腹腔鏡下胰十二指腸術(shù)后胃Dieulafoy病出血1例

楊帆，牟永華，聶寒秋，邢人偉，張陽

腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（laparoscopic pan?creatoduodenectomy，LPD）是目前腹腔鏡操作中難度最大的一類，也是治療壺腹周圍癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［1］。胃Dieulafoy 病又稱恒徑動(dòng)脈畸形，是胃供血?jiǎng)用}保持管徑不變進(jìn)入胃黏膜下并突向胃腔的一種血管畸形。這種疾病病灶微小，位置隱匿，診斷困難，出血后死亡率高［2］。LPD 術(shù)后合并胃Dieulafoy 病出血臨床少有報(bào)道。我院2019 年6 月治療LPD 術(shù)后胃Dieulafoy 病出血1 例，報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，女，60 歲，因“中上腹部疼痛伴皮膚鞏膜黃染半月”入院，查體：皮膚鞏膜黃染，中上腹部輕度壓痛，余未見明顯陽性體征?；?yàn)結(jié)果示：CA199：146.5 U/mL，總膽紅素：314 μmol/L，白蛋白：33.5 g/L。影像學(xué)檢查：上腹部增強(qiáng)CT 及增強(qiáng)MRI 提示：膽總管下段管壁增厚，伴其上膽總管，肝內(nèi)膽管，胰管明顯擴(kuò)張。患者入院后予以護(hù)肝，營養(yǎng)支持，護(hù)胃，PTCD減黃等對癥治療。

查無手術(shù)禁忌后，于2019 年6 月15 日行LPD術(shù)，術(shù)中探查見：肝臟呈淤膽改變，膽總管下段腫瘤，約3.5 cm×3 cm 大小，質(zhì)硬，灰白，近端膽管擴(kuò)張，直徑約1.5 cm；胰管擴(kuò)張內(nèi)徑約0.5 cm。術(shù)后予以營養(yǎng)支持，抑制胰酶分泌，護(hù)胃等對癥支持治療。

術(shù)后第9 天，患者突發(fā)嘔血，量約150 mL，訴頭暈乏力不適，急查血常規(guī)提示：血紅蛋白由91 g/L下降至71 g/L，紅細(xì)胞壓積由28.4%下降至21.3%。急診行動(dòng)脈造影栓塞手術(shù)，術(shù)中胃左動(dòng)脈顯影良好，見胃底大彎側(cè)造影劑滲出（圖1），微導(dǎo)管內(nèi)注射稀釋的凝膠海綿顆粒；注射后再行造影提示胃左動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支部分栓塞，仍有造影劑外滲，微導(dǎo)管退回胃左動(dòng)脈，填塞一枚彈簧圈，再次造影提示遠(yuǎn)端分支血管不顯影，造影劑外滲影消失（圖2），止血成功。術(shù)后予以輸血，營養(yǎng)支持，護(hù)胃等對癥支持治療。

圖1 箭頭所指位置即造影劑滲出位置

圖2 彈簧圈栓塞胃左動(dòng)脈后，造影示胃左動(dòng)脈遠(yuǎn)端栓塞，造影劑無滲漏。箭頭所指彈簧圈位置

術(shù)后第14 天，患者再發(fā)嘔血，量約100 mL，伴解黑便2 次，量約200 mL，面色蒼白，四肢厥冷。急診血常規(guī)提示血紅蛋白由105 g/L下降至85 g/L，紅細(xì)胞壓積由30%下降至24.9%。予以積極抗休克治療，維持患者生命體征平穩(wěn)，同時(shí)積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，再次行動(dòng)脈造影檢查未提示明顯出血部位，急診行急診胃鏡檢查示：胃腔內(nèi)大量血凝塊，難以尋找確切出血點(diǎn)，無法止血操作，遂行開腹手術(shù)治療。

二次手術(shù)中探查見：胃腔輸入袢輸出袢吻合口未見出血，胃殘端未見出血，向近端探查胃腔見胃底體部后壁見一血管瘤樣凸起（圖3），搏動(dòng)性出血，考慮胃恒徑動(dòng)脈瘤破裂出血，予以楔形切除病灶，間斷縫合切口，縫合胃前壁切口。術(shù)后病理提示：胃黏膜局部缺損伴出血及凝血塊，臨近出血區(qū)黏膜下層見較粗不分支血管伴部分血管破裂（圖4），術(shù)后患者恢復(fù)出院，隨訪無復(fù)發(fā)。

