2022年RCOG《宮頸環(huán)扎術(shù)(No.75)》指南推薦與中國實(shí)踐

易 惲，張子宇，羅 燕，黃 佳，汪利群

(江西省婦幼保健院，南昌 330006)

宮頸機(jī)能不全(cervical insufficiency,CI)是導(dǎo)致育齡期女性反復(fù)妊娠中晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)的常見病因，其發(fā)病率在全世界孕產(chǎn)婦中可達(dá)1.0%[1]。以往宮頸機(jī)能不全定義局限于宮頸解剖結(jié)構(gòu)不足導(dǎo)致宮頸無法維持妊娠的一種“無能”狀態(tài)，新的證據(jù)表明宮頸的完整性應(yīng)包含解剖和功能的完整，其可能不是一個(gè)單純“全”或“不全”的二分類變量，而是一個(gè)連續(xù)變化的過程[1]。宮頸環(huán)扎術(shù)(cervical cerclage,CC)是目前治療女性宮頸機(jī)能不全唯一明確有效的干預(yù)措施，其不僅可為“虛弱”的宮頸提供一定程度的結(jié)構(gòu)支撐，在維持宮頸長度(防止宮頸過早消失和擴(kuò)張)和宮頸黏液栓(阻擋上行感染)的功能方面也發(fā)揮著同樣重要的作用[1-2]。

迄今為止，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(ACOG)、加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(SOGC)和英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(RCOG)均對宮頸機(jī)能不全和宮頸環(huán)扎術(shù)制定了相關(guān)指南，它們多數(shù)觀點(diǎn)一致，但仍存在一些分歧[3]。目前，我國尚無診治宮頸機(jī)能不全的臨床指南，隨著宮頸環(huán)扎術(shù)的普及，我國相關(guān)指南的制定將具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。本文主要從臨床實(shí)踐角度對最新2022年RCOG《宮頸環(huán)扎術(shù)(No.75)》指南進(jìn)行解讀，對宮頸環(huán)扎術(shù)中常見的應(yīng)用和管理問題提供指導(dǎo)性建議。文中RCOG Green-top指南證據(jù)分級，證據(jù)強(qiáng)度由1++、1+、1-、2++、2+、2-、3、4依次減弱，推薦等級由A、B、C、D、GPP依次降低。

1 病史指征的宮頸環(huán)扎術(shù)(預(yù)防性)

手術(shù)人群:(1)對有≥3次妊娠中期自然流產(chǎn)或早產(chǎn)史的單胎妊娠婦女，建議行病史指征的宮頸環(huán)扎術(shù)(1+,B)。(2)對妊娠中期自然流產(chǎn)或早產(chǎn)次數(shù)<3次且不存在其他早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的婦女，不建議行病史指征的宮頸環(huán)扎術(shù)(1+,B)。(3)目前缺乏充足的證據(jù)證明，以往不良事件(如無痛性宮頸擴(kuò)張、胎膜早破、宮頸手術(shù)史)有助于決策病史指征的宮頸環(huán)扎術(shù)(4,GPP)。

指南中，(1)病史指征的宮頸環(huán)扎術(shù)通常于妊娠11～14周進(jìn)行；(2)孕前診斷技術(shù)，如子宮輸卵管造影測定宮頸管寬度、宮頸擴(kuò)張分級計(jì)算宮頸阻力指數(shù)、宮頸擴(kuò)張器評估宮頸擴(kuò)張情況等的研究是觀察性的，不推薦臨床常規(guī)使用。

