動(dòng)態(tài)導(dǎo)航引導(dǎo)下行穿顴種植術(shù)1例的圍手術(shù)期護(hù)理

管兆蘭，尹小青，謝玲玲

（1.南京醫(yī)科大學(xué)口腔疾病研究江蘇省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔正畸科，江蘇南京， 210029；2.南京醫(yī)科大學(xué)口腔疾病研究江蘇省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔種植科，江蘇南京， 210029；3.南京醫(yī)科大學(xué)口腔疾病研究江蘇省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院門診手術(shù)室，江蘇南京， 210029）

上頜骨嚴(yán)重萎縮致骨質(zhì)破壞、上頜竇氣化，上頜后牙區(qū)牙槽骨垂直高度嚴(yán)重不足，目前解剖學(xué)為導(dǎo)向的穿顴種植（ZAGA）可修復(fù)重建其口腔生物功能，且無需上頜竇開窗、實(shí)現(xiàn)植體靠近牙槽嵴頂穿出和即刻修復(fù)，極大提高上頜骨嚴(yán)重萎縮患者的生存質(zhì)量。口腔種植動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)將術(shù)前設(shè)計(jì)準(zhǔn)確轉(zhuǎn)移到術(shù)中，通過導(dǎo)航儀的屏幕可在實(shí)時(shí)直觀導(dǎo)航引導(dǎo)下顴種植體植入頜骨，術(shù)中醫(yī)生可實(shí)時(shí)觀察到手機(jī)鉆針在術(shù)區(qū)牙槽骨內(nèi)的位置并及時(shí)做出調(diào)整［1］，幫助術(shù)者避開重要的解剖結(jié)構(gòu)，引導(dǎo)其在安全的區(qū)域內(nèi)實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)種植［2］，減少種植誤差。2019年4月，南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔種植科收治1例上頜骨嚴(yán)重萎縮患者，在全身靜脈麻醉下行動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)導(dǎo)航引導(dǎo)的ZAGA術(shù)，經(jīng)專業(yè)治療和精心護(hù)理，術(shù)后恢復(fù)良好，痊愈出院。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男性，62歲，于2019年11月15日因“全口無牙頜10年”收入本院口腔種植科?？趦?nèi)檢查：上頜后牙區(qū)牙槽骨嚴(yán)重垂直向吸收，中位笑線，咬合關(guān)系正常，開口度約5 cm，牙周情況良好，軟硬組織無急性期感染或炎癥病灶。查體無急慢性鼻竇炎。行種植術(shù)前檢查，CBCT顯示：1區(qū)上頜前區(qū)骨量充足，2區(qū)前磨牙區(qū)和3區(qū)磨牙區(qū)骨量嚴(yán)重不足，竇嵴距均不足0.8 mm，上頜結(jié)節(jié)亦明顯吸收，雙側(cè)顴骨骨量尚可，左側(cè)顴骨骨寬5.70 mm，右側(cè)顴骨骨寬6.79 mm，骨質(zhì)Ⅱ類，未見上頜骨或顴骨病理性改變，未見上頜竇內(nèi)分隔，上頜竇內(nèi)黏膜厚度約0.3～0.8 mm。

