從腎之“實(shí)證”論治早期糖尿病腎病

操順君 鄭承紅 湖北中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，武漢 430060 湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬武漢市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科，武漢 43004

糖尿病腎病是糖尿病主要的微血管病變之一，在中醫(yī)典籍中并未見(jiàn)其規(guī)范病名，現(xiàn)代醫(yī)家大多將其歸于“消癉”“下消”“腎消”等范疇[1]。其早期臨床表現(xiàn)多不明顯，病情進(jìn)展可逐漸出現(xiàn)蛋白尿、水腫、高血壓等癥狀，發(fā)病早期若未得到良好控制就會(huì)逐漸發(fā)展為全身代謝異常之腎臟損傷疾病，最終可導(dǎo)致終末期腎功能衰竭，因此，糖尿病腎病早期治療尤為重要。本文在綜合諸多學(xué)者觀點(diǎn)的基礎(chǔ)上，擬從腎之實(shí)證論述，分析早期糖尿病腎病的病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)以及治法治則，以期對(duì)早期糖尿病腎病的診治有所幫助。

1 糖尿病腎病病機(jī)本虛標(biāo)實(shí)，并非無(wú)實(shí)證

對(duì)于糖尿病腎病的病機(jī)，不同醫(yī)家有著不同的見(jiàn)解。錢(qián)乙所著《小兒藥證直訣》言：“腎主虛，無(wú)實(shí)也”，由此出現(xiàn)“腎無(wú)實(shí)證”論，后世醫(yī)家受其影響，多認(rèn)為糖尿病腎病亦無(wú)實(shí)證存在，然而這忽略或誤解了糖尿病腎病本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)[2-3]，臨證時(shí)單純從虛證入手，往往造成了誤治。

糖尿病腎病本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)是相對(duì)于整個(gè)發(fā)病過(guò)程而言的，而并非各個(gè)發(fā)展階段均無(wú)實(shí)證存在?！鹅`樞·五變篇》對(duì)“消癉”病機(jī)描述為“氣血逆留，髖皮充肌，血脈不行”，提示糖尿病腎病存在血瘀病機(jī)。明代張景岳《景岳全書(shū)》有言：“下消者，下焦病也……古人悉認(rèn)為火證，然有實(shí)火者，以邪熱有余也；有虛火者，以真陰不足也”，明確提出“下消”有實(shí)證，為邪熱有余所致。近年來(lái)不少臨床研究表明糖尿病腎病有實(shí)證存在，多位學(xué)者通過(guò)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，在病程方面，糖尿病腎病早期為實(shí)證，中早期為陰虛燥熱證，中期為氣陰兩虛證，晚期為腎陽(yáng)虛衰證，各期依次發(fā)展，且單純以痰濕、瘀血等為主的實(shí)證病程最短[4-5]。

2 早期糖尿病腎病實(shí)證較為多見(jiàn)

根據(jù)Mogensen分期[6]，早期糖尿病腎病可歸于Mogensen Ⅰ～Ⅲ期，其中Ⅰ～Ⅱ期為臨床前期，多無(wú)癥狀，或以偶見(jiàn)少量蛋白尿、腎小球高濾過(guò)率、腎臟體積增大為主要特征；Ⅲ期為早期，也被稱(chēng)為微量蛋白尿期，尿微量白蛋白排泄率在20～200 μg/min或白蛋白排泄率在30～300 mg/24 h，早期無(wú)癥狀或表現(xiàn)為口干、多飲、多尿、泡沫尿、輕微水腫等癥狀。

