如何加強公立醫(yī)院內部控制建設

祁 偉

（石家莊市人民醫(yī)院 河北石家莊 050000）

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入及醫(yī)院規(guī)模的擴大，醫(yī)院內部控制越來越重要。醫(yī)院內部控制是指醫(yī)院為實現(xiàn)資產保值、增值目標，保證醫(yī)院有序運轉，通過制定一系列制度、實施一系列措施和執(zhí)行一定程序，對業(yè)務活動的全過程風險進行梳理，防范舞弊，使醫(yī)院良性發(fā)展，更好地服務人民的行為。內部控制的實施能夠保證醫(yī)院資產保值、增值，實現(xiàn)效益最大化，使醫(yī)院管理更加規(guī)范化、科學化、精細化。

一、目前公立醫(yī)院內部控制存在的問題

（一）內部控制意識薄弱，對內部控制不夠重視

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入、醫(yī)院規(guī)模的不斷擴張，內部控制建設對醫(yī)院發(fā)展越來越重要，建設內部控制體系刻不容緩。目前來看，醫(yī)院管理者在內部控制方面意識比較淡薄，不太重視，使內部控制流于形式，導致醫(yī)院發(fā)展只重視醫(yī)療業(yè)務，對內部控制及風險防范方面關注程度不高。

醫(yī)院要重視內部控制，需要以規(guī)范醫(yī)院經濟和業(yè)務活動有序運營為主線，以內部控制量化評價為指導，以信息技術作為輔助，建設一體化信息平臺，關注重點領域、重要崗位的運營流程、制約措施，將內部控制運用到醫(yī)院業(yè)務的各個方面，保證醫(yī)院資產保值、增值，實現(xiàn)效益最大化，逐步實現(xiàn)醫(yī)院精細化管理。醫(yī)院內部控制的特殊性，要求醫(yī)院內部控制建設引起全院全員的重視，但是醫(yī)院管理者將主要精力投入醫(yī)療質量、安全、醫(yī)院發(fā)展中，并沒有意識到內部控制制度的建立和實施對醫(yī)院經濟健康運行的重要性。部分醫(yī)院因為考慮成本效益性，不愿意把人員和資金投入看不到實際效益的內部控制系統(tǒng)建設中。

在經濟高速發(fā)展的今天，隨著醫(yī)院規(guī)模的不斷擴張和整合，在持續(xù)深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革形勢下，要想加強醫(yī)院運營管理，保證國有資產保值、增值，促進醫(yī)院持續(xù)、健康發(fā)展，內部控制起著不可替代的作用。為加強醫(yī)院的精細化管理，提高醫(yī)院運營效果，防止國有資產破壞和損失，醫(yī)院管理者應當重視內部控制的建立，使管理工作更加規(guī)范化、制度化、科學化、精細化，保證國有資產的安全、完整，提高國有資產的使用效率。部分公立醫(yī)院內部控制制度薄弱，不能更好地防范醫(yī)院風險，內部控制沒有起到應有的作用。

（二）內部控制制度不健全

隨著國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入，醫(yī)院規(guī)模的不斷擴張，醫(yī)院內部控制內容更復雜，更需要周密的設計和部署，制定完整的內部控制制度和流程迫在眉睫。醫(yī)院內部控制制度不夠健全，醫(yī)院的風險安全隱患會更大。

很多醫(yī)院把內部控制理解為制定各種規(guī)章制度，而且在制定制度時照搬照抄，不切實際，部分管理制度不完整，缺少統(tǒng)一管理和恰當?shù)你暯樱煌贫戎g有沖突等。部分醫(yī)院雖然制定了內部控制制度，但是嚴格來講有偏差，缺乏必要的監(jiān)督，導致醫(yī)院內部控制無法發(fā)揮相應的作用。

（三）內部審計薄弱，缺少評價、監(jiān)督機制

相對獨立的內部審計制度對落實醫(yī)院內部控制起著重要作用。醫(yī)院內部審計部門，監(jiān)督職能相對弱化，內部審計人員業(yè)務不夠精通，工作中缺乏主動性，新的衛(wèi)生計生系統(tǒng)內部審計規(guī)定對內部審計的職責中，增加了對內部控制評價及監(jiān)督的職責。目前，醫(yī)院內部審計人員基本不參與醫(yī)院“三重一大”的決策，醫(yī)院經濟合同的調研和簽訂，醫(yī)院內部控制制度的建立和評估，醫(yī)院內部審計機構沒有發(fā)揮應有的職責和作用。

