鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展困境及對策建議

楊曉軍

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的樞紐，是公益性、綜合性的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。近些年，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷推進(jìn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無論是院內(nèi)環(huán)境、醫(yī)療硬件設(shè)施以及服務(wù)能力等方面均有著較大的提升，在為廣大農(nóng)村居民提供方便、快捷、安全、高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中發(fā)揮著不可替代的作用。但自醫(yī)改進(jìn)入“深水區(qū)”以來，特別是近兩年，由于服務(wù)人口減少、醫(yī)保政策調(diào)整等因素影響，給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的生存和發(fā)展帶來了極大的挑戰(zhàn)。本文通過對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所面臨的問題作出分析，給出相關(guān)對策建議，從而為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的可持續(xù)發(fā)展提供一定的借鑒。

一、引言

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要環(huán)節(jié)，以維護(hù)轄區(qū)內(nèi)居民健康為中心，綜合提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生等服務(wù)，是有效解決農(nóng)村居民看病難、看病貴的關(guān)鍵。可以說，近十年來，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院獲得了迅猛發(fā)展，服務(wù)能力、服務(wù)水平以及服務(wù)質(zhì)量等方面有著較大的提高，但對照國家以及各級政府對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的建設(shè)要求，對照醫(yī)改“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的目標(biāo)還有著一定距離，與群眾的健康需求還存在著一些矛盾，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院持續(xù)穩(wěn)定地發(fā)展面臨著諸多亟待解決的問題。

二、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展困境及原因分析

（一）收支不平衡，財政補助后勁不足

自新醫(yī)改以來，各級地方政府雖然不斷加大對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入，但就投入的力度來說，還有所欠缺，特別是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，地方政府財政對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的持續(xù)投入后勁不足，加之，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)收入減少，而運營成本大幅上升，這些因素多重疊加導(dǎo)致了目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普遍運行困難。

1.醫(yī)療服務(wù)收入減少

一是隨著我國城市化進(jìn)程的加快發(fā)展，農(nóng)村地區(qū)的實際居住人口日益減少，由于服務(wù)人口減少，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)收入相應(yīng)下降;二是由于農(nóng)村居民的收入不斷增加，對醫(yī)療健康的需求變高，加之交通的便利，群眾就醫(yī)習(xí)慣發(fā)生改變，居民患病時傾向于到二三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病源流失;三是因服務(wù)人口減少，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)范圍和服務(wù)項目相應(yīng)萎縮，甚至一些科室因無人就診而處于被關(guān)閉的狀態(tài)。這些客觀因素導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的收入減少，且在一定程度上尚未得到高度重視，從而地方財政在對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財政補助中沒有給予充分的考慮。

2. 運營成本大幅上升

一方面是人員經(jīng)費增加。由于政策性調(diào)資、社保提標(biāo)等因素，導(dǎo)致人員經(jīng)費的支出增幅較大。據(jù)某縣統(tǒng)計，該縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2021年增加人員工資和五險一金等支出約3341萬元。人員經(jīng)費支出的大幅增長，而財政補助沒有及時實行動態(tài)性調(diào)整，使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收支失衡。另一方面服務(wù)成本支出增加。一是現(xiàn)行院感管理的要求極高，醫(yī)療服務(wù)過程中相關(guān)材料必須使用一次性;二是醫(yī)療服務(wù)條件和環(huán)境較以往有著較大改善，相應(yīng)的各項運維成本增加。三是辦公經(jīng)費逐年增加，且許多為剛性支出，難以有效控制。服務(wù)成本和運營成本的增加，沒有獲得相應(yīng)的財政補助或者獲得的補助不足以彌補支出的成本。

3.歷史性債務(wù)包袱

過往由于管理得不夠嚴(yán)謹(jǐn)或者說某種“默認(rèn)”，許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院通過貸款以及單位職工集資的方式購買相關(guān)大型醫(yī)療設(shè)備以及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，雖然，目前已堅決杜絕舉債經(jīng)營，但歷史性債務(wù)仍然存在。前幾年，根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定，地方政府化解了部分債務(wù)，可仍有部分債務(wù)由于邊緣不夠清晰，不符合化解范圍，需要鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自行承擔(dān)，從而使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的資金壓力較大，甚至一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無力償還，出現(xiàn)拖欠職工工資等現(xiàn)象。另外，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的臨聘人員，地方政府一般采取部分補助的辦法，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院還需自行負(fù)擔(dān)一部分，導(dǎo)致不堪負(fù)重。

