經(jīng)皮后路脊柱內(nèi)鏡治療神經(jīng)根型頸椎病研究進(jìn)展

王凱 房格 趙振鑒 王永峰

神經(jīng)根型頸椎?。–SR）是因頸椎退行性改變而引起的常見疾病，發(fā)病率占頸椎病的半數(shù)以上，患者常因突出的髓核或增生的骨贅壓迫硬膜囊及神經(jīng)根而產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。頸椎前路椎間盤切除融合術(shù)(ACDF）療效確切，是治療該病的金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)[1]，但術(shù)后由于椎間融合限制了頸椎活動度，導(dǎo)致鄰近椎間盤受力增加，加速其退行性變。經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)分為經(jīng)皮內(nèi)鏡下頸椎前路椎間盤切除術(shù)（APECD）和經(jīng)皮內(nèi)鏡下頸椎后路椎間盤切除術(shù)（PPECD），對于單節(jié)段嚴(yán)重CSR患者，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)和ACDF手術(shù)在翻修率與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生方面并無顯著差異[2]。

1 經(jīng)皮后路脊柱內(nèi)鏡手術(shù)

1.1 手術(shù)方法

患者行局麻加強(qiáng)化麻醉，俯臥位頭架固定，在C型臂X射線機(jī)透視下定位手術(shù)的責(zé)任節(jié)段。于責(zé)任節(jié)段椎板間隙刺入穿刺針，切開皮膚與深筋膜，置入工作通道，連接內(nèi)鏡系統(tǒng)，顯露責(zé)任節(jié)段椎板間隙外緣區(qū)域。明確V點(diǎn)位置后用磨鉆磨去部分椎板和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的骨質(zhì)，切除前方部分黃韌帶。辨別神經(jīng)根、硬膜囊、突出椎間盤三者的相對位置關(guān)系，摘除突出椎間盤組織，待鏡下明確硬膜囊及神經(jīng)根充分減壓后撤出內(nèi)鏡及套管，切口處縫合1針。

1.2 經(jīng)皮后路脊柱內(nèi)鏡治療椎間孔狹窄

一些學(xué)者對經(jīng)皮后路脊柱內(nèi)鏡治療椎間孔狹窄開展研究。Oertel等[3]對43例骨性椎間孔狹窄患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，90.7%的患者術(shù)后臨床效果滿意。Ohmori等[4]對59例患者進(jìn)行術(shù)后療效比較研究，其中頸椎間盤突出癥34例，頸椎間孔狹窄25例，發(fā)現(xiàn)采用經(jīng)皮后路脊柱內(nèi)鏡治療上述兩種疾病的療效無顯著差異。

經(jīng)皮后路脊柱內(nèi)鏡手術(shù)成為治療椎間孔狹窄的一種安全的補(bǔ)充方法，但是對于“如何從后方完成對前方骨贅的減壓”暫無詳細(xì)描述。2020年陳應(yīng)東等[5]對此進(jìn)行了探索，他們采用后路全內(nèi)鏡下對椎間孔進(jìn)行環(huán)形減壓。手術(shù)選擇V點(diǎn)入路，沿上關(guān)節(jié)突腹側(cè)向外磨除骨贅對神經(jīng)根背側(cè)進(jìn)行減壓，通過神經(jīng)根腋部摘除突出椎間盤，完成神經(jīng)根尾側(cè)減壓，再調(diào)整內(nèi)鏡方向，顯露尾側(cè)骨贅進(jìn)行磨除，完成神經(jīng)根減壓。該方法能有效切除鉤突和椎體后方增生的骨贅，鉤椎關(guān)節(jié)大部分得到保留。同年Tong等[6]的研究也證實(shí)，在治療頸椎椎間孔狹窄時，與單純行背側(cè)減壓相比，同時切除腹側(cè)骨贅及增生韌帶具有更好的療效和患者滿意度。