目前，公立醫(yī)院并不重視內部控制制度的監(jiān)督和評價，有的醫(yī)院甚至沒有建立內部監(jiān)督和評價機制，缺乏統(tǒng)一的標準和體系，使醫(yī)院檢查監(jiān)督和評價都流于形式，不重視實際應用。如忽視不相容職務相互分離的控制原則，制衡機制不健全，缺乏對決策層的約束監(jiān)督，缺乏部門之間、崗位之間的相互制衡。在實際工作中，還有個別單位沒有將不相容職務相互分離，記賬人員、保管人員、采購人員、經濟任務決策人員及經辦人員沒有設置專人專崗，存在采購兼保管等違規(guī)現(xiàn)象，重大事項決策和執(zhí)行也沒有很好地實行分離制約制度?？梢姡狈械谋O(jiān)督機制，內部控制難以發(fā)揮其作用。這不利于公立醫(yī)院的快速發(fā)展及風險防范，阻礙了醫(yī)院的精細化管理及快速健康發(fā)展，不能保證公立醫(yī)院財產安全、資產保值、增值，很難實現(xiàn)醫(yī)院管理目標。

二、完善公立醫(yī)院內部控制的主要措施

（一）改善內部環(huán)境，建立健全內控制度

醫(yī)院管理者要認識到內部控制建設的重要性，內部控制建設刻不容緩。醫(yī)院管理者的內部控制意識一定要增強，在醫(yī)院例會上也要強調內部控制的重要性，提高全院人員的內部控制意識。公立醫(yī)院的內部控制建設涉及經濟活動的各個方面，包括全面預算、醫(yī)院收入支出、資產管理、合同管理、基建、采購、科研教學項目等方面，要求全院全員引起高度重視，積極參與。

醫(yī)院應當重視內部控制體系的建設，完善的內部控制體系是實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展、精細化發(fā)展的重要保障，也是滿足外部監(jiān)管和需要的基礎。建議醫(yī)院建立內部控制手冊，內部控制手冊的建立標志著醫(yī)院的內控體系建設從建設階段進入實施階段。醫(yī)院各院區(qū)及各下屬單位全體員工要嚴格按照內部控制手冊的要求，在日常工作中加以落實和執(zhí)行。

在進行內部控制體系建設時，要正確處理好內部控制體系和日常業(yè)務管理工作的關系。發(fā)布內部控制手冊的目的不是要取代醫(yī)院現(xiàn)有的規(guī)章制度。內控手冊和醫(yī)院現(xiàn)有管理制度是相輔相成的關系。通過內部控制手冊，各部門要對其內部控制體系從制度和流程層面進行系統(tǒng)性梳理，查找薄弱環(huán)節(jié)，并通過監(jiān)督和檢查等手段，促進制度的完善和執(zhí)行。這些內部控制標準也是每個年度都要進行的內部控制自評價的依據。

（二）增強醫(yī)院全員的內部控制意識

醫(yī)院內部控制應當包括醫(yī)院所有的運營活動，并非局限于醫(yī)療活動方面，醫(yī)院內部控制的手段包括制定內部控制手冊、實施措施、執(zhí)行程序、事后監(jiān)督四種，以此來實現(xiàn)對經濟和業(yè)務全過程的管理、防范和控制。內部控制的特殊性要求全院全員引起重視，積極參與，全院所有人都要重視內部控制的建設，以內部控制手冊為指導，各司其職，增強內部控制意識，認識到內部控制對醫(yī)院發(fā)展的重要性。

對于醫(yī)院內部控制而言，它不是一個單一的事件，而是貫穿整個醫(yī)院全部業(yè)務且持續(xù)進行的一整套活動和制度。這就要求醫(yī)院管理者、臨床醫(yī)護人員、行政后勤科室等所有人員參與進來，提高全院人員的內部控制意識。醫(yī)院管理者要在思想上達成共識，醫(yī)院中層干部是內部控制的實施主體，中層干部各司其職，管理本科室的內部控制實施工作。醫(yī)院全體員工應依據內控手冊參與到內部控制中來，明確自己的職責權限，切實提高內部控制意識，共同參與，促進醫(yī)院經營活動合法合規(guī)開展，與醫(yī)院業(yè)務運行融為一體，持續(xù)幫助醫(yī)院實現(xiàn)運營管理精細化，提高醫(yī)院醫(yī)療服務效果和效率，更好地為患者服務。