本案例患者經(jīng)種植科、外科、牙周科、麻醉科等多學(xué)科專家聯(lián)合診治，考慮在動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)導(dǎo)航引導(dǎo)下行解剖學(xué)為導(dǎo)向的ZAGA手術(shù)。左側(cè)予ZAGAⅠ類竇內(nèi)-竇外混合路徑、右側(cè)予0類竇內(nèi)路徑的手術(shù)入路?；颊吲宕骱线m的U型管配準(zhǔn)裝置拍攝CBCT，重建患者三維影像，種植導(dǎo)航軟件以修復(fù)為導(dǎo)向進(jìn)行種植手術(shù)方案的設(shè)計(jì)，擬定鉆頭入路軌道。2019年11月15日，患者在全麻下行解剖學(xué)為導(dǎo)向的ZAGA術(shù)，靜脈麻醉、鼻插管。牢固連接配準(zhǔn)裝置，使導(dǎo)航儀的光學(xué)追蹤設(shè)備捕捉手機(jī)鉆頭及患者頜骨位置，進(jìn)行標(biāo)定，利用配準(zhǔn)標(biāo)記點(diǎn)將頜骨與三維重建的虛擬影像匹配。完成配準(zhǔn)后，利用患者的骨性結(jié)構(gòu)在口內(nèi)驗(yàn)證精度，行牙槽嵴頂切口及前庭后部松弛切口，翻開黏膜瓣暴露牙槽嵴、眶下神經(jīng)和上頜骨外側(cè)壁直到顴弓上緣。按術(shù)前設(shè)計(jì)的的理想種植位置、角度和深度預(yù)備種植窩洞，動(dòng)態(tài)導(dǎo)航引導(dǎo)下雙側(cè)顴骨各植入一顆穿顴種植體，13、23植入兩顆垂直向常規(guī)種植體，安裝復(fù)合基臺(tái)，衛(wèi)生帽，嚴(yán)密縫合創(chuàng)口。術(shù)后24 h內(nèi)行即刻臨時(shí)螺絲固位義齒修復(fù)。術(shù)后予抗感染、消腫等對(duì)癥支持治療及個(gè)性化護(hù)理措施?；颊咝g(shù)后7 d康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理：該患者及家屬對(duì)種植手術(shù)缺乏了解，擔(dān)心疾病預(yù)后情況，產(chǎn)生焦慮、恐懼等不良心理反應(yīng)［3］。責(zé)任護(hù)士需使用通俗易懂的語言，為其耐心講解手術(shù)費(fèi)用、流程、配合要點(diǎn)及導(dǎo)航技術(shù)的先進(jìn)性，以建立良好的護(hù)患關(guān)系，促進(jìn)患者積極配合。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備：患者入院后完善CT、血常規(guī)、凝血功能、感染篩查、心電圖、胸部放射等各項(xiàng)檢查。術(shù)前患者口腔準(zhǔn)備是配合手術(shù)治療的重點(diǎn)之一。護(hù)理上需配合主管醫(yī)生全面評(píng)估患者，仔細(xì)檢查患者張口度、咬合關(guān)系、口腔黏膜炎癥、上頜竇炎癥等，予術(shù)前戒煙1個(gè)月，擇期行全口超聲波齦上潔治及齦下刮治，做好基礎(chǔ)牙周治療，拔除無保留價(jià)值的殘根殘冠及松動(dòng)牙，以消除可能存在的感染因素。該患者于術(shù)前3 d遵醫(yī)囑予1：5 000復(fù)方氯已定含漱，4次/d，口腔護(hù)理2次/d，復(fù)方呋喃西林滴鼻液滴鼻。予術(shù)前6 h禁食，2 h禁飲，術(shù)前1 h遵醫(yī)囑予以每千克體質(zhì)量35 mg阿莫西林及600 mg布洛芬口服，術(shù)區(qū)備皮。

2.1.3 特殊用物準(zhǔn)備：根據(jù)手術(shù)方案配備合適的顴種植體及顴種植體植入設(shè)備：備無菌手術(shù)包，局麻及全麻用物，手術(shù)器械包，顴種植工具盒（Zygoma），Branemark系統(tǒng)種植工具盒，手術(shù)導(dǎo)航儀器及導(dǎo)航工具套，Bio-Collagen和Bio-oss骨替代材料，Bio-Gide生物膜等，注意上述物品有無破損，確保在有效期內(nèi)使用。此外，護(hù)理人員員還應(yīng)備好搶救車及各種急救物品，確保儀器設(shè)備功能完好，均處于備用狀態(tài)。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理：患者入手術(shù)室后，協(xié)助其取仰臥位，予1：5 000洗必泰溶液漱口，腿部覆蓋毛毯，調(diào)節(jié)室溫22～25℃，相對(duì)濕度45%～60%，避免低體溫發(fā)生。術(shù)中嚴(yán)密觀察患者生命特征，做好登記，遵醫(yī)囑及時(shí)調(diào)節(jié)種植機(jī)轉(zhuǎn)速及扭力，密切觀察冷卻水出水是否流暢，及時(shí)更換，以保證種植術(shù)區(qū)有效降溫，避免骨灼傷。

