關(guān)注社區(qū)老年人群抑郁障礙問(wèn)題

黃延焱

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，上海 200040

抑郁癥（major depressive disorder，MDD）又稱抑郁障礙，是多因素相互作用引起的疾病，是一種以多種行為和情緒癥狀為特征的情緒障礙，如情緒低落、興趣降低、精神亢奮或嗜睡、悲觀、失眠、食欲減退、思維遲緩，甚至產(chǎn)生自殺的念頭和行為等。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)“老年人”的定義是：60 歲及以上人群。中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神醫(yī)學(xué)分會(huì)老年精神醫(yī)學(xué)組2017年發(fā)表在《中華精神科雜志》上的《老年期抑郁障礙診療專家共識(shí)》［1］上確認(rèn)對(duì)老年期抑郁障礙（late life depression，LLD）的概念為：年齡60 歲及以上人群中出現(xiàn)的抑郁障礙。

LLD 是老年人群中一種較常見(jiàn)的精神障礙，而全球人口的快速老齡化使老年人將從現(xiàn)在的12%上升至2050年的22%，意味著老年人面臨著身體和精神衛(wèi)生兩方面的特定挑戰(zhàn)。世界衛(wèi)生組織（WHO）2017年的報(bào)告顯示超過(guò)20%的老年人患有精神或者神經(jīng)障礙（不包括頭痛疾?。?，老年人出現(xiàn)的所有殘疾（殘疾調(diào)整生命年）中，有6.6%歸咎于神經(jīng)和精神障礙。這些老年性健康障礙導(dǎo)致了17.4%的傷殘損失健康生命年［2］。這一年齡組最常見(jiàn)的神經(jīng)精神障礙是認(rèn)知障礙和MDD。MDD 可對(duì)患者本人造成很大痛苦，并會(huì)影響到其本人及家屬的日?；顒?dòng)。目前國(guó)內(nèi)外的社區(qū)初級(jí)保健場(chǎng)景中，MDD 既存在診斷不足，又存在治療不充分的情況。LLD 易被忽視，因?yàn)檫@些癥狀與老年人所患的其他慢性疾病或者健康問(wèn)題并存，所以常得不到有效的診治。2009年費(fèi)立鵬教授等［3］對(duì)中國(guó)四省進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)我國(guó)LLD 的患病率為10.56%。一項(xiàng)調(diào)查顯示，2017年我國(guó)MDD 總患病率從1990年的3.23%上升到3.99%，患病率在5～54 歲的人群中是不高的，但在55 歲以上的中老年人群中卻出現(xiàn)上升趨勢(shì)［4］。2017年劉宏軍等學(xué)者對(duì)北京地區(qū)LLD 篩查檢出率為7.7%［5］；2019年下半年黃延焱等在上海閔行區(qū)四個(gè)街道啟動(dòng)的針對(duì)2 500 余位老年居民的問(wèn)卷及入室篩查發(fā)現(xiàn)LLD 的發(fā)生率為13.38%。上述研究均為新冠疫情前篩查的結(jié)果，Covid-19 帶來(lái)的居家隔離、就診手續(xù)的增加、子女探望受限等多種因素對(duì)LLD 的發(fā)生率及情緒的長(zhǎng)期改變會(huì)帶來(lái)何種影響還有待后期的研究。隨著老年人群心理問(wèn)題及精神疾病發(fā)生率的增加，LLD也得到越來(lái)越多的關(guān)注和研究。對(duì)于LLD 有效干預(yù)的前提是及早及有效的篩查與識(shí)別抑郁癥狀，但目前我國(guó)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中對(duì)MDD 的識(shí)別率低，有效治療和管理水平仍欠缺和不足，大約有三分之二的患者無(wú)法得到及時(shí)診斷和有效干預(yù)。