糖尿病腎病病機(jī)總體上是本虛標(biāo)實(shí)，但在早期實(shí)證較為多見(jiàn)。近年不少學(xué)者也提出類(lèi)似觀點(diǎn)，王耀獻(xiàn)教授認(rèn)為糖尿病腎病早期熱入腎絡(luò)，以“熱”為初始病因[7]，并采集348例糖尿病腎臟病患者的臨床資料進(jìn)行火熱證候判定，發(fā)現(xiàn)早、中、晚期伴火熱證患者的比例分別為90.5%、89.7%、87.8%[8]。楊霓芝教授[9]也認(rèn)為糖尿病腎病早期為燥熱陰虛期，初起熱在氣分，燥熱傷津，津虧氣耗，則出現(xiàn)氣陰虧虛之候。馮慧等[10]分析8～20周齡db/db糖尿病腎病小鼠中醫(yī)證候演變，發(fā)現(xiàn)8～14周齡db/db小鼠以陽(yáng)明熱盛證為主，兼有痰濕、氣虛證；14～16周齡db/db小鼠以脾氣虧虛、痰濕阻滯證為主；16～20周齡db/db小鼠以氣陰兩虛、脾腎虧虛證為主，兼有腎陽(yáng)虛、痰濕證。丘立富等[4]收集2000年—2015年關(guān)于早期糖尿病腎病證候研究的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)早期糖尿病腎病以血瘀證為主要的證型。

3 從痰、郁、瘀、熱論治早期糖尿病腎病

筆者經(jīng)臨床發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎病早期多表現(xiàn)為實(shí)證，多由痰濕、氣滯、瘀血等實(shí)邪郁而發(fā)熱引起，這些實(shí)邪既是糖尿病腎病發(fā)病的病因，同時(shí)也是其病理產(chǎn)物。經(jīng)總結(jié)，其相關(guān)治療可歸納為以下方面。

3.1 從痰濕論治

臨床上糖尿病腎病多見(jiàn)于痰濕體質(zhì)者，早期以濕熱濁毒致瘀為主，而終末期多以脾腎陽(yáng)虛為主[11]，正如《醫(yī)方考》言：“下焦之病，責(zé)于濕熱?！蹦I屬下焦，易受濕熱實(shí)邪侵害，又患者嗜食肥甘厚膩，致使?jié)駶醿?nèi)生，郁而化熱，濕熱之邪下襲，膏、濁(濕)、痰、瘀、熱、火、毒等病理產(chǎn)物依次在腎臟沉積，導(dǎo)致腎絡(luò)阻滯，腎臟損傷，精微外泄，最終引起早期糖尿病腎病。

痰濕型早期糖尿病腎病患者以形體肥胖、體倦困重、胸脘痞悶、嗜食肥甘厚味、口中黏膩、伴口渴不欲飲、小便頻數(shù)、尿濁，舌質(zhì)暗、胖大，苔黃厚，脈滑數(shù)等為主要臨床表現(xiàn)。在治法上，金洪元教授[12]認(rèn)為早期糖尿病腎病蛋白尿多由濕熱傷腎阻絡(luò)，迫精外溢所致，當(dāng)以清利通絡(luò)、化瘀固精為法。在遣方上，陳芳等[13]以鹿銜白術(shù)澤瀉湯、清熱滲濕湯復(fù)合方治療早期糖尿病腎病濕熱內(nèi)蘊(yùn)證患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者血糖下降，蛋白尿明顯減輕，臨床癥狀有所改善。在臨床用藥上，韓彬等[14]總結(jié)曠惠桃教授經(jīng)驗(yàn)提出早期糖尿病腎病以濕熱為主病理因素，在治療中多選用黃連、知母、虎杖、生大黃等藥物。綜合諸多學(xué)者觀點(diǎn)，早期糖尿病腎病痰濕證患者的治療當(dāng)以瀉實(shí)為原則，以“清熱化痰、兼活血化瘀”為治法，多以祛濕劑為基礎(chǔ)，隨證加減，亦可適當(dāng)選用黃連、虎杖、鬼箭羽等降糖之品。