2.2.2 呼吸道管理：持續(xù)靜脈麻醉易引起氣道管理困難等并發(fā)癥，因此，護(hù)理上著重警惕低氧血癥的發(fā)生。術(shù)中予心電監(jiān)護(hù)儀、腦電監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)，遵醫(yī)囑予鼻導(dǎo)管吸氧1～2 L/min，嚴(yán)密觀察患者血氧飽和度變化，出現(xiàn)異常報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)對(duì)癥處理。

2.2.3 應(yīng)用導(dǎo)航儀的護(hù)理：護(hù)理上需配合主管醫(yī)生正確安裝種植機(jī)、導(dǎo)航儀，鋪2個(gè)無菌臺(tái)，將導(dǎo)航器械與種植器械分開放置，以免混淆。遵醫(yī)囑正確連接導(dǎo)航裝置，及時(shí)更換種植鉆頭，以利主管醫(yī)生進(jìn)行配準(zhǔn)和在導(dǎo)航引導(dǎo)下確定植入點(diǎn)、植體軸向位置及制備窩洞深度。護(hù)理人員仔細(xì)觀察誤差控制圖標(biāo)和導(dǎo)航偏離報(bào)警提示。適度牽拉、及時(shí)吸唾、置開口咬頜墊于患者口內(nèi)是該手術(shù)的護(hù)理配合要點(diǎn)，術(shù)中配合吸唾時(shí)，避免占用術(shù)者操作空間，吸引管與鉆孔區(qū)需保持一定距離，術(shù)者植入植體時(shí)應(yīng)避免吸唾。護(hù)理人員需要熟練掌握手術(shù)所需特殊器械及導(dǎo)航系統(tǒng)的使用方法、性能、安全防護(hù)及儀器的保養(yǎng)維護(hù)，以確保手術(shù)順利進(jìn)行，提升手術(shù)質(zhì)量［4］。

2.2.4 嚴(yán)格無菌操作：護(hù)理中需遵守?zé)o菌操作原則，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，及時(shí)供應(yīng)術(shù)中所需的各種材料、藥品等［5］，準(zhǔn)確核對(duì)種植體型號(hào)，及時(shí)傳遞種植體，盡量減少種植體在空氣中的暴露時(shí)間［6］，避免污染種植體。

2.2.5 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理：①唇撕裂：術(shù)中予金霉素眼膏涂抹患者口唇，避免過度牽拉口角；②侵入顳窩或眼眶：予患者眼部覆蓋眼膜，術(shù)中仔細(xì)觀察植體植入方向和位置，注意種植窩預(yù)備深度是否有偏離報(bào)警提示，預(yù)防種植鉆頭侵入顳窩或眼眶。③過量出血：種植窩洞預(yù)備時(shí)穿通上牙槽后動(dòng)脈和眶下動(dòng)脈在骨內(nèi)的吻合支會(huì)導(dǎo)致過量的出血［7］，故種植窩洞預(yù)備時(shí)需仔細(xì)觀察導(dǎo)航指示，避免種植鉆頭穿通動(dòng)脈。待植體錨固于顴骨上，協(xié)助術(shù)者予生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，縫合后觀察口內(nèi)有無活動(dòng)性出血，及時(shí)對(duì)癥處理。該患者術(shù)中未出現(xiàn)上述并發(fā)癥。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理：①飲食：術(shù)后3 d進(jìn)食溫涼半流質(zhì)飲食，待機(jī)體恢復(fù)逐漸過度為普食，確保有充足的營養(yǎng)支持。②注意保暖，預(yù)防感冒，戒煙酒，預(yù)防術(shù)后肺部感染。③保持呼吸道通暢：給予低流量氧氣吸入。④嚴(yán)密觀察患者病情：密切觀察患者各項(xiàng)生命特征并記錄。該患者術(shù)后各項(xiàng)參數(shù)均在正常范圍內(nèi)。⑤切口觀察：嚴(yán)密觀察切口有無滲血、血腫形成、縫線脫落、出血不止、繼發(fā)感染等，及時(shí)對(duì)癥處理。

