錘狀指畸形研究進(jìn)展

景森浩 鄒賓 郭旺 常紫東 梁開(kāi)鑫 薛超 李永平

錘狀指，又稱為“棒球指”，常見(jiàn)的受傷機(jī)制與體育活動(dòng)有關(guān)，通常為手指末端受到直接的外力沖擊，也可能與日常生活中的低能量損傷有關(guān)，這些損傷將造成指伸肌腱止點(diǎn)撕裂或撕脫骨折，從而出現(xiàn)手指末節(jié)屈曲畸形，既影響伸指功能，又影響美觀。保守治療對(duì)大多數(shù)早期錘狀指畸形有效，而手術(shù)干預(yù)則適用于保守治療無(wú)效或1個(gè)月以上未予治療的錘狀指畸形。對(duì)術(shù)中無(wú)法直接縫合的腱性錘狀指畸形需行伸肌腱止點(diǎn)重建術(shù)，以恢復(fù)正常伸肌機(jī)制；伴有超過(guò)1/3遠(yuǎn)節(jié)指骨關(guān)節(jié)面的撕脫骨折或脫位者一般需及早手術(shù)復(fù)位固定。目前關(guān)于錘狀指的手術(shù)適應(yīng)證及治療方案仍存較大 爭(zhēng)議。

1 解剖結(jié)構(gòu)

手指的伸展機(jī)制較為復(fù)雜，手外在肌腱與手內(nèi)在肌腱極為巧妙的分布與配合是手指正常發(fā)揮伸展功能的基礎(chǔ)。指伸肌腱在近節(jié)指骨背側(cè)分為3條腱束：1條中央束止于中節(jié)指骨基底和關(guān)節(jié)囊，可控制近端指間關(guān)節(jié)伸展；2條外側(cè)束在中節(jié)指骨背面逐漸靠攏，最后匯合為1條，并在遠(yuǎn)節(jié)指骨近端形成終末肌腱止點(diǎn)，可控制遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)伸展。有研究指出，這3條腱束是維持手指抓握力量的關(guān)鍵部件[1]。

張磊等[2]研究發(fā)現(xiàn)，指伸肌腱止點(diǎn)呈長(zhǎng)方形，薄約3～4 mm，寬度接近末節(jié)指骨的寬度，止點(diǎn)近端緊貼關(guān)節(jié)面后緣。劉志剛等[3]取正常國(guó)人新鮮尸體的指伸肌腱終腱進(jìn)行拉伸試驗(yàn)，結(jié)果表明腱中部是終腱的強(qiáng)度危險(xiǎn)區(qū)（薄弱區(qū)）。此外，VerdanⅠ區(qū)伸肌腱位于手指背側(cè)的淺表位置，肌腱與皮膚之間缺乏足夠的皮下組織，因此很容易造成肌腱損傷。

2 損傷機(jī)制

大多數(shù)錘狀指畸形是由腱性損傷引起，而遠(yuǎn)節(jié)指骨關(guān)節(jié)面撕脫骨折僅占1/3[4]。腱性錘狀指主要由低能量損傷造成，可影響中指和無(wú)名指，而骨性錘狀指主要由高能量損傷造成，可影響無(wú)名指和小指，兩種損傷中拇指受累均較為罕見(jiàn)[5]。損傷以30～40歲男性的優(yōu)勢(shì)手多見(jiàn)[6-8]。一項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果表明，腱性錘狀指患者平均年齡比骨性錘狀指大17歲[5]。

遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)在過(guò)屈或過(guò)伸時(shí)受到外力沖擊，可導(dǎo)致末端伸肌腱撕裂或撕脫骨折，從而造成畸形[7,9-10]。沖擊試驗(yàn)結(jié)果表明，終腱損傷類型與外力速度有關(guān), 負(fù)荷快時(shí)，終腱強(qiáng)度小于骨質(zhì)，損傷以終腱斷裂為主；負(fù)荷慢時(shí)，損傷則以終腱止點(diǎn)骨撕脫為主[3]。慢性損傷會(huì)破壞屈伸力量之間的微妙平衡，可造成近端指間關(guān)節(jié)過(guò)度伸展、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)伸展滯后的鵝頸指畸形[11]。雖然大多數(shù)錘狀指是外傷所致，但有學(xué)者提出某些個(gè)體可能存在遺傳傾向，此觀點(diǎn)目前仍未得到證實(shí)[12]。