（二）三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)的網(wǎng)底筑的不牢

村衛(wèi)生室作為農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的網(wǎng)底，是群眾的健康守門人，對推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)以及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等發(fā)揮著重大作用。而目前對鄉(xiāng)鎮(zhèn)村衛(wèi)生室的建設(shè)尚存在一些短時間難以解決的問題。

1.基礎(chǔ)設(shè)施較為薄弱

一是衛(wèi)生室房屋相對老舊。目前絕大多數(shù)村衛(wèi)生室基本建設(shè)于上一個周期，多數(shù)已使用10年以上，有的則更長，硬件設(shè)施相對落后，診室設(shè)置不夠齊全。二是衛(wèi)生室產(chǎn)權(quán)不明。在既有的上一輪村衛(wèi)生室建設(shè)中，由于僅明確村衛(wèi)生室建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，沒有明確建設(shè)性質(zhì)，使得相當(dāng)一部分村衛(wèi)生室由鄉(xiāng)村醫(yī)生改建或自建，存在產(chǎn)權(quán)不明，這個問題在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)較為嚴(yán)重。同時，由于數(shù)量較多，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺乏足夠的資金回購，導(dǎo)致存在諸多的矛盾，也制約著鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展一體化管理。

2.鄉(xiāng)村醫(yī)生普遍缺乏

因鄉(xiāng)村醫(yī)生的整體待遇較差，職業(yè)發(fā)展的路徑不寬，導(dǎo)致年輕的醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生不愿意從事，此外，根據(jù)國家相關(guān)要求，新補充的村醫(yī)要達(dá)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師或鄉(xiāng)村執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資質(zhì)，由于要求較高，公開招錄幾乎無人報考，這些因素使得各地的鄉(xiāng)村醫(yī)生普遍缺乏，隊伍老齡化現(xiàn)象也比較突出，人員補充困難，嚴(yán)重制約了村衛(wèi)生室發(fā)展。同時，既有的鄉(xiāng)村醫(yī)生相對學(xué)歷偏低，有部分是師從出身，工作能力和技術(shù)水平參差不齊，有相當(dāng)一部分雖取得執(zhí)業(yè)資格，但缺乏正規(guī)化的學(xué)習(xí)或培訓(xùn)，實際工作中存在醫(yī)療安全隱患。

3.公共衛(wèi)生服務(wù)存在短板

近兩年的新冠肺炎疫情防控，暴露出了許多地區(qū)在公共衛(wèi)生事業(yè)的建設(shè)上存在短板，作為基層疫情防控的主力軍，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無論從人員的數(shù)量、質(zhì)量以及結(jié)構(gòu)上均難以達(dá)到疫情防控的需要，基層現(xiàn)有的公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)與群眾的公共衛(wèi)生服務(wù)需求以及公共衛(wèi)生應(yīng)急事件的處置上還存在較大的差距。新冠肺炎疫情防控中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的應(yīng)急意識、應(yīng)急速度、應(yīng)急儲備、應(yīng)急技能、應(yīng)急協(xié)作等方面還存在著較多問題，在醫(yī)防融合方面還需要進(jìn)一步加強(qiáng)。

（三）在發(fā)展中尚存在的一些政策瓶頸

1.醫(yī)保政策瓶頸

一是醫(yī)保政策無論是報銷比例還是費用結(jié)算沒有給予鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院較大的傾斜，導(dǎo)致客觀上存在患者“逆向流動”的現(xiàn)象;二是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院用藥有著諸多限制?；颊咴趫?zhí)行雙向轉(zhuǎn)診到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院康復(fù)時，部分藥品限制使用，使得患者無法下沉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，制約了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展。三是醫(yī)療服務(wù)價格急需調(diào)整。由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實際制定的收費標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)低于二三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但在實際醫(yī)療服務(wù)過程中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的成本支出基本與二三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)持平，由于收費標(biāo)準(zhǔn)較低，基層醫(yī)務(wù)人員沒有工作動力。