2.3.2 疼痛及冰敷護(hù)理：該患者術(shù)后遵醫(yī)囑予口服類皮質(zhì)激素以減輕唇、面頰部腫脹。術(shù)后24 h內(nèi)術(shù)區(qū)面部皮膚間斷冷敷消腫鎮(zhèn)痛，予布洛芬600 mg，每6～8 h1次，且局部涂抹復(fù)方利多卡因乳膏鎮(zhèn)痛消炎?；颊呓?jīng)抗感染、消腫等對(duì)癥支持及個(gè)性化護(hù)理干預(yù)，術(shù)后第2天疼痛等級(jí)約1級(jí)，輕度腫脹。

2.3.3 口腔護(hù)理：術(shù)后24 h內(nèi)勿刷牙漱口，予無菌生理鹽水棉球輕拭創(chuàng)面滲血、分泌物及食物殘?jiān)?次/d。手術(shù)次日予0.2%氯己定漱口液含漱，30 s/次，4次/d，且每餐后鹽水輕輕漱口，預(yù)防感染發(fā)生。本案例患者口腔衛(wèi)生保持良好，未發(fā)生術(shù)區(qū)感染。

2.3.4 并發(fā)癥護(hù)理：除感染、出血、疼痛等外科手術(shù)常見并發(fā)癥外，ZAGA術(shù)后患者還應(yīng)預(yù)防以下并發(fā)癥的發(fā)生：①鼻竇并發(fā)癥：ZAGA的植入易引發(fā)慢性鼻-鼻竇炎（CRS）。術(shù)后遵醫(yī)囑予鼻腔減充血?jiǎng)?，囑術(shù)后10 d勿用力擤鼻涕、打噴嚏、劇烈咳嗽，以防鼻出血。該患者術(shù)后未發(fā)生鼻竇并發(fā)癥。②眼部、面部、上頜竇并發(fā)癥：術(shù)后復(fù)查口腔全景片，觀察顴種植體及常規(guī)種植體的位置［8］。ZAGA手術(shù)最大的風(fēng)險(xiǎn)是損傷眼球及眶下神經(jīng)，故術(shù)后需仔細(xì)觀察患者眼球動(dòng)度、視力、結(jié)膜、眶周水腫或血腫程度、眼周皮下有無滲血、瞳孔對(duì)光反射、視神經(jīng)功能以及有無頰部和鼻旁區(qū)感覺異常，告知面部麻木者術(shù)后3～8周可緩解；警惕頜竇炎、上頜竇穿通等黏膜穿通相關(guān)并發(fā)癥，必要時(shí)予抗生素治療。該患者術(shù)后無上述異常情況發(fā)生。