3 診斷

錘狀指的診斷相對(duì)簡(jiǎn)單?；颊咧髟V常為關(guān)節(jié)疼痛、畸形和主動(dòng)伸指功能受限[7,10]；病史常顯示為損傷的典型機(jī)制，即遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)強(qiáng)迫屈曲或過(guò)度伸展；體格檢查可發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)主動(dòng)伸展滯后，但可以被動(dòng)伸展[10]。

X線檢查對(duì)于評(píng)估損傷程度和指導(dǎo)治療尤為重要，有助于確定選擇手術(shù)治療或保守治療。側(cè)位X線片檢查對(duì)于確定遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)是否存在撕脫性骨折以及評(píng)估關(guān)節(jié)受累和半脫位程度至關(guān)重要[8,10,13]。一項(xiàng)生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，骨折塊累及面積小于關(guān)節(jié)面43%的錘狀指通常不會(huì)發(fā)生遠(yuǎn)端指骨向掌側(cè)半脫位；而骨折塊累及面積超過(guò)關(guān)節(jié)面52%的錘狀指將可能發(fā)生半脫位[14]。Ramponi等[10]指出，對(duì)于可疑錘狀指應(yīng)予單指X線檢查，而不應(yīng)予整個(gè)手部的X線檢查，后者容易忽略對(duì)遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)的完整性評(píng)估。對(duì)于有明確的低能量損傷和錘狀指畸形病史的患者，則沒(méi)有必要進(jìn)行X線檢查[5]。近年來(lái)高頻超聲檢查在急性閉合性錘狀指損傷診斷中應(yīng)用逐漸廣泛。與X線檢查相比，高頻超聲檢查能更清楚地顯示損傷的伸肌腱，甚至骨碎片[15]。

兒童和青少年的Seymour骨折是一種開(kāi)放性移位的關(guān)節(jié)外的遠(yuǎn)端指骨骨骺旁骨折，伴有上覆甲床的撕裂，治療通常是手術(shù)干預(yù)，其在急性損傷時(shí)的表現(xiàn)類似于錘狀指，在診斷兒童和青少年錘狀指時(shí)，應(yīng)注意與其相鑒別[16]。

4 分型

錘狀指分型對(duì)治療方式的選擇具有關(guān)鍵性的指導(dǎo)意義。根據(jù)損傷部位不同，錘狀指可分為腱性錘狀指和骨性錘狀指；根據(jù)受傷時(shí)間長(zhǎng)短不同，錘狀指可分為急性錘狀指（＜4周）和慢性錘狀指（＞4周）[4]。目前使用最廣泛的是Doyle分型。①Ⅰ型為閉合性損傷，末端伸肌腱失去連續(xù)性，伴或不伴有遠(yuǎn)節(jié)指骨背側(cè)基底部的小撕脫骨折。②Ⅱ型為關(guān)節(jié)或周圍撕裂所致的開(kāi)放性肌腱損傷。③Ⅲ型也是開(kāi)放性損傷，但涉及深部軟組織損傷以及皮膚和肌腱實(shí)質(zhì)的丟失。④Ⅳ型為錘狀骨折，其又可分為3種亞型。ⅣA型為兒童遠(yuǎn)節(jié)指骨骨骺損傷；ⅣB型為骨折塊累及20%～50%關(guān)節(jié)面的成人遠(yuǎn)節(jié)指骨骨折；ⅣC型為骨折塊累及50%以上關(guān)節(jié)面的成人遠(yuǎn)節(jié)指骨骨折。Wehbé等[6]根據(jù)骨折塊大小和有無(wú)遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)半脫位提出自己的分類系統(tǒng)：①Ⅰ型為僅有骨折而無(wú)遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)半脫位；②Ⅱ型為撕脫骨折合并半脫位；③Ⅲ型為骨骺損傷。該分類可根據(jù)關(guān)節(jié)面受累程度進(jìn)一步分為A亞型（＜30%）、B亞型（30%～60%）和C亞型（＞60%）。Yang等[17]根據(jù)骨折塊累及關(guān)節(jié)面的程度、骨折塊厚度（骨折塊中部矢狀面的厚度）和損傷時(shí)間是否超過(guò)2周將錘狀指分為3型，并按照該分型制定合適的手術(shù)方案，取得了良好的臨床效果。