2.人事政策瓶頸

一是人才缺乏，難以滿足實際需求。可以說，目前絕大部分地區(qū)在編制設(shè)置上較為保守，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的編制沒有根據(jù)實際情況及時調(diào)整，核定的編制數(shù)與實際工作需求存在一定偏差，人才的儲備遠(yuǎn)不能滿足鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展需要。二是運行機(jī)制不暢。崗位設(shè)置比例較低，特別是中高級崗位數(shù)少，許多取得中高級專業(yè)技術(shù)資格的人員不能聘用上崗，技術(shù)職稱評聘的天花板嚴(yán)重影響了醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。三是人才引進(jìn)吸引力不強(qiáng)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院地處廣大的農(nóng)村地區(qū)，其客觀上對人才的吸引力不強(qiáng)，在實際招聘中，人社部門的政策有著諸多的限制，導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院難以招引到高質(zhì)量的人才，即便招引到，也留不住，后期的流失現(xiàn)象比較突出。

另外，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院還存在著基礎(chǔ)設(shè)施薄弱，醫(yī)療設(shè)備配備不齊，特別大型醫(yī)療設(shè)備配備不足等等問題。

三、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展的對策建議

由于上述的系列問題和原因，導(dǎo)致目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院面臨著持續(xù)發(fā)展的困境，有些問題是社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展到一定階段所必然產(chǎn)生，有些問題是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革過程中的“陣痛”，這些都需要我們不斷地加以分析和研究。

（一）加強(qiáng)地方政府財政的投入力度

1.強(qiáng)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的公益屬性

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院屬于公益性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其性質(zhì)決定不能追逐利益，因此，地方政府要根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的實際情況以及諸多原因帶來的資金困難，建立起科學(xué)合理的財政資金補助機(jī)制，對非人為因素造成的政策性虧損，政府要給予補助或兜底，有效解決好鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展難題，否則，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的穩(wěn)定與發(fā)展始終難以解決。

2.開展“一類保障與二類激勵相結(jié)合”的運行新機(jī)制

全面推行“公益一類財政保障，公益二類績效管理”政策，落實“兩個允許”，即：允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵，以充分調(diào)動基層醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，有效的穩(wěn)定隊伍，更好地為群眾健康服務(wù)。

3.逐步化解歷史債務(wù)

對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院因歷史原因帶來的債務(wù)，地方政府要建立化解機(jī)制，要對歷史性債務(wù)進(jìn)行合理界定，該由政府承擔(dān)的，由政府化解;該由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)的，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院根據(jù)實際情況予以逐步化解。

（二）加強(qiáng)服務(wù)網(wǎng)底建設(shè)

1.加大村衛(wèi)生室陣地建設(shè)力度

地方政府要建立起轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)計劃，通過一定的時間，建立起環(huán)境優(yōu)美、符合規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)生室，同時，將村衛(wèi)生室的建設(shè)資金納入財政預(yù)算。對于歷史上建設(shè)性質(zhì)不明、不清的給予進(jìn)一步確認(rèn)，徹底解決好農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底的陣地問題。深入推行一體化管理，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室的人員、藥品、工作、績效、財務(wù)等實現(xiàn)統(tǒng)一管理，全面優(yōu)化和提升一體化管理水平，強(qiáng)化鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作質(zhì)量和群眾的滿意度。

2.完善鄉(xiāng)村醫(yī)生補充和教育培訓(xùn)機(jī)制

進(jìn)一步根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定，統(tǒng)籌核定鄉(xiāng)村醫(yī)生總數(shù)，采取公開招考、自主聘用、定向委托培養(yǎng)等方式，引進(jìn)補充鄉(xiāng)村醫(yī)生，切實解決鄉(xiāng)村醫(yī)生緊缺的難題。針對鄉(xiāng)村醫(yī)生的隊伍現(xiàn)狀，加大繼續(xù)教育培訓(xùn)力度，通過專題培訓(xùn)、到上級醫(yī)院進(jìn)修等多種舉措，提升鄉(xiāng)村醫(yī)生整體素質(zhì)。同時，要積極鼓勵鄉(xiāng)村醫(yī)生參加學(xué)歷教育和執(zhí)業(yè)資格考試，更好地履行健康守門人的職責(zé)。