LLD 的病因和影響因素很多。目前國(guó)內(nèi)外絕大多數(shù)學(xué)者及文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為其發(fā)生發(fā)展與老年人的社會(huì)環(huán)境因素、軀體健康狀況、生活方式、生活質(zhì)量等方面相關(guān)［6，7］。歐洲的一項(xiàng)大型研究調(diào)查了來(lái)自歐洲6個(gè)不同國(guó)家的38 434 名男性與40 024 名女性，在調(diào)整了工作薪酬和軀體不適等影響因素后，發(fā)現(xiàn)女性的抑郁癥狀表現(xiàn)及程度均高于男性［8］。老年期常見(jiàn)的負(fù)性生活事件包括離退休、喪偶、家庭矛盾、自身患病等；這些不僅可以促進(jìn)抑郁情緒的發(fā)生，還能影響MDD 的預(yù)后［12］。目前有學(xué)者認(rèn)為喪偶或者親人離世等應(yīng)激事件產(chǎn)生的短時(shí)期內(nèi)（癥狀持續(xù)不足2 個(gè)月）的悲傷和情緒低落狀態(tài)（居喪反應(yīng)）并不屬于情感性障礙，應(yīng)當(dāng)歸于適應(yīng)障礙，但DSM-5 已將時(shí)間低于2個(gè)月這一排除標(biāo)準(zhǔn)移除，希望是確保符合抑郁癥狀診斷標(biāo)準(zhǔn)的居喪患者不要被耽誤診治［9］。Brown 等［10］學(xué)者發(fā)現(xiàn)，有超過(guò)90%的老年人在MDD 出現(xiàn)之前經(jīng)歷了負(fù)性生活事件，且提出了“應(yīng)激-易感模式”，認(rèn)為易感因素和負(fù)性生活事件相互影響可導(dǎo)致抑郁的發(fā)生。經(jīng)濟(jì)收入是代表社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的最好指標(biāo)，低經(jīng)濟(jì)收入會(huì)讓老年人承受較大壓力，產(chǎn)生慢性應(yīng)激狀態(tài)而導(dǎo)致抑郁的發(fā)生。社會(huì)支持對(duì)老年人心理健康的影響不可忽視。社會(huì)支持是個(gè)人與社會(huì)其他個(gè)體或社團(tuán)組織之間的物質(zhì)或精神上的聯(lián)系，包括婚姻狀況、居住情況、社會(huì)參與程度等。Djernes［11］在一篇系統(tǒng)綜述中發(fā)現(xiàn)缺乏或失去社會(huì)交往是LLD 的主要預(yù)測(cè)指標(biāo)之一，同時(shí)軀體健康狀況尤其是慢性疾病與MDD 存在著相關(guān)性。在對(duì)上海閔行區(qū)老年人群的研究中同樣發(fā)現(xiàn)罹患糖尿病、高血壓、特別是認(rèn)知障礙者的MDD 的發(fā)生率比較高。不良生活方式，如缺乏運(yùn)動(dòng)和久坐也有多項(xiàng)研究認(rèn)為是MDD 發(fā)生的危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)包括來(lái)自11 個(gè)國(guó)家的300 多萬(wàn)成年人的薈萃分析發(fā)現(xiàn)有規(guī)律的中等強(qiáng)度到劇烈的體力活動(dòng)水平與成人的MDD 的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)［12］。

臨床上如何評(píng)估一位老年人是否伴有LLD？ 問(wèn)診有助于尋找跡象，如：面容愁苦，缺少目光接觸，語(yǔ)速緩慢或者語(yǔ)調(diào)低沉，沒(méi)有感情的表述，行動(dòng)緩慢或者坐立不安等。就診時(shí)可以按照癥狀清單進(jìn)行詢問(wèn)，至少有下述中一種癥狀影響到患者的日常活動(dòng)，持續(xù)至少2 周：（1）對(duì)日常活動(dòng)失去興趣；（2）疲憊不堪或精力不足；（3）感到悲傷或者煩躁。其他經(jīng)常出現(xiàn)的、需要詢問(wèn)的癥狀有：睡眠紊亂，疲倦，食欲不振，注意力不集中，感到無(wú)價(jià)值或內(nèi)疚，無(wú)望或者自殺念頭，全身酸痛。

需要重視老年人的自殺或者自傷的行為。老年人自殺率并不低，但自殺念頭常常很隱蔽而容易被人所忽略，因此老年人自殺成功的風(fēng)險(xiǎn)更高。在診治時(shí)要注意： （1）不可忽視任何一次自殺嘗試；（2）自殺與自傷行為常常和抑郁障礙有關(guān)；（3）詢問(wèn)自殺的想法并不會(huì)導(dǎo)致自殺，相反，大部分患者在與他人或者醫(yī)務(wù)工作者交流和傾訴自己的自殺想法后會(huì)感到放松；（4）對(duì)于有婚姻問(wèn)題和經(jīng)濟(jì)財(cái)務(wù)問(wèn)題（投資失敗、被騙等）者要特別關(guān)注自殺傾向并及早干預(yù)。此外，對(duì)于LLD 的診斷要除外內(nèi)科疾病如甲狀腺功能減退，或者藥物如β 受體阻滯劑、降壓藥物、抗反錄病毒藥物等的影響［13］。

