路易體癡呆前心理行為障礙的診斷與治療

錢時興，朱墨，李霞

上海市精神衛(wèi)生中心老年精神醫(yī)學(xué)科，上海 200032

2016年，國際阿爾茨海默病研究與治療促進學(xué)會（Alzheimer's association international society to advance Alzheimer's research and treatment，ISTAART）正式提出輕度心理行為障礙（mild behavioral impairment，MBI）的概念。MBI 是用來描述在50 歲之后的人群，出現(xiàn)幻覺、妄想、情緒不穩(wěn)、淡漠、人格變化、沖動控制障礙等心理行為癥狀［1］，與輕度認知障礙（mild cognitive impairment，MCI）對應(yīng)，均指向癡呆前期表現(xiàn)。MBI 定義的精神行為障礙嚴重程度并不輕，它的“輕度”是指其認知損害尚輕。為此，我們倡導(dǎo)MBI 的中文翻譯應(yīng)該為癡呆前精神行為障礙［2］。

我們知道，MBI 應(yīng)依據(jù)最終轉(zhuǎn)歸的癡呆類型，進一步分類為阿爾茨海默病源性的MBI（aMBI）、腦血管性的MBI（vMBI）等。但由于提出MBI 概念尚不足10年，當(dāng)前的MBI 分類研究尚不足。

路易體癡呆（dementia with lewy bodies，DLB）除癡呆癥狀群和帕金森綜合征外，另外三個核心特征是快速動眼睡眠行為障礙（rapid eye movement sleep behavior disorder，RBD）、波動性認知/警覺性變化（譫妄）和反復(fù)出現(xiàn)的視幻覺作為心理行為障礙而列入診斷的特征表現(xiàn)［3］，并且常出現(xiàn)于癡呆或帕金森癥狀之前。在老年精神醫(yī)學(xué)的臨床實踐中，我們也見到不少認知損害尚未達到癡呆，但是其心理行為癥狀已經(jīng)較為突出的路易體病患者甚至是DLB 的首發(fā)癥狀。為此，本文將簡述路易體癡呆前心理行為障礙（MBI due to Lewy bodies。MBI-LB）的臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)與治療原則。

1 MBI-LB 概述

DLB 是老年期癡呆的第2 大類型，是僅次于阿爾茨海默?。ˋlzheimer's disease，AD）的神經(jīng)變性病性癡呆。DLB 患病率約占癡呆的0.3%～24.4%，有研究表明只有約4.6%的癡呆患者在?？票辉\斷為DLB，但癡呆患者尸檢研究發(fā)現(xiàn)DLB 占比超過20%［4］，部分說明臨床實踐中對DLB 診斷的不足和忽視。2017年DLB 聯(lián)盟更新了該病的指南，指出DLB 前期（prodromal DLB，Pro-DLB）診斷將成為未來研究的重要方向［5］。Pro-DLB 是指從出現(xiàn)癥狀到診斷為癡呆的過度時期，包括運動癥狀和體征、睡眠障礙、自主神經(jīng)功能障礙和神經(jīng)精神癥狀，其患病率尚無確切報道。McKeith 等人提出三種典型形式的Pro-DLB：輕度認知障礙（MCI） 型、譫妄型和精神病型［6］。譫妄型和精神病型可以作為MBI-LB。

1．1 MBI-LB 臨床表現(xiàn)MBI-LB 包括多種形式的精神心理行為癥狀。

（1） 精神病性癥狀：MBI-LB 的精神病性癥狀包括視幻覺、視錯覺、妄想和其他感覺形式的幻覺（即幻聽、嗅/味幻覺和觸幻覺）。視幻覺相對常見，可分為輕微視幻覺（minor visual hallucinations，MVH）和復(fù)雜視幻覺（complex visual hallucinations，CVH）。

（2） 情感障礙：MBI-LB 的情感癥狀涉及抑郁、焦慮、淡漠和雙相情感障礙等。有研究顯示在55%的DLB 的最初診斷為重度抑郁發(fā)作，5 例（9%）患者診斷為雙相情感障礙［7］。

（3） 快速眼動睡眠行為障礙：指一種快速動眼期異常睡眠，特點包括說夢話、睡眠中肢體舞動或夢游。RBD 通常在DLB 診斷的很多年前就會出現(xiàn)。

（4） 譫妄：譫妄主要表現(xiàn)出意識和注意力障礙，這與DLB 核心特征當(dāng)中的波動性認知或警覺性和覺醒的明顯變化非常相似。

1．2 輔助檢測當(dāng)前缺乏針對α-突觸核蛋白病理學(xué)改變的活體檢測方法，部分檢測可以作為MBI-LB 的診斷參考。

（1） 單光子發(fā)射計算機斷層成像術(shù)（SPECT）或單電子發(fā)射計算機掃描（PET）：SPECT/PET 基底節(jié)中多巴胺轉(zhuǎn)運體（DAT）攝取減少：可用以鑒別DLB和AD。