3.穩(wěn)步提高鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇

完善鄉(xiāng)村醫(yī)生的待遇保障機(jī)制，將鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入待遇構(gòu)成調(diào)整為“基礎(chǔ)待遇+個人要素補貼+績效考核+公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費補助”等幾個部分，其中：基礎(chǔ)待遇每兩年調(diào)整一次，根據(jù)地方政府狀況及當(dāng)?shù)厣钏酱_定標(biāo)準(zhǔn);個人要素補貼，根據(jù)個人的崗位、工齡、學(xué)歷、執(zhí)業(yè)資質(zhì)、職稱、職務(wù)等要素確定，數(shù)額由各部分累加，按月發(fā)放;績效待遇標(biāo)準(zhǔn)由地方政府確定，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每季度對鄉(xiāng)村醫(yī)生提供的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)情況、群眾滿意度等進(jìn)行評價考核，體現(xiàn)多勞多得，不搞平均分配。

（三）補齊公共衛(wèi)生服務(wù)的短板

1.加強(qiáng)專業(yè)隊伍建設(shè)

強(qiáng)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生專業(yè)人員的招錄力度，重點招錄傳染病防控、慢性病管理、流行病學(xué)調(diào)查、衛(wèi)生監(jiān)督等專業(yè)技術(shù)人員，配齊建強(qiáng)衛(wèi)生應(yīng)急和傳染病防控隊伍，全面提升轄區(qū)內(nèi)傳染病防控的能力水平。

2.強(qiáng)化相應(yīng)基礎(chǔ)設(shè)施和設(shè)備的投入

加大資金投入力度，做好對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)熱門診等場所的建設(shè)以及大型設(shè)備的配備，全面提升治療能力和水平，確保達(dá)到傳染病防治以及衛(wèi)生應(yīng)急等工作的規(guī)范要求。同時，不斷優(yōu)化改善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的就醫(yī)環(huán)境，規(guī)范就醫(yī)流程，滿足基層群眾高質(zhì)量的健康服務(wù)需求。

（四）有效破解政策難題

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的改革和發(fā)展，需要強(qiáng)化地方政府的責(zé)任，要建立起政府主導(dǎo)，多個部門聯(lián)動的工作機(jī)制，否則，僅靠衛(wèi)生健康行政部門很難實現(xiàn)預(yù)期效果。

1.加強(qiáng)醫(yī)保政策的杠桿作用

一是強(qiáng)化醫(yī)保與醫(yī)療改革的有效協(xié)同與銜接。醫(yī)保政策應(yīng)適度拉開在不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的報銷比例差距，合理引導(dǎo)患者科學(xué)、理性地選擇就醫(yī)，加快建立規(guī)范有序的就醫(yī)新秩序。制定的報銷方案，應(yīng)加大向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策傾斜，降低縣區(qū)外三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見病、慢性病等普通疾病的報銷比例，只有這樣，才能促進(jìn)醫(yī)療資源利用得更加有效。同時，擴(kuò)大鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療范圍和藥品使用目錄等，在滿足群眾就醫(yī)需求的同時，進(jìn)一步拓展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展路徑。二是完善服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制。醫(yī)保部門要嚴(yán)格落實國家醫(yī)改關(guān)于醫(yī)療服務(wù)價格至少每兩年動態(tài)調(diào)整一次的規(guī)定，按照有利于基層群眾就醫(yī)、有利于分級診療、有利于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展的原則，將基層日常開展的，服務(wù)價格不合理的項目，根據(jù)實際情況調(diào)整到位。

2.加強(qiáng)農(nóng)村區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生中心建設(shè)

為切實緩解鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力普遍不高的問題，要積極開展農(nóng)村區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生中心建設(shè)，對中心的建設(shè)，要做到資金優(yōu)先投入、人才優(yōu)先保障、設(shè)備優(yōu)先配備，有效推動基層各類資源要素集聚，避免平均用力，均而不強(qiáng)，強(qiáng)而不優(yōu)的問題。通過區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生中心建設(shè)，強(qiáng)化其輻射帶動功能，全面提升基層醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)能力和水平，讓患者信任基層、選擇基層，實現(xiàn)將更多患者留在基層的目標(biāo)。

結(jié) 語

總之，近些年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在為基層群眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中取得了一些成就，但仍面臨著諸多的困難和挑戰(zhàn)，我們應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)厣鐣l(fā)展?fàn)顩r以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所面臨的困難，不斷調(diào)整和創(chuàng)新工作思路、破解難題、打通發(fā)展通道，建立起更為合理、科學(xué)的保障和投入機(jī)制，充分發(fā)揮農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的樞紐作用，為農(nóng)村居民提供出更加方便、快捷、安全、有效的醫(yī)療健康服務(wù)，讓醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的成果惠及各方，這既是改革的出發(fā)點，也是落腳點。

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