5 治療

早期診斷和適當(dāng)干預(yù)對(duì)于降低畸形程度和恢復(fù)正常功能至關(guān)重要。治療的目標(biāo)是恢復(fù)手指末端正常伸展功能的解剖結(jié)構(gòu)，最大限度地減輕伸肌滯后，防止鵝頸指畸形發(fā)生[7,18]。

5.1 非手術(shù)治療

最早Wehbé等[6]認(rèn)為，非手術(shù)治療可以作為絕大多數(shù)錘狀指的首選治療方案。隨著對(duì)錘狀指研究不斷深入，目前認(rèn)為非手術(shù)治療一般適用于急性DoyelⅠ型及骨折塊＜1/3關(guān)節(jié)面的損傷，治療方法通常為夾板外固定。夾板種類豐富，其中Stack夾板、泡沫鋁質(zhì)夾板、定制熱塑性?shī)A板等較為常用。近期設(shè)計(jì)的一種黏在指甲上的背側(cè)膠合夾板與Stack夾板療效沒(méi)有明顯差異，但能使指尖保持自由，防止僵硬[19]。另一項(xiàng)研究則發(fā)現(xiàn)，與定制矯形器相比，預(yù)制矯形器會(huì)增加皮膚并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但兩者在治療成功率和預(yù)后方面沒(méi)有明顯差異[20]。

很多學(xué)者建議將遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)固定于過(guò)伸位。Vernet等[19]對(duì)背側(cè)膠合夾板進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，過(guò)伸位固定并沒(méi)有取得更好效果，且對(duì)伸展滯后沒(méi)有影響，因此其益處尚未得到證實(shí)。此外，大多數(shù)學(xué)者建議夾板佩戴時(shí)間應(yīng)為6～8周[8,21-22]，還有學(xué)者建議應(yīng)額外在夜間佩戴夾板[22]。但Gruber等[23]的一項(xiàng)前瞻性研究表明，在治療結(jié)束時(shí)額外夜間佩戴夾板對(duì)伸肌滯后并沒(méi)有改善作用。Goto等[21]先采用掌側(cè)鋁質(zhì)夾板對(duì)26例骨性錘狀指患者固定6周，然后采用膠帶對(duì)其捆扎2周，結(jié)果顯示臨床效果良好。目前，保守治療期間嚴(yán)格佩戴夾板6～8周已達(dá)成共識(shí)，是否應(yīng)額外夜間佩戴夾板仍無(wú)定論。

在醫(yī)師指導(dǎo)下正確佩戴夾板至關(guān)重要，過(guò)早移除夾板和屈曲遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)會(huì)延遲愈合，因此有必要通過(guò)適當(dāng)?shù)慕】到逃_?；颊吡己玫囊缽男訹8]。此外，在夾板固定過(guò)程中，對(duì)骨性錘狀指進(jìn)行影像學(xué)隨訪也十分必要，有助于預(yù)防繼發(fā)性關(guān)節(jié)半脫位發(fā)生[24]。目前關(guān)于錘狀指的非手術(shù)治療方案仍沒(méi)有金標(biāo)準(zhǔn)，具體執(zhí)行情況主要取決于患者的依從性及接診醫(yī)師的建議。