（2） 多導(dǎo)睡眠腦電圖（polysomnography，PSG）：PSG 顯示RBD，支持MBI-LB 的診斷。值得注意的是，大約四分之一的DLB 患者在PSG 上沒有報告RBD，所以正常的PSG 不能排除前驅(qū)DLB 診斷。

（3）123I-MIBG 心肌掃描成像異常：MIBG 攝取減少是DLB 的一個指示性生物標(biāo)志物［8］。（4） CT/MRI 掃描： MBI 患者的海馬與內(nèi)側(cè)顳葉結(jié)構(gòu)相對萎縮不明顯，支持進展為DLB 而不是AD。

（5） 定量腦電圖顯示慢波活動和主頻變異：腦電圖進行定量分析可支持DLB 診斷。

1．3 診斷在臨床實踐中，相當(dāng)一部分的老年期“抑郁、焦慮”、“精神異?！笔荕BI-LB，建議50 歲及以上患者出現(xiàn)焦慮、抑郁或精神行為癥狀時，尤其其心理行為癥狀是首發(fā)癥狀時，需要參考路易體病的特征性線索，必要時采用相關(guān)生物標(biāo)志物做出綜合判斷。

MBI-LB 的診斷目前尚未在DSM-5 等診斷系統(tǒng)中描述或建立。依據(jù)其定義，其診斷建議應(yīng)該符合MBI 的標(biāo)準與pro-DLB 的標(biāo)準，同時符合排除標(biāo)準。MBI 的診斷標(biāo)準可參考相關(guān)文獻［2］，pro-DLB 的診斷標(biāo)準分核心診斷特征與支持性診斷特征。

核心診斷特征包括： （1） 反復(fù)的視幻覺；（2） 帕金森氏病的非運動癥狀群特征，包括抑郁、焦慮、自主神經(jīng)功能紊亂，如大汗、皮膚麻木、潮熱等；（3） 波動的認知、注意力和覺醒程度的變化。

支持性診斷特征： （1） 符合RBD 的診斷標(biāo)準；（2） 對抗精神病藥、安定類藥物等神經(jīng)阻滯劑敏感。

要注意排除標(biāo)準：不能用腦血管疾病、其他神經(jīng)退行性疾病、精神活性物質(zhì)等其他疾病來解釋。也需排除精神分裂癥、雙相情感障礙、抑郁癥、廣泛性焦慮、急性焦慮發(fā)作等精神疾病。

1．4 治療原則針對MBI-LB 治療并沒有形成共識或指南，在考慮可能或可疑的MBI-LB 應(yīng)遵從DLB 治療的一般原則，治療的原則是通過多學(xué)科合作，開展早期識別和診斷，減輕癥狀、注重安全評價。

（1） 藥物治療 以多奈哌齊和卡巴拉汀為代表的膽堿酯酶抑制劑可以改善DLB 患者的認知功能和日常生活能力［9］。美金剛尚未被批準用于治療DLB，但有研究發(fā)現(xiàn)其可改善DLB 患者的精神癥狀和攻擊行為。

考慮到MBI-LB 對抗精神病藥物、安定類藥物等鎮(zhèn)靜類藥物的敏感性，應(yīng)謹慎使用。通?；颊邔︵蚱侥褪苄暂^高［10］，建議從6.25mg 開始服用，間隔2～4天觀察，確定安全后再小劑量逐步增加。氯氮平具有椎體外系反應(yīng)少的優(yōu)勢，如果應(yīng)用氯氮平，同樣建議從6.25mg 開始，并且注意定期檢測白細胞。

針對MBI-LB 的抑郁癥狀，當(dāng)前臨床研究數(shù)據(jù)尚少。帕羅西汀、米氮平是DLB 的常見選擇，可以作為參考。如氯硝西泮對于RBD 的治療有一定作用，但可能會影響認知功能和增加跌倒風(fēng)險。褪黑素相對是一種安全但療效不確切的選擇。

對于MBI-LB 患者的運動癥狀治療首選左旋多巴，需從小劑量開始使用。苯海索等抗膽堿能藥物，注意可能加重認知障礙，需謹慎使用。金剛烷胺在治療過程中會加重幻視等精神癥狀，故需慎用。

（2） 非藥物治療 非藥物包括物理和作業(yè)療法、認知療法、行為療法、應(yīng)用療法等干預(yù)。非藥物干預(yù)可能在疾病早期可以針對危險因素進行干預(yù)。此外對家屬及看護人員的疾病知識普及對減少疾病負擔(dān)也有一定幫助。

2 結(jié)論

綜上所述，鑒于MBI-LB 癥狀的特點，針對50 歲之后首發(fā)的焦慮、抑郁和精神病性癥狀，需要注意可能的DLB 其他核心特征和支持性特征，必要時借助輔助檢查手段鑒別高度可疑病例。這不僅有助于早期精準診斷，還可避免鎮(zhèn)靜類藥物使用造成的風(fēng)險。