椎間孔是脊神經(jīng)根離開脊髓的孔道，是有一定長度的骨性通道，其上下壁為椎弓根切跡，前方為椎體外側(cè)緣，最狹窄處位于入口，因此應(yīng)在此處充分減壓。通常應(yīng)切除部分椎間關(guān)節(jié)，但椎間關(guān)節(jié)切除過少，則神經(jīng)根仍位于骨性通道內(nèi)，可導(dǎo)致減壓不充分，而切除過多，則神經(jīng)根已穿出椎間孔，可造成術(shù)后頸椎失穩(wěn)。曹禹文等[7]的研究顯示，PPECD向外開窗的安全距離為（5.10± 0.93）mm。

流行病學(xué)研究顯示，大多數(shù)患者的椎間盤突出位于C5/C6或C6/C7水平[8]。由于神經(jīng)根與椎間孔的比值由上到下呈增加趨勢，且C4、C5、C6頸椎的矢狀面上下徑較前后徑更短，導(dǎo)致此節(jié)段頸椎病發(fā)生率較高。同時C5神經(jīng)根位于椎間盤中部，C6和C7神經(jīng)根穿過椎間盤近端部分，故C5/C6、 C6/C7椎間盤突出一般為腋下型，所以開窗時可適當(dāng)多磨除一些下位椎體的椎板。

1.3 PPECD入路標(biāo)志V點(diǎn)的鄰近解剖

PPECD入路標(biāo)志V點(diǎn)的找尋是該手術(shù)最大的難點(diǎn)，也是學(xué)者們討論的熱點(diǎn)。V點(diǎn)并不固定，其位置隨頸部曲伸而發(fā)生動態(tài)變化，頸部屈曲時偏外，后伸時偏內(nèi)。同時，頸部致密結(jié)締組織（肌腱和韌帶）更加豐富，工作通道不易建立，這導(dǎo)致通道末端可能偏離目標(biāo)點(diǎn)，加之建立的工作通道較淺，術(shù)中容易出現(xiàn)偏移，致使V點(diǎn)丟失。因此，手術(shù)中鏡下看到的V點(diǎn)，可能并非真正的入路標(biāo)志點(diǎn)。徐寶山等[9]報(bào)道，由于手術(shù)入路開窗過程中迷失方向，向外磨除關(guān)節(jié)突過多，暴露了椎動脈。Kim等[10]也報(bào)道了2例因術(shù)中鉆孔過程引起硬脊膜損傷的病例。

根據(jù)解剖學(xué)，V點(diǎn)前方有神經(jīng)根經(jīng)過，內(nèi)側(cè)緊鄰硬脊膜囊，外側(cè)深處有椎動脈通過，若磨削過深可能造成椎動脈損傷，過于偏向頭側(cè)或尾側(cè)磨削可能偏離椎間盤，損傷椎弓根。如果V點(diǎn)定位錯誤，其偏內(nèi)時穿刺針可能經(jīng)椎板間隙穿入硬脊膜，甚至損傷脊髓，造成不可逆的醫(yī)源性損傷；其偏外時可能磨除過多的小關(guān)節(jié)突骨質(zhì)，使患者術(shù)后頸椎穩(wěn)定性降低。

1.4 PPECD定位V點(diǎn)的新方法

2017年，Liao等[11]報(bào)道采用頸椎側(cè)塊垂直錨定技術(shù)定位V點(diǎn)。根據(jù)該方法可確定V點(diǎn)位置，并將X線透視由12.6次減為9.3次，避免醫(yī)患反復(fù)暴露于X線輻射下，且該方法在臨床效果和術(shù)后并發(fā)癥方面并無明顯差異。