在我國，(1)據(jù)2014年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組推薦，有1次及以上典型病史(育齡期女性出現(xiàn)妊娠中晚期無痛性宮口擴(kuò)張伴或不伴羊膜囊凸出宮頸外口的流產(chǎn)或早產(chǎn))的婦女于妊娠13～14周行病史指征的宮頸環(huán)扎術(shù)[4]。2018年夏恩蘭等摘譯國外《宮頸環(huán)扎術(shù)應(yīng)用—3個(gè)國家指南的綜述》推薦有3次及以上典型病史的婦女于妊娠12～14周手術(shù)[3]。國內(nèi)有專家推薦有2次及以上典型病史的婦女，B超確定胎兒發(fā)育無明顯異常后于妊娠12～16周手術(shù)。相比指南推薦，我國臨床實(shí)踐中平均出現(xiàn)2次及以上典型病史即可考慮環(huán)扎，一般不建議早于妊娠12周手術(shù)，此時(shí)胎兒情況尚不穩(wěn)定，過早手術(shù)可能引發(fā)流產(chǎn)等異常情況。通常在完成NT超聲檢查確定胎兒無明顯畸形異常后，于妊娠12～16周環(huán)扎成功率較高。不建議過晚手術(shù)，隨著孕周增加，子宮張力增加，易導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)流產(chǎn)或早產(chǎn)現(xiàn)象。因此妊娠12～16周手術(shù)似乎更符合我國的診療規(guī)范。(2)關(guān)于孕前診斷技術(shù)，姚書忠等提出在典型中期自然流產(chǎn)史的婦女中，可在非孕期行超聲(宮頸寬度>6mm或長度<25mm)或?qū)m腔鏡(8號Hegar宮頸擴(kuò)張器無阻力通過宮頸管)或子宮輸卵管造影(子宮峽部漏斗區(qū)呈管狀擴(kuò)大)同時(shí)發(fā)現(xiàn)宮頸機(jī)能不全[5]。

2 超聲指征的宮頸環(huán)扎術(shù)(治療性)

2.1 系列超聲監(jiān)測 (1)對有≥1次妊娠中期自然流產(chǎn)或早產(chǎn)史，且尚未宮頸環(huán)扎的婦女，建議行系列超聲監(jiān)測(2++,B)。(2)對早產(chǎn)高風(fēng)險(xiǎn)婦女(妊娠16～34周流產(chǎn)或早產(chǎn)史、妊娠34周前胎膜早破早產(chǎn)史、宮頸環(huán)扎手術(shù)史、子宮畸形或異常、宮腔粘連、宮頸切除史)，建議妊娠12周前由專家檢查評估，并于妊娠16～24周間每2～4周進(jìn)行1次經(jīng)陰道宮頸超聲檢查(4,GPP)。(3)對早產(chǎn)中風(fēng)險(xiǎn)婦女(宮口開全剖宮產(chǎn)史、LLETZ、宮頸錐切活檢、1次以上宮頸手術(shù)史)，建議妊娠18～22周至少行1次經(jīng)陰道宮頸超聲檢查(4,GPP)。LLETZ：切除深度>1cm宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)大環(huán)切除術(shù)。(4)不建議對早產(chǎn)低風(fēng)險(xiǎn)婦女常規(guī)進(jìn)行超聲監(jiān)測(4,GPP)。

2.2 手術(shù)人群 (1)對妊娠中期超聲偶然發(fā)現(xiàn)宮頸縮短(<25mm)，不伴其他早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的單胎妊娠婦女，不建議行超聲指征的宮頸環(huán)扎術(shù)(1++,B)。(2)對無妊娠中期自然流產(chǎn)或早產(chǎn)史，但系列超聲監(jiān)測提示宮頸縮短(<25mm)的單胎妊娠婦女，建議行超聲指征的宮頸環(huán)扎術(shù)(4,GPP)。(3)對有≥1次妊娠中期自然流產(chǎn)或早產(chǎn)史，妊娠24周內(nèi)超聲監(jiān)測宮頸長度≤25mm的單胎妊娠婦女，建議行超聲指征的宮頸環(huán)扎術(shù)(1++,A)。(4)對有≥1次妊娠中期自然流產(chǎn)或早產(chǎn)史，超聲提示宮頸內(nèi)口擴(kuò)張(漏斗狀宮頸)，但閉合長度仍>25mm的單胎妊娠婦女，不建議行超聲指征的宮頸環(huán)扎術(shù)(2++,C)。

