿態(tài)視兒童為真實(shí)獨(dú)立的個(gè)體并無條件包容、接納、信任他們，為他們提供表達(dá)經(jīng)驗(yàn)和感受機(jī)會(huì)時(shí)，兒童在良好的環(huán)境及人際關(guān)系中是可以做到自我調(diào)整、自我引導(dǎo)、自我痊愈的⑥。

A行為改善對(duì)我們的啟示是：第一，正視并積極應(yīng)對(duì)兒童發(fā)展過程中出現(xiàn)的行為偏差。成人要意識(shí)到接受游戲治療的兒童并不是有很大問題的兒童，他們只是在個(gè)人的發(fā)展階段中遇到了阻礙其發(fā)展的障礙。兒童出現(xiàn)行為問題，可能是暫時(shí)偏離正常發(fā)展軌跡，并不能表明他與正常兒童有多大差異⑦。每個(gè)兒童都是不同的，作為家長(zhǎng)及教師不能將兒童進(jìn)行橫向比較。我們需要關(guān)注的是兒童點(diǎn)點(diǎn)滴滴的進(jìn)步，進(jìn)步就意味著發(fā)展。此外，兒童成長(zhǎng)是全面的發(fā)展，家長(zhǎng)切勿片面關(guān)注發(fā)展的某一方面，要綜合考量?jī)和J(rèn)知、情緒、動(dòng)作、社會(huì)性等多方面的發(fā)展，要善于觀察兒童的行為表現(xiàn)與情緒波動(dòng)，對(duì)有異常行為的兒童，要做到及早發(fā)現(xiàn)、積極干預(yù)。

第二，關(guān)注游戲治療方法對(duì)正常兒童心理健康的預(yù)防效應(yīng)。雖然游戲治療是幫助具有情緒障礙、交往障礙等兒童解決困擾的心理治療方法，但游戲治療并不是萬能的，并不能起到立竿見影的效果。我們不應(yīng)該只關(guān)注游戲治療對(duì)行為問題兒童的治療效應(yīng)，更應(yīng)該關(guān)注游戲治療方法對(duì)正常兒童良好心理建設(shè)的預(yù)防效應(yīng)，特別是在兒童生活的家庭和幼兒園環(huán)境中，家長(zhǎng)和教師應(yīng)該秉持兒童本位的教育理念，給予兒童充分游戲的機(jī)會(huì)和權(quán)利，并在游戲中觀察和分析他們可能存在的困擾，不要總是急于糾正和訓(xùn)練，可利用游戲治療觀念和技巧幫助兒童解決生活、學(xué)習(xí)、人際交往等各方面的問題。

第三，關(guān)注環(huán)境對(duì)兒童發(fā)展?jié)撘颇慕逃?。兒童?jīng)歷了什么樣的生活，他就會(huì)擁

有什么樣的經(jīng)驗(yàn)。A從小生活在刺激少、保護(hù)多的家庭環(huán)境，狹隘的、單調(diào)的生活空間，過度重視認(rèn)知訓(xùn)練，忽視社會(huì)性發(fā)展，造成A一系列的行為問題。通過對(duì)A生活環(huán)境的分析，我們可以看出環(huán)境對(duì)兒童有著不可忽視的影響，良好的環(huán)境有助于兒童積極情感及人際關(guān)系的建立，而不良的環(huán)境易對(duì)兒童的發(fā)展造成不可逆的消極影響。

兒童早期游戲治療秉持生活投射與情緒宣泄的觀點(diǎn)，認(rèn)為游戲環(huán)境為被抑制的情緒和情感提供了自由表達(dá)的場(chǎng)所，在溫和自由的游戲情境中，兒童潛在的特殊情緒、問題行為模式等將得到反映。⑧游戲治療最大的作用在于它為兒童提供了一個(gè)寬松自由的環(huán)境，讓兒童毫無顧忌地表現(xiàn)自我焦慮與內(nèi)心沖突，深化兒童的情感；在于它提供機(jī)會(huì)，讓整個(gè)家庭有意識(shí)地為兒童創(chuàng)造適宜的生態(tài)環(huán)境，給予兒童良好的、適當(dāng)?shù)拇碳づc挑戰(zhàn)。

注釋

①薛宏.淺談兒童為中心游戲療法在焦慮性情緒中的應(yīng)用[J].課程教育研究，2017(36)：232-233.

②張楠.主體間性精神分析對(duì)話沙盤游戲治療[D].南京師范大學(xué)，2020.

③楊滿云，劉衍玲，郭成.兒童游戲治療理論及應(yīng)用[J].幼兒教育(教育科學(xué))，2007(12)：42-45.

④邱學(xué)青.邊緣兒童游戲治療的生態(tài)學(xué)取向研究[D].南京師范大學(xué)，2007.

⑤楊偉鵬.國內(nèi)外幼兒游戲治療的實(shí)證研究及展望[J].幼兒教育(教育科學(xué))，2014 (5)：51-55.

⑥Sue C.Bratton，Dee Ray，Tammy Rhine，et al.The Efficacy of Play Therapy with Children:A Meta-Analytic Review of Treatment Outcomes[J].Professional Psychology:Research and Practice，2005，36(4):376-390.

⑦邱學(xué)青.行為問題兒童成因及教育路徑選擇[J].南京師大學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版)，2005(1)：71-76.

⑧劉敏娜，黃鋼，章小雷.兒童游戲治療的研究進(jìn)展[J].中國臨床康復(fù)，2004(15)：2908-2909.