（三）完善全面預算管理

預算管理流程包括預算編制、預算執(zhí)行、預算考核和職責分離四個流程，根據醫(yī)院的實際管理情況，規(guī)范預算管理流程，將預算從編制、審批、批復、執(zhí)行、考核、分析等，全面納入信息系統(tǒng)管理。實現(xiàn)醫(yī)院的各項業(yè)務，如日常支出、科研教學項目、基建項目支出、采購、合同、資產、報銷等，均受預算管控。實現(xiàn)全員參與，包括醫(yī)院全業(yè)務覆蓋預算管理全流程，加強從預算編制到執(zhí)行及預算考核的全過程管理，優(yōu)化資源配置，最終實現(xiàn)預算規(guī)范、嚴謹運行的目標。

預算編制流程主要包括預算管理機制的建立、預算方案的制定及審批等控制環(huán)節(jié)，通過預算準備、預算編制、預算審核、預算批復、執(zhí)行與控制、預算分析、預算考核等功能，實現(xiàn)對預算管理委員會、預算管理辦公室、預算編制員、部門負責人、歸口部門等用戶角色不同環(huán)節(jié)的預算編制、控制和考核工作。通過對預算的執(zhí)行情況定期進行分析，及時糾正預算執(zhí)行中發(fā)現(xiàn)的問題，對于不符合醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的預算方案及時進行調整，以實現(xiàn)醫(yī)院的整體經營目標。預算考核流程主要包括對各預算執(zhí)行單位的預算執(zhí)行情況進行考核，以及結合績效考核制度進行獎懲等控制環(huán)節(jié)，旨在確保醫(yī)院管理層了解和掌握各預算執(zhí)行部門的預算執(zhí)行情況，實現(xiàn)預算目標完成與績效考核的有機結合。各部門職責流程要分離，旨在確保醫(yī)院各崗位人員各司其職、各負其責，避免因不相容職責未分離而導致舞弊風險的發(fā)生。

（四）重視政府采購業(yè)務管理

政府采購業(yè)務管理包括采購申請與審核、采購組織形式、采購驗收、采購付款、采購檔案管理和職責分離六個流程，旨在確保采購需求合理、及時得到執(zhí)行，符合質量要求，采購的物資得到準確結算與記錄。采購申請與審核流程主要包括采購申請審批及應急采購處理等控制環(huán)節(jié)，旨在確保采購計劃符合醫(yī)院實際需求，降低因供應不足影響日常經營的風險。采購組織形式流程主要包括政府采購組織形式及范圍標準、醫(yī)院自行采購組織形式及范圍標準等控制環(huán)節(jié)，旨在嚴格執(zhí)行政府采購目錄及限額標準，通過限額標準劃分招標類別，同時加強醫(yī)院各部門之間的配合，確保采購的有效實施。驗收管理流程主要包括物資驗收、驗收異常情況處理及材料入庫等控制環(huán)節(jié)，旨在通過對材料采購的驗收，確保供應質量符合醫(yī)院物資需求標準；通過準確采購賬務處理，確保如實反映醫(yī)院實際采購執(zhí)行及管理結果。采購付款管理流程旨在通過加強對采購付款的管理，確保醫(yī)院資金的合理使用，如實反映采購環(huán)節(jié)的資金使用情況。采購檔案管理流程要求醫(yī)院重視政府采購檔案管理，加強招標采購檔案管理，促進檔案管理的制度化、規(guī)范化，維護檔案的真實性、完整性。招標采購業(yè)務相關文件由招標辦專人進行歸檔整理，并按規(guī)定年限妥善保管。未達到招標限額的采購由資產歸口管理部門負責歸檔保管。

（五）規(guī)范醫(yī)院合同管理

合同管理流程主要包括醫(yī)院合同管理、履行、監(jiān)督等控制環(huán)節(jié)，合同管理也要實現(xiàn)信息化，對于付款類的合同，要求供應商參與錄入合同主要信息，減輕醫(yī)院合同經辦人員的錄入工作量，避免醫(yī)院合同經辦人錄錯資產信息。合同簽訂、履行、付款的過程由經辦人、財務人員等按職責參與，配合預算控制功能和靈活的審批流程，加強內部風險控制。對于收款類的合同，應該支撐合同的簽訂、變更、中止、預警等活動。對于付款類的協(xié)議，系統(tǒng)應該支撐協(xié)議的登記錄入，通過報賬單的形式支撐協(xié)議的預算和付款業(yè)務。