指南中，(1)宮頸系列超聲監(jiān)測通常于妊娠14～24周經(jīng)陰道或經(jīng)腹進(jìn)行；(2)多項(xiàng)研究表明，超聲指征的宮頸環(huán)扎術(shù)可平均減少妊娠34周前的早產(chǎn)，且當(dāng)宮頸長度<15mm時(shí)效果更顯著；(3)觀察性研究表明，漏斗狀宮頸是宮頸縮短的一個(gè)表現(xiàn)，其不會獨(dú)立增加早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。

在我國，(1)多數(shù)專家支持有典型病史的婦女，妊娠24周內(nèi)超聲檢查宮頸長度≤25mm考慮行宮頸環(huán)扎術(shù)，通常排除禁忌證后盡早手術(shù)，而對無典型病史僅一次超聲偶然發(fā)現(xiàn)宮頸縮短(<25mm)的婦女不予以環(huán)扎[6-10]。(2)國內(nèi)對有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的婦女普遍從妊娠14～16周起開始隨訪宮頸長度，妊娠16～24周行系列超聲監(jiān)測，每1～2周檢查1次[8]。相比指南推薦，我國的超聲監(jiān)測更為頻繁，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)宮頸異常變化予以處理。

3 緊急宮頸環(huán)扎術(shù)(挽救性)

手術(shù)決策:(1)緊急宮頸環(huán)扎應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師參與決策，評估環(huán)扎的風(fēng)險(xiǎn)與效益(環(huán)扎失敗早產(chǎn)兒的救治、妊娠延長的時(shí)間、降低新生兒發(fā)病率和死亡率)，且充分考慮胎兒父母的意愿(2+,D)。(2)與期待治療相比，緊急宮頸環(huán)扎可使單胎妊娠的婦女平均延遲34d分娩、成倍減少妊娠34周前的早產(chǎn)，但其能否有效降低新生兒發(fā)病率和死亡率證據(jù)尚不充足(2-,B)。(3)宮頸內(nèi)口擴(kuò)張>4cm或胎膜脫出達(dá)宮頸外口水平，可作為緊急環(huán)扎失敗的重要預(yù)測因素(3,D)。

指南中，(1)宮頸過早擴(kuò)張、胎膜暴露陰道內(nèi)、早產(chǎn)在即可在出現(xiàn)陰道分泌物異常、出血或下墜感等癥狀后通過宮頸超聲檢查或婦科檢查發(fā)現(xiàn)，緊急宮頸環(huán)扎術(shù)作為其搶救性措施，考慮妊娠28周前手術(shù)；(2)專家共識指出，妊娠20～24周行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的效果最佳。妊娠20周前手術(shù)易發(fā)生妊娠28周前的早產(chǎn)，妊娠24周后則存在較高的醫(yī)源性胎膜早破及早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。

在我國，妊娠中期出現(xiàn)無痛性宮口擴(kuò)張伴或不伴羊膜囊凸出宮頸外口，此時(shí)妊娠<28周胎兒存活力低，但孕婦及家屬對胎兒期望值較高或?yàn)檎滟F兒，則考慮緊急環(huán)扎術(shù)，首選McDonald術(shù)式[6-7,9-12]。

4 經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)

4.1 手術(shù)人群和時(shí)機(jī) (1)既往經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎失敗的婦女，可考慮經(jīng)腹環(huán)扎術(shù)(1+,A)。(2)經(jīng)腹環(huán)扎術(shù)可在孕前或妊娠早期施行，孕前環(huán)扎更安全有效且不影響受孕率(4,GPP)。

4.2 腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù) 腹腔鏡和開腹環(huán)扎療效相似，條件允許的情況下，優(yōu)先考慮并發(fā)癥較少的腹腔鏡手術(shù)(2+,C)。

4.3 稽留流產(chǎn)或死胎的處理 (1)應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師協(xié)助決策經(jīng)腹環(huán)扎術(shù)后發(fā)生的稽留流產(chǎn)或死胎的診療及護(hù)理(4,GPP)。(2)經(jīng)腹環(huán)扎術(shù)后發(fā)生稽留流產(chǎn)或死胎，可嘗試不拆線行負(fù)壓吸引/鉗刮術(shù)(妊娠≤18周)或經(jīng)陰道后穹窿拆除環(huán)扎線后人工流產(chǎn)，若嘗試失敗則考慮剖宮取胎術(shù)(4,D)。