5.2 手術(shù)治療

早期嚴(yán)格佩戴夾板的保守治療對(duì)大多數(shù)錘狀指有效，但對(duì)于保守治療無(wú)效或1個(gè)月以上未予治療的錘狀指，一般建議手術(shù)治療。

5.2.1 肌腱縫合

當(dāng)斷端較平整且遠(yuǎn)端肌腱殘端＞0.2 cm時(shí)，可直接縫合肌腱斷端。內(nèi)縫合技術(shù)可以精確地恢復(fù)骨-腱完整性。Jiang等[25]對(duì)內(nèi)縫合技術(shù)進(jìn)行改良，在遠(yuǎn)節(jié)指骨基底部斜向鉆孔并將肌腱斷端與骨骼緊密縫合，可以有效防止縫線松動(dòng)，并避免損傷真皮或神經(jīng)血管等問(wèn)題。van Royen等[26]在局麻下行經(jīng)皮肌腱皮膚融合術(shù)治療腱性錘狀指，無(wú)需開(kāi)放手術(shù)及克氏針固定遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，但是存在皮膚感染、縫線斷裂風(fēng)險(xiǎn)。

5.2.2 伸肌腱止點(diǎn)重建

某些情況下，伸肌腱從止點(diǎn)完全脫離、遠(yuǎn)端肌腱殘端＜0.2 cm或撕裂成絲帶狀，則需要行伸肌腱止點(diǎn)重建術(shù)。最經(jīng)典的傳統(tǒng)術(shù)式是抽出鋼絲法，但其容易發(fā)生鋼絲脫出而導(dǎo)致復(fù)位丟失[27]。Lu等[13]在遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)過(guò)伸15°～20°位置增加1根克氏針固定，可提供穩(wěn)定的環(huán)境和適當(dāng)?shù)纳旒‰鞆埩Γ辜訌?qiáng)的張力一直保持到骨折愈合，避免了復(fù)位丟失和鋼絲斷裂，取得良好的臨床療效。Mitek微骨錨是近年來(lái)用于伸肌腱止點(diǎn)重建的一種新興術(shù)式，具有操作簡(jiǎn)單、固定牢靠、對(duì)軟組織損傷小等優(yōu)點(diǎn)，可以保證術(shù)后早期活動(dòng)，防止肌腱粘連和關(guān)節(jié)僵硬，但同時(shí)由于其縫合部位更接近于甲根部，容易引發(fā)指甲畸形、感染和皮膚壞死等問(wèn)題[28]。在遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)的骨骼及其他解剖結(jié)構(gòu)未受損的情況下，肌腱移植也是一種不錯(cuò)的選擇。Zhao[29]采用改良掌長(zhǎng)肌腱移植術(shù)，進(jìn)行環(huán)繞插入，彌補(bǔ)肌腱缺陷，同時(shí)解決了伸肌腱止點(diǎn)重建和固定問(wèn)題，此方法操作簡(jiǎn)單，復(fù)發(fā)率低，療效佳。Liu等[30]用部分指深屈肌腱移位重建伸肌腱附著點(diǎn)，將腱-骨愈合轉(zhuǎn)變?yōu)殡?腱愈合，此法操作簡(jiǎn)單且愈合快，較抽出鋼絲法、微骨錨更經(jīng)濟(jì)，但存在肌腱與骨隧道磨損斷裂風(fēng)險(xiǎn)。