2.3.5 出院指導(dǎo)：①飲食指導(dǎo)及義齒使用維護(hù)：即刻修復(fù)就位后，運(yùn)用回授法，耐心指導(dǎo)患者軟質(zhì)飲食3～4個(gè)月，練習(xí)發(fā)音，建立正確咬合關(guān)系?？删植繜岱?，少說話延長咀嚼時(shí)間，以緩解不適。囑患者保持口腔衛(wèi)生，勿咬過硬食物，定期復(fù)診。傳統(tǒng)的健康宣教是一種灌輸方式為主的單向信息傳遞模式，回授法作為一種雙向信息傳遞模式可用以評(píng)估其是否理解醫(yī)療信息，從而使患者誤解信息的風(fēng)險(xiǎn)降至最低，提高了患者自我管理能力，有助于降低疾病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率［9］。②“互聯(lián)網(wǎng)+”種植患者管理系統(tǒng)的延伸護(hù)理服務(wù)：指導(dǎo)患者及家屬通過掃描或推送下載鏈接安裝口腔種植患者管理平臺(tái)軟件，注冊(cè)用戶并分類設(shè)置權(quán)限，責(zé)任護(hù)士通過管理平臺(tái)發(fā)送預(yù)警問卷（口腔衛(wèi)生測(cè)評(píng)表、種植并發(fā)癥問卷），評(píng)估患者口腔衛(wèi)生情況及治療護(hù)理需求，通過文字、語音、視頻、多媒體方式與患者溝通交流，指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)并自主完成治療護(hù)理任務(wù)，按時(shí)復(fù)診，進(jìn)行并發(fā)癥的自我處理或就醫(yī)，以提高患者的自我管理能力［10］。

3 討論

ZAGA手術(shù)難度大，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，圍術(shù)期需加強(qiáng)相關(guān)護(hù)理措施。經(jīng)典的Branemark手術(shù)方案經(jīng)上頜竇開窗處行顴骨種植體植入時(shí)的可視操作，常導(dǎo)致術(shù)區(qū)骨量未全部用于穩(wěn)定，對(duì)于骨萎縮嚴(yán)重、上頜竇外壁頰凹明顯的患者，植體穿出部位偏腭側(cè)影響發(fā)音、口感，占用固有口腔空間。解剖學(xué)為導(dǎo)向的ZAGA術(shù)式，實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)，避免上頜竇開窗，使上頜骨不同程度骨萎縮的患者，均能實(shí)現(xiàn)顴種植體靠近牙槽嵴頂穿出，最大限度利用現(xiàn)有自體骨，該術(shù)式手術(shù)視野有一定局限性，需警惕相關(guān)并發(fā)癥。解剖學(xué)為導(dǎo)向的ZAGA手術(shù)的術(shù)中應(yīng)用計(jì)算機(jī)輔助動(dòng)態(tài)導(dǎo)航技術(shù)進(jìn)行種植數(shù)字化設(shè)計(jì)，術(shù)者可以在術(shù)中實(shí)時(shí)觀察患者的解剖結(jié)構(gòu)、規(guī)劃路徑及手術(shù)器械三者的相對(duì)位置關(guān)系，當(dāng)預(yù)備植入方向與種植體植入路徑發(fā)生偏移時(shí)可以及時(shí)發(fā)覺并調(diào)整，從而大幅提高種植體植入的精確性和安全性［11］。鑒于此類手術(shù)難度大、時(shí)間長、導(dǎo)航技術(shù)操作流程較復(fù)雜以及可能引起相關(guān)并發(fā)癥，對(duì)圍手術(shù)期護(hù)理的要求較高。護(hù)理要點(diǎn)包括術(shù)前心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者積極治療鼻竇炎；術(shù)中呼吸道管理，應(yīng)用導(dǎo)航儀的護(hù)理；術(shù)后疼痛、冰敷護(hù)理，口腔護(hù)理，鼻竇、眼部、面部、上頜竇并發(fā)癥管理及切口觀察，飲食指導(dǎo)及義齒的使用和維護(hù)。本案例患者上頜骨極度萎縮，給護(hù)理、治療帶來較大難度，固采用多學(xué)科協(xié)作模式，以解剖學(xué)為導(dǎo)向的穿顴種植，輔以動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)導(dǎo)航技術(shù)，依據(jù)患者疾病特點(diǎn)制定個(gè)性化的護(hù)理方案，予患者全面的圍術(shù)期護(hù)理，并運(yùn)用“互聯(lián)網(wǎng)+”種植患者管理系統(tǒng)給予延伸護(hù)理服務(wù)，從而提高護(hù)理效果和患者及家屬的滿意度，幫助患者獲得有效的口腔生物功能重建，預(yù)后效果較好。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。