指南中，(1)目前已有關(guān)于機(jī)器人輔助經(jīng)腹宮頸環(huán)扎的病例報(bào)道，其效果需進(jìn)一步研究評估；(2)診治稽留流產(chǎn)或死胎的同時(shí)，需更多關(guān)注婦女及家屬的心理健康。

在我國，對宮頸過短、解剖異?；蚪?jīng)陰道手術(shù)失敗/困難的婦女需經(jīng)腹環(huán)扎，通常在孕早期B超見胎心搏動后或非孕期施術(shù)，腹腔鏡手術(shù)時(shí)機(jī)多選擇在孕7～10周進(jìn)行，孕周越大手術(shù)難度越大，隨之風(fēng)險(xiǎn)越大[5]。

5 其他早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)

5.1 多胎妊娠 不建議對多胎妊娠的婦女行病史或超聲指征的宮頸環(huán)扎術(shù)(1++,B)。

5.2 宮頸手術(shù)、外傷史和子宮畸形 目前缺乏充足的證據(jù)證明，病史或超聲指征的宮頸環(huán)扎術(shù)可使存在早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，如宮頸手術(shù)史(宮頸錐切活檢、LLETZ、激光消融或電凝治療等破壞性手術(shù))、多次宮頸擴(kuò)張清宮術(shù)和苗勒管畸形的婦女獲益(1+,B)。

5.3 BMI偏高婦女 宮頸環(huán)扎術(shù)可使BMI偏高(>25kg/m2)的婦女獲益(1-,B)。

指南中，(1)多中心隊(duì)列研究表明，僅宮頸長度<15mm的雙胎妊娠婦女可在宮頸環(huán)扎術(shù)后獲益；(2)多中心RCT表明，非環(huán)扎組中婦女BMI偏高(>25kg/m2)與出生胎齡呈負(fù)相關(guān)，其結(jié)果可能受幾例BMI極高婦女的影響，而宮頸環(huán)扎組無明顯差異。

在我國，(1)有典型病史的雙胎妊娠仍是宮頸環(huán)扎術(shù)的指征，對于宮頸管長度縮短<25mm或?qū)m頸管已擴(kuò)張>1cm應(yīng)行宮頸超聲監(jiān)測，必要時(shí)行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)[6-8]。(2)此外，我國將多囊卵巢綜合征、宮頸錐切術(shù)史、肥胖以及在胎兒期暴露于乙烯雌酚列入宮頸機(jī)能不全的危險(xiǎn)因素[8-9]。

6 宮頸環(huán)扎術(shù)前準(zhǔn)備

6.1 常規(guī)檢查 (1)病史指征的宮頸環(huán)扎術(shù)前，孕婦應(yīng)完成妊娠早期超聲檢查和無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測，確保單胎妊娠、胎兒生長發(fā)育良好、無致死性胎兒畸形或異常(4,GPP)。(2)在超聲指征的宮頸環(huán)扎術(shù)和緊急宮頸環(huán)扎術(shù)前，孕婦最好已完成胎兒排畸篩查(4,GPP)。(3)孕婦白細(xì)胞計(jì)數(shù)聯(lián)合C反應(yīng)蛋白提示的絨毛膜羊膜炎可作為緊急宮頸環(huán)扎延期的參考指標(biāo)，但最終手術(shù)決策需結(jié)合臨床表現(xiàn)，在無絨毛膜羊膜炎臨床指征的情況下，無需延期手術(shù)(2-,D)。

6.2 羊膜腔穿刺術(shù) (1)目前缺乏充足的證據(jù)證明，術(shù)前常規(guī)羊膜腔穿刺可使行超聲指征的宮頸環(huán)扎術(shù)或緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的孕婦獲益(4,GPP)。(2)因羊膜腔內(nèi)感染與母兒預(yù)后不良相關(guān)，建議對疑似感染的孕婦行羊膜腔穿刺術(shù)，協(xié)助緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)決策(3,D)。(3)孕婦在緊急宮頸環(huán)扎術(shù)前行羊膜腔穿刺術(shù)不會增加妊娠28周前早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，但該操作本身存在感染的風(fēng)險(xiǎn)(2+,D)。