3.2 從肝郁論治

臨床上糖尿病腎病早期發(fā)病與患者氣郁體質(zhì)及性格易急躁有密切關(guān)系，《河間六書(shū)·三消論》言：“五志過(guò)極，皆從火化熱，熱盛傷陰，致令消渴?！壁w卓等[15]發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病患者臨床癥狀多以實(shí)證為主，氣機(jī)郁結(jié)是重要病機(jī)。楊婭男等[16]從肝-脾-腎角度出發(fā)，認(rèn)為怒則傷肝，肝郁則化火，火盛傷陰則致消渴，最終導(dǎo)致糖尿病腎病。糖尿病患者長(zhǎng)期精神壓抑，肝郁化火，火熱下移于腎，早期火熾腎絡(luò)，中晚期則暗耗腎陰，消灼津液，最終導(dǎo)致糖尿病腎病發(fā)生。

肝郁型早期糖尿病腎病患者以口干口苦、兩脅脹悶、心情郁悶、肢腫乏力、納差、寐不安、大便稀溏，舌淡苔白、脈弦細(xì)等為主要臨床表現(xiàn)。在病機(jī)上，李杭等[17]認(rèn)為肝氣郁滯，橫逆犯脾，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)蘊(yùn)，下襲腎臟，導(dǎo)致糖尿病腎病，并以疏肝健脾之法治療，方選逍遙散化裁。在臨床用藥上，劉志偉等[18]在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予疏肝理氣中藥(柴胡、白術(shù)、丹參、香附、牡丹皮、茯苓、當(dāng)歸、白芍、甘草)治療早期糖尿病腎病，發(fā)現(xiàn)其能改善血管內(nèi)皮功能，抑制腎臟的炎癥損害，降低尿白蛋白的排泄。由上可見(jiàn)，以疏肝理氣為法治療早期糖尿病腎病確有療效，臨床治療當(dāng)以疏肝理氣劑為主，并根據(jù)患者病情適當(dāng)加減。

3.3 從血瘀論治

清代唐容川《血證論·發(fā)渴》言：“瘀血發(fā)渴者以津液之生，其根出于腎水……胞中有瘀血，則氣為血阻，不得上升，水津因不能隨氣上布”，明確提出瘀血與腎消相關(guān)。仝小林等[19]認(rèn)為早期糖尿病腎病以腎絡(luò)瘀滯為主，虛證不明顯，發(fā)展到中期，虛證漸漸加重，到晚期則以脾腎陽(yáng)虛為主，兼有濕濁內(nèi)蘊(yùn)?，F(xiàn)代臨床研究發(fā)現(xiàn)，早期糖尿病腎病發(fā)病以血瘀質(zhì)患者多見(jiàn)，可歸結(jié)于腎血流動(dòng)力學(xué)障礙[20]。有研究[21]發(fā)現(xiàn)早在糖尿病時(shí)期，糖基化終末產(chǎn)物就在腎血管堆積，同時(shí)伴有炎癥介質(zhì)的釋放，引起腎小球出現(xiàn)高濾過(guò)率、高灌注、肥大，組織學(xué)上表現(xiàn)為腎小球硬化及纖維化，最終導(dǎo)致糖尿病腎病的形成。因此，糖尿病腎病本質(zhì)上是腎微血管病變。

瘀血型早期糖尿病腎病患者以面色晦暗、手足及腰背酸痛、皮膚甲錯(cuò)、尿頻尿濁，舌黯瘀斑、脈沉緊為主要臨床表現(xiàn)，治療當(dāng)在控制血糖基礎(chǔ)上以“活血化瘀”為法。劉樂(lè)凡等[22]以降糖活血方加減治療早期糖尿病腎病瘀血阻滯證患者獲得滿意療效；李波[23]以活血化瘀法治療100例早期糖尿病腎病患者，總有效率為88.0%，遠(yuǎn)高于以益氣補(bǔ)腎為主的對(duì)照組；潘永梅等[24]研究發(fā)現(xiàn)，活血化瘀通絡(luò)方具有減輕早期糖尿病腎病腎損害作用，這與上調(diào)BMP-7的表達(dá)有關(guān)。