2018年，Zhang等[12]提出手術(shù)中可以使用O型臂X射線機(jī)進(jìn)行3D成像定位V點(diǎn)。該方法通過O型臂掃描，將三維圖像傳輸至導(dǎo)航系統(tǒng)，在導(dǎo)航系統(tǒng)指導(dǎo)下進(jìn)行PPECD，術(shù)后優(yōu)良率達(dá)83.3%,且癥狀小于3個月的患者術(shù)后恢復(fù)情況明顯優(yōu)于癥狀大于3個月的患者。2019年Shu等[13]也利用O型臂X射線機(jī)輔助進(jìn)行PPECD，將定位針按照預(yù)設(shè)路徑穿刺后進(jìn)行O型臂掃描，以確定穿刺針是否到達(dá)目標(biāo)區(qū)域。他們建議，工作通道到達(dá)V點(diǎn)后應(yīng)再次進(jìn)行掃描，以確認(rèn)V點(diǎn)位置。

王培培等[14]在3D打印模型上進(jìn)行超聲磁導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)穿刺定位V點(diǎn)的可行性研究。他們將CT的Dicom圖像上傳至超聲儀，通過自動融合技術(shù)將術(shù)前CT圖像與超聲實(shí)時圖像相融合，利用電磁針跟蹤裝置穿刺V點(diǎn)，結(jié)果證明該方法具有較好的臨床應(yīng)用前景。

1.5 PPECD的新手術(shù)入路

Liu等[15]提出經(jīng)椎板入路治療頸椎間盤突出癥，該方法也稱為“后方椎板打洞經(jīng)皮內(nèi)鏡頸椎間盤切除術(shù)（PECD）”。該方法與原手術(shù)入路最大的區(qū)別是將V點(diǎn)改為責(zé)任節(jié)段下位椎體側(cè)塊的中點(diǎn)，同時在磨除骨組織時保持椎板上緣完整。該結(jié)果表明，患者術(shù)后癥狀明顯改善，且手術(shù)入路點(diǎn)為骨性結(jié)構(gòu)，其位置不會隨頸部活動發(fā)生變化而丟失。

在傳統(tǒng)的PECD中，考慮到手術(shù)空間和工作通道的限制，切除腹側(cè)或腋窩神經(jīng)壓迫時，神經(jīng)根過度牽拉會導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)短期疼痛、麻木和肌肉無力。因此，Xiao等[16]提出改良K-hole治療頸椎間孔狹窄，采用PPECD聯(lián)合部分椎弓根切除術(shù)。該方法也是將入路V點(diǎn)改變?yōu)樨?zé)任節(jié)段下位椎體側(cè)塊的中點(diǎn)，可在一定程度上減輕對神經(jīng)根的牽拉，能完整保留小關(guān)節(jié)。但是，該方法需要磨除大量骨組織，容易造成骨表面滲血，且需要術(shù)者熟練掌握脊髓腹側(cè)減壓，學(xué)習(xí)難度較大。

劉鑫等[17]提出采用O 點(diǎn)（椎體側(cè)塊內(nèi)下端與椎板外下緣交點(diǎn)）作為新的手術(shù)入路點(diǎn)，并測量了O 點(diǎn)與鄰近結(jié)構(gòu)的距離，為臨床應(yīng)用提供了數(shù)據(jù)支持。由于PPECD是圍繞V點(diǎn)進(jìn)行骨質(zhì)磨除，故V點(diǎn)可能因磨削而消失，但O點(diǎn)作為骨性結(jié)構(gòu)則不會出現(xiàn)上述情況，因此該方法具有較高的臨床可行性。2020年，黃鎮(zhèn)等[18]提出利用術(shù)前臂叢磁共振神經(jīng)成像技術(shù)定位突出的頸椎間盤，同時將O點(diǎn)作為手術(shù)入路進(jìn)行臨床應(yīng)用，縮短了手術(shù)時間，減少了X線透視次數(shù)，減小了磨除骨窗的范圍，提高了手術(shù)安全性。

1.6 雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)