6.3 羊水減量 目前缺乏充足的證據(jù)支持在緊急宮頸環(huán)扎術(shù)前進(jìn)行羊水減量，因此不建議常規(guī)行該操作(3,D)。

6.4 延期手術(shù) 超聲指征的宮頸環(huán)扎術(shù)或緊急宮頸環(huán)扎術(shù)是否延期，應(yīng)視個(gè)人情況而定(4,GPP)。

6.5 生殖道感染篩查 (1)目前缺乏高質(zhì)量的證據(jù)支持宮頸環(huán)扎術(shù)前常規(guī)行生殖道感染篩查(4,GPP)。(2)生殖道分泌物培養(yǎng)陽性婦女，建議在微生物團(tuán)隊(duì)的協(xié)助下，個(gè)性化決定抗生素治療方案(4,GPP)。

指南中，(1)回顧性研究表明，術(shù)前孕婦白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于14000/μL和C反應(yīng)蛋白值低于4.0mg/dL與妊娠時(shí)間延長相關(guān)，若兩項(xiàng)指標(biāo)升高需結(jié)合臨床表現(xiàn)警惕絨毛膜羊膜炎；(2)小型研究報(bào)告稱，宮頸環(huán)扎術(shù)前羊水減量可延長妊娠時(shí)間，但由于缺乏有效對照組而證據(jù)不充分；(3)專家共識指出，延期手術(shù)需考慮宮頸持續(xù)縮短擴(kuò)張以及上行感染的風(fēng)險(xiǎn)。

在我國，(1)術(shù)前需完善相關(guān)檢查及準(zhǔn)備：血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、白帶常規(guī)、宮頸分泌物培養(yǎng)、胎兒B超及術(shù)前常規(guī)檢查等項(xiàng)目；常規(guī)陰道準(zhǔn)備，如有陰道炎需及時(shí)處理，必要時(shí)給予宮縮抑制劑，積極心理指導(dǎo)[6-7]。(2)術(shù)前注意飲食避免便秘，不推薦常規(guī)灌腸或口服瀉藥，因其易誘發(fā)宮縮而導(dǎo)致先兆流產(chǎn)或早產(chǎn)。術(shù)前常需排空膀胱避免術(shù)中宮頸縫合時(shí)損傷膀胱。與指南推薦相比，我國更重視術(shù)前感染的篩查、宮縮的抑制以及抗生素的預(yù)防性應(yīng)用，一定程度上可提高手術(shù)成功率。

7 手術(shù)相關(guān)

7.1 圍手術(shù)期安胎 目前缺乏高質(zhì)量的證據(jù)支持圍手術(shù)期常規(guī)安胎，具體應(yīng)視個(gè)人情況而定(4,GPP)。

7.2 抗生素預(yù)防應(yīng)用 可由手術(shù)團(tuán)隊(duì)決定圍手術(shù)期是否預(yù)防性應(yīng)用抗生素(1-,C)。

7.3 麻醉方式 應(yīng)由手術(shù)團(tuán)隊(duì)與婦女共同決定手術(shù)麻醉方式(2+,B)。

7.4 日間手術(shù) 非緊急經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)可安全地作為日間手術(shù)進(jìn)行(2+,C)。

7.5 環(huán)扎材料和術(shù)式 (1)可由手術(shù)團(tuán)隊(duì)決定環(huán)扎線的種類，應(yīng)使用不可吸收材料(4,GPP)。(2)可由手術(shù)團(tuán)隊(duì)決定經(jīng)陰道環(huán)扎的術(shù)式，建議將環(huán)扎線置于盡可能高的位置(2+,C)。(3)可由手術(shù)團(tuán)隊(duì)決定雙縫線或是單縫線荷包縫合，兩者效果無明顯差別(1+,B)。(4)不建議常規(guī)行宮頸封堵術(shù)留住宮頸黏液栓(1-,C)。