3.4 從實(shí)熱論治

糖尿病腎病標(biāo)實(shí)證中實(shí)熱證是最常見(jiàn)證型。顧健[25]研究發(fā)現(xiàn)，與正常濾過(guò)率組相比，腎小球高濾過(guò)率組2型糖尿病患者舌質(zhì)紅、苔黃膩的表現(xiàn)明顯增多，說(shuō)明早期糖尿病腎病患者熱證明顯。在病機(jī)研究上，王暴魁教授[26]從“消渴熱”理論出發(fā)，提出糖尿病腎病病機(jī)為：早期以火熱壅盛為主；中期則熱極生風(fēng)、傷陰耗氣；后期腎陽(yáng)虧虛，水濕泛濫。此外，王夢(mèng)迪等[27]認(rèn)為熱熾腎絡(luò)，腎絡(luò)腫脹，導(dǎo)致腎臟出現(xiàn)高濾過(guò)、高灌注及微量蛋白尿，由此引發(fā)糖尿病腎病。

實(shí)熱證早期糖尿病腎病患者以口渴多飲、多食易饑、口干煩躁、大便秘結(jié)、小便黃赤、頻數(shù)量多，舌紅、苔黃少津、脈洪數(shù)為主要表現(xiàn)。杜小靜等[28]從“玄府論”指出糖尿病腎病為玄府病變，根據(jù)劉完素“蓋辛熱之藥能開(kāi)發(fā)腸胃郁結(jié)，使氣液宣通，流濕潤(rùn)燥，氣和而已”的觀點(diǎn)，治療上早期宜多用辛熱宣散藥物，并創(chuàng)立了糖腎清宣合劑。張承承等[29]通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為腎組織自噬應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致早期糖尿病腎病內(nèi)熱證發(fā)生，清熱方(黃芩、連翹、牛蒡子、玄參)能通過(guò)下調(diào)自噬應(yīng)激反應(yīng)來(lái)減輕糖尿病腎病大鼠腎小管損傷。筆者通過(guò)歸納臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，早期糖尿病腎病實(shí)熱證治療當(dāng)以清腎絡(luò)實(shí)熱為基本原則，以“涼血瀉火”為法，并注重運(yùn)用黃連、黃芩、生地等清熱藥。

4 結(jié)語(yǔ)

糖尿病腎病病程漫長(zhǎng)，本虛標(biāo)實(shí)，但長(zhǎng)期以來(lái)因受“腎無(wú)實(shí)證”等觀點(diǎn)的影響，大多數(shù)人認(rèn)為糖尿病腎病以虛證為主，由此忽略了實(shí)證的存在。筆者通過(guò)臨床觀察及文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病不乏實(shí)證存在，且尤見(jiàn)于早期。早期糖尿病腎病實(shí)證主要由痰濕、肝郁、血瘀、實(shí)熱引起，在臨床處方用藥時(shí)，要四診合參，辨證論治。對(duì)于因痰郁化熱引起的糖尿病腎病患者，應(yīng)以清熱化痰為法，兼活血化瘀；對(duì)于因肝郁化火引起者，應(yīng)以疏肝理氣、清熱解郁為法；對(duì)于因瘀血阻絡(luò)引起者，應(yīng)以活血化瘀通絡(luò)為法；對(duì)于因熱熾腎絡(luò)引起者，應(yīng)以清腎絡(luò)實(shí)熱為法；在抓住主證的同時(shí)要考慮兼證，隨證加減。糖尿病腎病發(fā)病隱匿，往往出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)已經(jīng)到了中晚期，因此早期糖尿病腎病的治療顯得意義重大，臨床上應(yīng)謹(jǐn)守“治未病”的原則，爭(zhēng)取在發(fā)病早期進(jìn)行干預(yù)以延緩病情進(jìn)展。