Park等[19]提出單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡（UBE）技術(shù)，將傳統(tǒng)的內(nèi)鏡系統(tǒng)替換為更大的關(guān)節(jié)鏡，建立雙通道，即內(nèi)鏡通道和操作通道。該術(shù)式使用0°內(nèi)鏡，手術(shù)視野更大，操作空間更自由，可以及時處理出血，因而鏡下視野更清晰，患者術(shù)后癥狀均顯著改善且無并發(fā)癥發(fā)生。2021年，Kim等[20]采用單側(cè)UBE成功進(jìn)行C5、C6、C7神經(jīng)減壓，其通道建立于椎弓根中線。為避免手術(shù)并發(fā)癥，他們建議減壓過程中完整切除黃韌帶與椎板，以減少對神經(jīng)的刺激。該方法對于治療多節(jié)段CSR不失為一種啟發(fā)，但由于其僅報(bào)道1例患者，故手術(shù)療效還有待進(jìn)一步探索。

1.7 適應(yīng)證和禁忌證

適應(yīng)證：①M(fèi)RI 或 CT 掃描顯示椎間盤突出部位主要在脊髓邊緣外側(cè)；②具有典型的CSR癥狀、體征；③單間隙、一側(cè)的軟性間盤所致的根性受壓癥狀；④經(jīng)保守治療至少 6 周后無效[21-24]。

禁忌證：①脊髓型頸椎??；②疑似感染或椎體腫瘤；③明確頸椎節(jié)段不穩(wěn)定；④頸椎畸形；⑤中 央型的頸椎椎間盤突出；⑥有頸椎手術(shù)史[21-24]。

1.8 手術(shù)并發(fā)癥

手術(shù)并發(fā)癥包括頸部疼痛、神經(jīng)根或脊髓損傷、術(shù)中出血或術(shù)后硬膜出血、硬膜損傷、術(shù)后暫時性頭痛[25-26]，其中脊髓損傷尤其需要重視。袁帥等[27]報(bào)道了1例術(shù)后出現(xiàn)脊髓損傷癥狀的患者，其可能為雙極電凝灼燒損傷神經(jīng)引起。由于頸椎椎管狹小，脊髓對于牽拉的耐受性遠(yuǎn)低于馬尾，故PPECD應(yīng)盡可能避免過度牽拉刺激脊髓。2021年，劉鏐等[28]的報(bào)道證實(shí)了這一觀點(diǎn)。我們認(rèn)為，手術(shù)時應(yīng)避免工作鞘進(jìn)入椎管內(nèi)，特別是應(yīng)用6.9 mm 甚至更大直徑的內(nèi)鏡時更需注意。此外，出血也是該手術(shù)常見并發(fā)癥，馬俊等[29]報(bào)道了1例因術(shù)中止血效果不佳影響術(shù)野而被迫改行ACDF的病例。

基于上述問題，術(shù)者應(yīng)在手術(shù)前根據(jù)影像學(xué)資料明確減壓范圍，避免術(shù)中因迷失方向而磨除大量骨質(zhì)。鏡下少量出血可行電凝止血，如果大量出血出現(xiàn)紅屏，可置入凝膠海綿及時止血。由于椎間盤突出或椎管骨性狹窄，椎管內(nèi)壓力增高，從而導(dǎo)致靜脈回流不暢，可能造成Baston靜脈叢曲張[30]，加之關(guān)節(jié)突內(nèi)壁阻擋手術(shù)視野，初學(xué)者極易損傷靜脈，造成出血。同時，因椎動脈位于V點(diǎn)外側(cè)深處，若磨削過深可能造成損傷。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)定位時，在X線透視下于椎弓根內(nèi)上緣點(diǎn)進(jìn)行錨定得到骨性標(biāo)志點(diǎn)，以此點(diǎn)作為邊界可以有效避免損傷椎動脈，保持術(shù)后頸椎穩(wěn)定。