指南中，(1)多數(shù)隨機(jī)研究支持常規(guī)行圍手術(shù)期安胎，僅一項(xiàng)隊(duì)列研究認(rèn)為圍手術(shù)期宮縮抑制劑的應(yīng)用對妊娠35周前的早產(chǎn)率無顯著差異；(2)目前僅一項(xiàng)RCT數(shù)據(jù)支持圍手術(shù)期抗生素的預(yù)防性使用；(3)小型RCT表明，Shirodkar術(shù)式和McDonald術(shù)式的手術(shù)結(jié)局無顯著差異?；仡櫺匝芯勘砻?，環(huán)扎線位置越高，早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)越低；(4)一項(xiàng)關(guān)于宮頸封堵術(shù)的RCT，因招募緩慢和療效不顯著而中止，其階段分析結(jié)果顯示婦女未能從中獲益。

在我國，(1)臨床上有經(jīng)驗(yàn)性使用宮縮抑制劑和抗生素進(jìn)行圍術(shù)期管理，目前尚未報(bào)道出現(xiàn)不良反應(yīng)。隨著我國快速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)的推廣，非緊急宮頸環(huán)扎術(shù)逐漸被更多醫(yī)院納入日間手術(shù)施行，且取得了良好的效果。(2)宮頸環(huán)扎術(shù)主要有3種術(shù)式：經(jīng)陰道的改良Shirodkar術(shù)式和McDonalds術(shù)式，以及腹腔鏡下的宮頸環(huán)扎術(shù)。改良Shirodkar術(shù)式環(huán)扎線位置靠近宮頸內(nèi)口，效果與經(jīng)腹環(huán)扎術(shù)妊娠結(jié)局相仿且可避免剖宮產(chǎn)分娩的弊端，可較好地用于無特殊情況的預(yù)防性環(huán)扎[12-14]。McDonald術(shù)式因其不需要切開任何組織、簡單易行、出血少、容易拆線而被青睞，緊急環(huán)扎多采用此種方式[15]。(3)經(jīng)陰道和經(jīng)腹手術(shù)均可孕前進(jìn)行，但因無法保證術(shù)后正常受孕及胎兒健康，具有一定局限性。孕前環(huán)扎時(shí)機(jī)一般選在妊娠前2～3個(gè)月，月經(jīng)后3～5d，此時(shí)子宮頸組織較為松軟易于手術(shù)，且孕前子宮較小利于手術(shù)操作，可降低感染、出血等風(fēng)險(xiǎn)[12]。(4)環(huán)扎材料我國常用7號/10號絲線外套輸液管或?qū)⒔z線編織成帶或Mersilene環(huán)扎帶。Mersilene環(huán)扎帶因不易滑脫、切割損傷較小，為非緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的首選材料；而絲線便于手術(shù)操作，多用于緊急宮頸環(huán)扎術(shù)[9]。

8 宮頸環(huán)扎術(shù)后管理

8.1 臥床休息 宮頸環(huán)扎術(shù)后不建議常規(guī)臥床休息，應(yīng)綜合考慮婦女的臨床情況及臥床可能給婦女家庭帶來的不利影響，如醫(yī)療保健成本的增加(4,GPP)。

8.2 性生活 宮頸環(huán)扎術(shù)后不建議常規(guī)禁欲(4,GPP)。

8.3 術(shù)后超聲監(jiān)測 (1)宮頸環(huán)扎術(shù)后不建議常規(guī)宮頸超聲監(jiān)測，超聲監(jiān)測僅可能對超聲指征的宮頸環(huán)扎術(shù)后需及時(shí)給予類固醇藥物促胎肺成熟或轉(zhuǎn)診的孕婦有指導(dǎo)意義(3,D)。(2)病史指征的宮頸環(huán)扎術(shù)后，超聲提示宮頸長度≤25mm，不建議再次宮頸環(huán)扎，因二次宮頸環(huán)扎可能增加妊娠35周前流產(chǎn)或早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)(3,D)。(3)擇期或超聲指征的宮頸環(huán)扎術(shù)后，是否可行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)應(yīng)視個(gè)人臨床情況而定(4,GPP)。