5.2.3 復(fù)位固定

當(dāng)錘狀指骨折塊撕脫超過(guò)遠(yuǎn)節(jié)指骨關(guān)節(jié)面1/3時(shí)，無(wú)論伴或不伴有關(guān)節(jié)脫位，通常主張手術(shù)復(fù)位固定。伸直阻擋克氏針經(jīng)皮固定（也稱石黑法或改良石黑法）是目前國(guó)內(nèi)外最常用的治療方法，通過(guò)1枚或多枚克氏針伸直阻擋撕脫的骨折塊，保持骨折塊復(fù)位，另1枚克氏針貫穿遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)以穩(wěn)定關(guān)節(jié)維持復(fù)位，是一種操作簡(jiǎn)單、微創(chuàng)、可間接解剖復(fù)位的技術(shù)。當(dāng)骨折塊存在旋轉(zhuǎn)時(shí)，Karsl?o?lu等[31]在改良石黑法的基礎(chǔ)上提出一種將針頭作為操作桿的經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)，可實(shí)現(xiàn)骨折的精準(zhǔn)復(fù)位。在骨碎片較大時(shí)，克氏針直接固定可作為替代技術(shù)，具有手術(shù)時(shí)間短、針位感染率低、對(duì)甲床損傷小等優(yōu)點(diǎn)[32]。但是上述用于固定遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)的跨關(guān)節(jié)克氏針可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)源性甲床損傷、骨碎片旋轉(zhuǎn)，甚至骨關(guān)節(jié)炎。Delta接線技術(shù)則巧妙降低了這些風(fēng)險(xiǎn)，并可對(duì)骨碎片間接施加壓力，具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、不損傷關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu)、允許遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)早期活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)[33]。然而，Chee等[18]通過(guò)比較研究發(fā)現(xiàn)，Delta接線技術(shù)臨床療效不如伸直阻擋克氏針固定法。鉤板固定技術(shù)已被證實(shí)是一種可靠、安全、允許早期活動(dòng)的方法。但Vester等[34]對(duì)38例接受鉤板固定患者的滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，鉤板固定技術(shù)存在指甲畸形和外觀美容度不足的缺陷。Wang等[35]通過(guò)改變皮膚切口和螺釘位置及剝離軟組織，避免了皮膚壞死、甲床畸形和鋼板松動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生。Mukasa等[36]首次將鉤板用于治療較為罕見(jiàn)的拇指骨性錘狀指，也獲得較好療效。此外，外固定器、螺釘固定、張力帶固定等也可用于治療錘狀指骨折。

5.2.4 鵝頸指畸形矯正

慢性錘狀指導(dǎo)致的鵝頸指畸形會(huì)使手指功能喪失，手指握力減弱[11]。一項(xiàng)生物力學(xué)研究顯示，螺旋斜支持帶韌帶（SORL）重建技術(shù)較Fowler中央腱束切開(kāi)術(shù)更有利于鵝頸指畸形矯正，特別是存在近端指間關(guān)節(jié)過(guò)伸畸形時(shí)，可以降低Fowler中央腱束切開(kāi)術(shù)后畸形逆轉(zhuǎn)風(fēng)險(xiǎn)[37]。Durand等[38]提出一種使用指深屈肌半肌腱轉(zhuǎn)移重建SORL的改良技術(shù)，其主要優(yōu)點(diǎn)是不需要遠(yuǎn)端縫合，且肌腱的長(zhǎng)度允許近端牢固內(nèi)固定。Latief等[11]還報(bào)道了1例采用外側(cè)束技術(shù)進(jìn)行SORL重建治療慢性錘狀指引起的鵝頸指畸形，但該技術(shù)的安全性和有效性有待進(jìn)一步研究。

6 結(jié)語(yǔ)

目前非手術(shù)治療對(duì)大多數(shù)錘狀指的效果相對(duì)肯定，但手術(shù)治療的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍相當(dāng)高，如何減少術(shù)后并發(fā)癥及提高患者滿意度仍是目前須解決的問(wèn)題。指伸肌腱中央束和外側(cè)束被認(rèn)為是維持手指抓握力量的關(guān)鍵部件[1]，從現(xiàn)有的臨床研究結(jié)果看，無(wú)論是保守治療還是手術(shù)治療，都缺少對(duì)手指抓握力量的隨訪研究。此外，目前關(guān)于兒童及青少年的錘狀指研究相對(duì)較少，其手術(shù)治療的適應(yīng)證、有效性和并發(fā)癥發(fā)生率尚不清楚，因此對(duì)兒童及青少年的錘狀指畸形仍須進(jìn)一步探索、研究。