2 手術(shù)方式選擇

APECD是通過直接達(dá)到靶點(diǎn)摘除椎間盤行直接減壓，該方式對于來自椎管前方的壓迫有較好的處理效果。Deng等[31]的研究顯示，對于椎間盤突出位置為中央型和旁中央型的患者，該方法更具優(yōu)勢。但如果椎間隙小于4 mm，椎體前部有較大骨贅和椎間盤鈣化的患者，該方法并不適用。同時，由于氣管、食道、頸動脈等頸前組織的阻礙，手術(shù)過程中可能造成醫(yī)源性損傷，從而引起霍納綜合征、喉返神經(jīng)損傷，也可能引起急性喉頭水腫或術(shù)后血腫壓迫造成窒息。此外，前路手術(shù)無論是經(jīng)椎間隙還是經(jīng)椎體入路，是否會造成術(shù)后殘余椎間盤損傷或椎間隙塌陷，從而加速鄰椎退變，對此仍有爭議[32-33]。

PPECD是通過切開椎間孔，直接擴(kuò)大椎間孔區(qū)，摘除突出椎間盤，從而達(dá)到減壓目的。由于頸部后方無重要的血管和神經(jīng)，故可以使用較大的手術(shù)通道，從而獲得較清晰的術(shù)野。同時，后路手術(shù)對于椎間孔區(qū)的骨性狹窄以及脊髓外側(cè)型的椎間盤突出療效更佳。劉金玉等[34]的PPECD術(shù)后頸椎有限元分析研究表明，PPECD術(shù)后頸椎的整體運(yùn)動范圍和穩(wěn)定性最接近于正常，總體應(yīng)力分布更有優(yōu)勢。Huang等[35]的研究顯示，PPECD術(shù)后患者Cobb角也較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，頸椎生理曲度有一定程度恢復(fù)。我們認(rèn)為，若一味追求正常生理曲度，手術(shù)時可能需要更長的手術(shù)切口，加之頸后部的椎旁肌較發(fā)達(dá)，也可能破壞更多的供血血管，進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)術(shù)后軸性疼痛。

因此，對于手術(shù)方式的選擇應(yīng)秉承“以人為本”的原則。第一，應(yīng)參考患者的臨床表現(xiàn)。例如，患者無疼痛但出現(xiàn)肌肉無力癥狀，此時最好選擇開放手術(shù)，以達(dá)到徹底減壓。第二，應(yīng)根據(jù)患者的X線、CT、MRI等影像學(xué)資料進(jìn)行評估。第三，根據(jù)術(shù)者對于手術(shù)術(shù)式的了解程度進(jìn)行選擇。PECD的學(xué)習(xí)曲線本就非常陡峭，加之內(nèi)鏡術(shù)野的限制，因此對解剖精細(xì)度要求極高。在術(shù)前和術(shù)中還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。①不同節(jié)段V點(diǎn)與硬膜囊外側(cè)緣、椎動脈的距離也在相應(yīng)變化。V點(diǎn)與硬膜囊外側(cè)緣在C3/C4～C6/C7的距離逐漸減小，于C6/C7處距離最??；而與椎動脈的距離為遞增趨勢，這就需要術(shù)者根據(jù)責(zé)任節(jié)段不同適當(dāng)調(diào)整開窗范圍。②術(shù)中要及時止血，一定要在內(nèi)鏡直視下進(jìn)行減壓操作，避免因盲視而導(dǎo)致的醫(yī)源性損傷。③根據(jù)影像學(xué)圖像明確壓迫位置，制定手術(shù)方案，避免術(shù)中因迷失方向造成磨除關(guān)節(jié)突范圍過大，導(dǎo)致醫(yī)源性頸椎失穩(wěn)。

3 結(jié)語

PPECD作為一項(xiàng)新興技術(shù)已取得較好的臨床效果，其短、中期的臨床隨訪結(jié)果令人滿意，但仍存在學(xué)習(xí)曲線陡峭的問題，這就需要術(shù)者擁有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。未來，隨著科研人員的不斷探索，以及機(jī)器人手術(shù)、3D打印技術(shù)在脊柱手術(shù)中的廣泛應(yīng)用，PPECD技術(shù)將會不斷改進(jìn)。