合同管理內部控制信息化系統(tǒng)的建設，對醫(yī)院發(fā)展起到重要的推動作用。實現(xiàn)對于合同擬定、審批、變更、中止、付款、歸檔的全生命周期管理；支持以數(shù)據權限（簽訂科室、合同類別、協(xié)議類別）、功能權限（菜單權限）兩個維度進行合同數(shù)據隔離，從而提升數(shù)據保密性；支持合同簽訂、合同變更、合同終止的審批流程自定義配置。實現(xiàn)合同多崗位審批，強化內部控制管理；支持對履行中的合同進行合同內容變更，并支持歷史變更記錄查詢，便于合同歷史數(shù)據追蹤。支持保證金收、退款業(yè)務登記；也支持銀行履約保函業(yè)務登記，從而實現(xiàn)合同保證金業(yè)務的全過程管理；合同管理與預算管理、固定資產等系統(tǒng)聯(lián)動，實現(xiàn)從預算編制、合同預算控制、固定資產參照合同入庫、根據合同付款申請單進行付款審批的業(yè)財融合一體化。

（六）重視科研經費管理

科研資金管理系統(tǒng)，可以為醫(yī)院提供科研項目預算、預算調整、項目收入確認、項目經費支出的全過程信息化管理，與會計核算等系統(tǒng)實現(xiàn)一體化業(yè)務整合。通過建設科研資金管理系統(tǒng)，搭建醫(yī)院內部各部門項目及經費信息共享平臺，優(yōu)化醫(yī)院項目預算管理流程，科學規(guī)范項目預算編制，進一步強化項目預算和經費管理、項目執(zhí)行，對項目預算信息實施程序化、全程化管理，滾動儲備體現(xiàn)醫(yī)院?？瓢l(fā)展特色的重點項目，從而提高醫(yī)院各類項目申報立項的成功率，為醫(yī)院爭取更多財政及其他資金的投入。

全部類型的科研項目預算都在信息系統(tǒng)進行查詢，并可了解項目的預算執(zhí)行情況、項目進展等總體情況。科研項目的信息可維護管理，包括項目的相關核心信息，如負責人、立項年度、課題類型等。項目的經費管理提供項目年度經費初始賬，以及項目經費的到賬管理功能?？蒲许椖款A算支持調整、線上轉簽、閉環(huán)管理?？蒲许椖款A算指標詳情支持查詢，可維護。

（七）加強工程項目管理

醫(yī)院應當建立健全基本建設項目管理制度，建立項目決策機制、項目工作機制、項目審核機制和項目考核監(jiān)督機制，明確建設項目決策部門、歸口管理部門、財務部門、審計部門、資產部門等內部相關部門的職責權限。在建設項目中，醫(yī)院應合理設置項目管理崗位，明確崗位職責權限，確保項目可行性研究與項目決策、概預算編制與審核、項目實施與價款支付、竣工決算與竣工審計等不相容崗位相互分離。此外，醫(yī)院要優(yōu)化建設工程的立項、設計、概預算、招標、建設和竣工決算的工作流程，建立溝通配合機制。

工程項目管理流程包括工程立項、工程設計、招標管理、造價管理、工程建設、竣工驗收、工程后評價和職責分離八個子流程，旨在運用工程項目內部控制程序，使工程項目管理處于受控狀態(tài)，從而確保工程項目的如期完工。

（八）建立相對獨立的內部審計機構，充分發(fā)揮其評價、監(jiān)督作用

內部審計人員要加強自身專業(yè)素質，不能脫離實際、閉門造車、過度理想化。要與實際相結合，提出合理的內控管理建議，進行內部控制評價。在日常的工作中發(fā)現(xiàn)內部控制的漏洞，協(xié)助各部門完善，防微杜漸。在內部控制體系建設過程中，既要配合內部控制部門建立完善的內部控制制度，又要獨立客觀地評價內控制度執(zhí)行的效果，提出合理的修改意見。內部審計人員要積極參加各種培訓，學習專業(yè)知識，不能脫離實際，要與醫(yī)院實際情況相結合，對醫(yī)院內控管理提出合理建議，積極對內部控制評價，充分發(fā)揮內部審計的作用，保證內部控制有序開展，使內部控制起到應有的作用。

三、結語

醫(yī)院內部控制的建設不是一蹴而就的，而是隨著醫(yī)院的發(fā)展不斷更新與完善。醫(yī)院所有人員都要提高內部控制意識，積極參與，按照職責分工，根據內部控制手冊完成醫(yī)院各項經濟業(yè)務活動。同時建立相對獨立的內部審計機構，建立評價、監(jiān)督機制和流程，內部控制才能順利實施。內部控制的順利實施是保證醫(yī)院資產保值、增值，實現(xiàn)利益最大化，使醫(yī)院管理更加規(guī)范化、科學化、精細化的重要工具，能使醫(yī)院提高運營效率，更好地為患者服務，為人民的身體健康保駕護航。