圖3 箭頭所指即為破裂的恒徑動(dòng)脈瘤

圖4 恒徑動(dòng)脈瘤病理

2 討 論

LPD 手術(shù)切除臟器較多，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后出血為該術(shù)式的主要并發(fā)癥之一，有研究表明發(fā)生率約為5%~12%［3］，死亡率約14%~58%［4］，與胰漏、局部感染，假性動(dòng)脈瘤形成等因素有關(guān)。而胃Dieulafoy 病目前認(rèn)為系先天性疾患，是胃血管進(jìn)入黏膜肌層時(shí)不變細(xì)而呈恒徑狀態(tài)。發(fā)病常見于賁門下 4~6 cm 靠近小彎側(cè)［5，6］，已有臨床資料表明飲酒、吸煙、膽汁反流、非甾體抗炎藥、粗糙食物、機(jī)械性刺激為畸形血管破裂誘因。本例患者血管破裂可能與術(shù)后應(yīng)激性反應(yīng)及膽汁反流等因素有關(guān)。

LPD 術(shù)后出血，因其出血部位不同臨床表現(xiàn)不同，可因創(chuàng)面及內(nèi)臟血管出血表現(xiàn)為引流管引流血性液，也可因吻合口出血及應(yīng)激性潰瘍表現(xiàn)為嘔血或黑便。而胃Dieulafoy病臨床表現(xiàn)不典型，由于其病變微小，位置特殊，可無任何臨床表現(xiàn)，合并出血時(shí)常表現(xiàn)為間歇性反復(fù)性嘔血或柏油樣便。本例患者表現(xiàn)為反復(fù)嘔血，在第一次出血行動(dòng)脈造影栓塞后，5 天后再發(fā)嘔血。其原因可能由于大量出血導(dǎo)致循環(huán)血量減少，血管壓力降低，局部血栓形成，出血停止。而術(shù)后輸血、應(yīng)激、胃蠕動(dòng)等多種因素刺激血痂脫落再發(fā)出血。

對胃Dieulafoy 病的治療主要有介入栓塞治療、內(nèi)鏡治療以及手術(shù)治療。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，逐漸成為治療該病的主要方法，包括噴灑止血藥物、鉗夾、注射硬化劑、微波凝固、激光凝固等方法。LPD 術(shù)后合并Dieulafoy 病出血極為少見，與LPD 術(shù)后各種原因引起的出血鑒別困難，在本例患者的治療中，早期開通兩路以上靜脈通路，補(bǔ)液擴(kuò)容，準(zhǔn)備血液制品對贏得搶救時(shí)間有重要意義。在抗休克的同時(shí)，積極聯(lián)系胃鏡室，介入科，手術(shù)室，ICU 為止血及后續(xù)治療創(chuàng)造良好條件。本例患者兩次出血均為大量出血，第一次出血患者表現(xiàn)為嘔血為主，出血量較大，考慮動(dòng)脈性出血可能性大，藥物止血效果差，介入治療可以直觀地提示出血部位和出血量，宜作為首選治療，本次栓塞治療先選擇便宜易得的明膠海綿進(jìn)行栓塞，效果欠佳，再予以彈簧圈聯(lián)合栓塞成功止血。彈簧圈的優(yōu)點(diǎn)在于不會對末端毛細(xì)血管床產(chǎn)生巨大的影響，從而減少了胃腸道缺血壞死的風(fēng)險(xiǎn)［7］。有研究表明在胰十二指腸切除術(shù)后出血采用彈簧圈栓塞具有創(chuàng)傷小、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可控、具有廣泛適應(yīng)性等優(yōu)點(diǎn)［8］?；颊叩诙纬鲅哥R視野受血液及血凝塊影響無法進(jìn)行止血治療。動(dòng)脈造影在出血部位出血速度大于0. 5mL/min 時(shí)，即可看到造影劑外滲現(xiàn)象［9］。第二次行動(dòng)脈造影未見明確出血部位，可能由于患者循環(huán)血量減少，出血速度下降有關(guān)。由于患者仍有休克表現(xiàn)，且持續(xù)出血存在可能危及生命，急診手術(shù)治療是十分必要的。