8.4 胎兒纖連蛋白檢測 宮頸環(huán)扎術(shù)后不建議常規(guī)行胎兒纖連蛋白檢測，其檢測結(jié)果陰性僅可保證無癥狀的早產(chǎn)高風(fēng)險(xiǎn)婦女妊娠至30周(2+,C)。

8.5 補(bǔ)充孕激素 宮頸環(huán)扎術(shù)后不建議常規(guī)補(bǔ)充黃體酮(4,GPP)。

8.6 去除環(huán)扎帶時(shí)機(jī) (1)經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)的環(huán)扎線通常需在分娩前(妊娠36+1～37+0周)拆除，如為計(jì)劃性剖宮產(chǎn)可延遲至剖宮產(chǎn)術(shù)前(4,GPP)。(2)當(dāng)早產(chǎn)不可避免時(shí)，應(yīng)及時(shí)去除環(huán)扎線避免宮頸損傷(4,GPP)。(3)經(jīng)陰道高位宮頸環(huán)扎術(shù)的環(huán)扎線通常需麻醉協(xié)助取出，且充分考慮婦女意愿(4,GPP)。(4)經(jīng)腹環(huán)扎需剖宮產(chǎn)分娩，若有再次生育需求，可保留環(huán)扎線至下一次分娩(4,GPP)。

8.7 未足月胎膜早破(preterm premature rupture of membranes,PPROM)處理 (1)妊娠24～34周發(fā)生PPROM，但無明顯感染或早產(chǎn)征象者，可考慮延遲48h拆除環(huán)扎線以便孕婦轉(zhuǎn)診(4,GPP)。(2)發(fā)生PPROM，不建議延遲至臨產(chǎn)或有分娩征象后再拆線，因其會增加母兒患敗血癥的風(fēng)險(xiǎn)(1-,C)。(3)綜合延遲48h拆線帶來的微小益處和母兒患敗血癥的風(fēng)險(xiǎn)，不建議妊娠<23周和>34周發(fā)生PPROM的孕婦延遲拆除環(huán)扎線(1-,C)。

指南中，(1)兩項(xiàng)研究表明，二次宮頸環(huán)扎使出生胎齡顯著提前；(2)一項(xiàng)RCT表明，宮頸環(huán)扎術(shù)后補(bǔ)充或不補(bǔ)充黃體酮對早產(chǎn)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；(3)多中心RCT數(shù)據(jù)表明，延期拆除環(huán)扎線與較高的絨毛膜羊膜炎發(fā)生率有關(guān)。

在我國，(1)術(shù)后需密切關(guān)注患者宮縮、陰道流血流液、分泌物的情況，定期復(fù)查血常規(guī)(白細(xì)胞計(jì)數(shù)+C反應(yīng)蛋白)，必要時(shí)使用宮縮抑制劑、抗菌藥物、孕激素等輔助治療[7,12,16]。術(shù)后一般建議限制劇烈活動、避免性交，密切關(guān)注宮頸變化，定期超聲隨訪,每2～4周1次[7,17]。(2)孕婦無特殊情況者通常于妊娠36～37周拆線，等待陰道分娩；選擇性剖宮產(chǎn)者可在妊娠39周剖宮產(chǎn)分娩同時(shí)拆除環(huán)扎線或予以保留[7,10,13]。我國拆除環(huán)扎線常在無麻醉下進(jìn)行，因此強(qiáng)調(diào)手術(shù)記錄需盡可能詳細(xì)，記錄環(huán)扎線結(jié)位置，環(huán)扎手術(shù)及拆線盡可能由同一醫(yī)師團(tuán)隊(duì)完成，避免二次麻醉對母兒的不利影響，同時(shí)有較高的成功率，但對環(huán)扎線包埋較深/拆線困難的孕婦仍需在麻醉下取出。