LLD 的主要治療措施為抗抑郁藥物，藥物起到減輕抑郁癥狀，緩解抑郁發(fā)作的作用。對(duì)于老年?？漆t(yī)師及全科醫(yī)師，可以使用的主要的抗抑郁藥為［13］：（1）三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥物：阿米替林、多塞平、丙咪嗪、去甲替林等；（2）選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitator，SSRI）：氟西汀、西酞普蘭、艾斯西酞普蘭、氟伏沙明、帕羅西汀和舍曲林；（3）其他抗抑郁藥：阿戈美拉汀、度洛西汀、米氮平、曲唑酮、文拉法辛、伏硫西汀、安非他酮等。老年人藥物耐受性較差，建議個(gè)體化調(diào)整初始用藥劑量，一般從半量開(kāi)始。在選擇抗抑郁藥物時(shí)，應(yīng)結(jié)合老年患者自身伴發(fā)的慢性疾病來(lái)選擇相對(duì)適合的抗抑郁藥物。合并心血管疾病的患者可以酌情選擇安全性較高、藥物相互作用較少的治療藥物，如舍曲林等。伴有明顯焦慮、疼痛等軀體癥狀的患者可以選擇有相應(yīng)治療作用的抗抑郁藥，如文拉法辛、度洛西汀等，也可考慮短期小劑量合并使用苯二氮卓類(lèi)藥以及其他抗焦慮藥。伴有明顯睡眠障礙的患者選擇具有鎮(zhèn)靜和睡眠改善作用的抗抑郁藥，如米氮平、曲唑酮等。罹患認(rèn)知障礙的患者在選擇抗抑郁焦慮藥物時(shí)盡量避免有可能加重認(rèn)知障礙的藥物，可根據(jù)臨床表現(xiàn)選擇使用舍曲林、西酞普蘭、艾司西酞普蘭及米氮平。對(duì)于難治性抑郁和單純抗抑郁藥療效不佳的患者可以考慮抗抑郁藥之外的其他藥物增效治療，如第2 代抗精神病藥喹硫平、阿立哌唑等［1］。值得注意的是，對(duì)于伴有其他內(nèi)科疾病，如缺血性心臟病、前列腺增生、癲癇、甲狀腺功能亢進(jìn)及青光眼的老年患者是不建議使用三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥物的。老年患者服用的大多數(shù)抗抑郁藥物需要2～4 周開(kāi)始起效，對(duì)服藥的老年人需要觀察6～12 周。

隨著人口老齡化程度的增加，LLD 對(duì)老年人軀體疾病的治療和康復(fù)有不可忽視的影響。保持精神衛(wèi)生和社會(huì)保健的良好狀態(tài)對(duì)于促進(jìn)老年人軀體健康及精神健康、預(yù)防疾病并處理慢性病具有十分重要的作用。由于生活環(huán)境的社會(huì)問(wèn)題及生活方式與精神健康（抑郁、焦慮等）密切相關(guān)，社區(qū)健康工作者參與社區(qū)衛(wèi)生改善行動(dòng)，加強(qiáng)居民社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系，提供就業(yè)信息及路徑，對(duì)社區(qū)精神問(wèn)題高危人群有針對(duì)性地開(kāi)展精神問(wèn)題預(yù)防等措施可有效改善社區(qū)精神健康。無(wú)論從國(guó)家對(duì)國(guó)民健康關(guān)注的層面，還是WHO 健康照護(hù)要求層面，均強(qiáng)調(diào)基層/社區(qū)衛(wèi)生中心醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)提高和掌握常見(jiàn)精神健康問(wèn)題的診治能力，應(yīng)對(duì)從事老齡問(wèn)題和疾病工作的所有醫(yī)療衛(wèi)生工作人員開(kāi)展精神衛(wèi)生和保健知識(shí)培訓(xùn)，在社區(qū)層面為老年人提供長(zhǎng)期及有效的精神衛(wèi)生保健服務(wù)。WHO 將“加強(qiáng)并促進(jìn)老年人精神衛(wèi)生”作為“積極健康老齡化”的工作目標(biāo)，將認(rèn)知障礙與MDD 納入到了世衛(wèi)組織精神衛(wèi)生差距行動(dòng)規(guī)劃（mhGAP）之中，以增進(jìn)和提高基層/社區(qū)對(duì)精神、神經(jīng)和物質(zhì)使用障礙的診治能力［14］。