9 其他

9.1 黃體酮或子宮托 目前缺乏充足的證據(jù)證明，單獨(dú)使用黃體酮或子宮托比宮頸環(huán)扎術(shù)更有效(1-,C)。

9.2 環(huán)扎術(shù)的禁忌證 環(huán)扎術(shù)的禁忌證包括主動早產(chǎn)終止妊娠、絨毛膜羊膜炎、持續(xù)陰道流血、PPROM、胎兒窘迫、致死性胎兒畸形、死胎(4,GPP)。

9.3 術(shù)前談話 (1)宮頸環(huán)扎術(shù)前，應(yīng)以口頭或書面形式告知婦女手術(shù)潛在的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥(4,GPP)。(2)宮頸環(huán)扎術(shù)中膀胱損傷、宮頸損傷、胎膜早破和出血的風(fēng)險(xiǎn)較小(2-,D)。(3)在環(huán)扎線未拆除的情況下若啟動自然分娩，可能存在宮頸撕裂/創(chuàng)傷的風(fēng)險(xiǎn)(2-,D)。(4)經(jīng)陰道高位宮頸環(huán)扎術(shù)需打開膀胱腹膜反折，環(huán)扎線位置較高且隱秘，通常需麻醉下配合取出，存在額外的麻醉風(fēng)險(xiǎn)(4,GPP)。(5)非緊急經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)不會增加PPROM、絨毛膜羊膜炎、引產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)(1+,B)。(6)非緊急宮頸環(huán)扎術(shù)不會增加中期妊娠流產(chǎn)或早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)(1+,B)。(7)非緊急宮頸環(huán)扎術(shù)可能增加?jì)D女發(fā)熱的風(fēng)險(xiǎn)(1+,B)。

指南中，(1)一項(xiàng)薈萃分析，評估了黃體酮、宮頸環(huán)扎術(shù)和子宮托預(yù)防單胎妊娠早產(chǎn)的有效性，其中黃體酮最有效，可減少孕34周前、孕37周前和新生兒死亡；(2)薈萃分析表明，黃體酮和宮頸環(huán)扎術(shù)對于預(yù)防早產(chǎn)和改善圍產(chǎn)期結(jié)局同樣有效；(3)有案例報(bào)道，瘺管形成是一種罕見的晚期并發(fā)癥；(4)回顧性研究表明，11%的Shirodkar和14%的McDonald手術(shù)分娩時(shí)需縫合宮頸裂傷，該比例高于同期其他分娩(2%)。

在我國，(1)雖然國外陸續(xù)有研究證明黃體酮的顯著療效，但我國仍認(rèn)為宮頸環(huán)扎術(shù)是目前唯一明確有效的干預(yù)措施，而對子宮托的使用仍處于臨床研究階段，尚未大規(guī)模推廣[10,18]。(2)2017年夏恩蘭提出宮頸錐切及根治性宮頸切除術(shù)后宮頸環(huán)扎的問題，探討有生育要求的宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)和早期宮頸癌患者行宮頸部分切除術(shù)同時(shí)行宮頸環(huán)扎術(shù)，但最新研究認(rèn)為同時(shí)施行兩個(gè)手術(shù)可能增加感染、宮頸狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，不利于妊娠，因此存在爭議[19-20]。

RCOG指南展望，綜合現(xiàn)有研究進(jìn)一步探究:(1)不良事件，如單純的LEEP、錐切活檢或?qū)m口開全剖宮產(chǎn)對宮頸環(huán)扎的影響。(2)輔助檢查，如抗炎生物標(biāo)志物在宮頸環(huán)扎術(shù)前的應(yīng)用。(3)輔助治療，如抗生素在宮頸環(huán)扎術(shù)中的作用。(4)手術(shù)相關(guān)細(xì)節(jié)，如經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技巧等。(5)設(shè)計(jì)隨機(jī)對照試驗(yàn)，單獨(dú)比較宮頸環(huán)扎與子宮托或黃體酮的療效。(6)評估聯(lián)合療法，特別是宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合黃體酮在早產(chǎn)高風(fēng)險(xiǎn)婦女中的效果。