開顱術(shù)后經(jīng)硬膜下引流管測(cè)量顱內(nèi)壓的可行性分析

陳飛亞 梁浩欣 黃好潤(rùn) 何金燕 張 安 廖希賢 邱炳輝 漆松濤 包 贇 黃傳平

顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）是指顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力[1]。顱腦術(shù)后病人因繼發(fā)腦出血、腦水腫、腦腫脹等[2]，會(huì)影響ICP，超過顱內(nèi)代償后，即可出現(xiàn)ICP增高[3，4]。盡早發(fā)現(xiàn)ICP增高并進(jìn)行治療，能預(yù)防腦疝，改善病人預(yù)后[5]。ICP 監(jiān)測(cè)是神經(jīng)重癥病人救治的重要措施[6]，ICP 監(jiān)測(cè)可早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病理與病理生理變化，早期處理[7，8]。目前以腦室內(nèi)植入壓力傳感器或腦室內(nèi)植入導(dǎo)管外接壓力傳感器，為ICP 監(jiān)測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[9，10]。但是其技術(shù)難度大、價(jià)格高，在國(guó)內(nèi)基層難以推廣和普及，使用的范圍受到了限制[8]。參照中心靜脈壓的液體傳導(dǎo)測(cè)壓原理，我院對(duì)照留置顱內(nèi)監(jiān)護(hù)儀所測(cè)得的ICP，利用術(shù)后留置管、激光水平定位度尺和激光水平儀等確定零點(diǎn)位置，測(cè)定ICP，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象2020年1月至2022年8月前瞻性選擇開顱手術(shù)治療的病人56 例，其中男32 例，女24 例；年齡22～59歲，平均（43.0±15.1）歲。左側(cè)矢狀竇旁、額部腦膜瘤各1例，蛛網(wǎng)膜下腔出血18例（左側(cè)前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤5 例，右側(cè)前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤4 例，后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤4 例，左側(cè)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤2 例，右側(cè)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤1 例，椎-基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤2例），重型顱腦損傷14 例，高血壓性腦出血16 例（左側(cè)基底節(jié)區(qū)5例，右側(cè)基底節(jié)區(qū)4例，左側(cè)丘腦2例，右側(cè)丘腦1 例，右側(cè)枕葉2 例，左側(cè)枕葉1 例，小腦1例），大面積腦梗塞6 例（動(dòng)脈硬化性5 例，心源性1例）。去骨瓣減壓術(shù)治療25例，未去骨瓣31例。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲，性別不限；②CT/MRI 檢查明確顱內(nèi)病變；③發(fā)病至入院時(shí)間≤24 h；④行開顱手術(shù)并留置硬膜下引流管；⑤行ICP 監(jiān)測(cè)；⑥病人或家屬知情并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18 歲；②合并嚴(yán)重的腦疝（雙側(cè)瞳孔散大，中樞性呼吸循環(huán)衰竭）；③Codman顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀機(jī)械故障；④光纖探頭斷裂或者損壞；⑤研究者認(rèn)為不適宜參加臨床試驗(yàn)的病人。

1.3 ICP監(jiān)測(cè)方法

1.3.1 ICP 監(jiān)測(cè)金標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)中將ICP 監(jiān)測(cè)探頭置入腦室內(nèi)，使用Codman 顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)護(hù)ICP 至少1周[11]。

1.3.2 經(jīng)硬膜下引流管監(jiān)測(cè)ICP（硬膜下法）按常規(guī)將床頭抬高30°仰臥。由已留置的硬膜外/下引流管、引流袋、激光水平定位度尺等組成液體傳導(dǎo)測(cè)壓系統(tǒng)。將激光水平儀打開并固定于激光水平定位度尺的零點(diǎn)處，根據(jù)ICP 監(jiān)護(hù)儀所示數(shù)值，調(diào)整引流管、引流袋、激光水平定位度尺的高度，使引流管內(nèi)液體高度上下浮動(dòng)于標(biāo)尺的對(duì)應(yīng)數(shù)值。此時(shí)，激光所在位置即零點(diǎn)位置。以外耳道處為基準(zhǔn)，零點(diǎn)位于外耳道。每小時(shí)記錄1次ICP，以mmHg 為計(jì)量單位。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件分析；正態(tài)分布定量資料采用±s表示，采用t檢驗(yàn)；采用Pearson 相關(guān)系數(shù)分析相關(guān)性；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ICP 監(jiān)測(cè)結(jié)果 金標(biāo)準(zhǔn)測(cè)得的ICP 為（13.34±5.41）mmHg（范圍6～25 mmHg），硬膜下法測(cè)得的ICP為（14.96±5.33）mmHg（范圍5～27 mmHg）。兩種方法測(cè)得的ICP無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

去骨瓣減壓術(shù)25 例中，硬膜下法測(cè)得的ICP 為（14.68±4.71）mmHg（范圍8～23.7 mmHg），金標(biāo)準(zhǔn)測(cè)得的ICP 為（13.76±5.14）mmHg（范圍6～26 mmHg）。兩者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

未去骨瓣31 例中，硬膜下法測(cè)得的ICP 為（15.03±5.80）mmHg（范圍5～27 mmHg），金標(biāo)準(zhǔn)測(cè)得的ICP為（13.00±5.66）mmHg（范圍5～25 mmHg）。兩者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

2.2 誤差分析 硬膜下法測(cè)得的ICP與金標(biāo)準(zhǔn)測(cè)得的ICP 差值為（1.6±2.1）mmHg。如果無ICP 傳感器，單獨(dú)使用液壓耦合的情況下，零點(diǎn)可設(shè)在外耳道上2.1 cm，這樣能進(jìn)一步提高液壓耦合法的準(zhǔn)確性。兩種方法測(cè)得的ICP 呈明顯正相關(guān)（r=0.892，P<0.001）。核對(duì)好零點(diǎn)后，在監(jiān)測(cè)過程中，4例出現(xiàn)過液壓耦合與傳感器監(jiān)測(cè)的ICP>5 mmHg 誤差。1 例液壓耦合的引流管不通暢，1例傳感器位置離皮膚太近、位置太淺，1 例去骨瓣減壓術(shù)后繃帶太緊，1 例硬膜下引流管附件再出血、局部壓力高。

2.3 并發(fā)癥 顱內(nèi)感染1例（1.78%），早期抗生素治療后痊愈。顱內(nèi)出血1 例（1.78%），出血量較少，約5.2 ml，經(jīng)靜脈止血和控制血壓后血腫未擴(kuò)大。

3 討論

腰椎穿刺術(shù)測(cè)量ICP 為傳統(tǒng)檢測(cè)方法，其利用液體傳導(dǎo)測(cè)壓原理[12]，具有簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)于急性顱腦損傷伴顱內(nèi)高壓增高的病人，有導(dǎo)致腦疝的危險(xiǎn)，具有檢測(cè)結(jié)果瞬時(shí)性、刻度有限性等缺點(diǎn)[9]。目前，ICP監(jiān)測(cè)方法有兩類：①探頭植入法，經(jīng)顱骨鉆孔或開顱，將壓力傳感器直接植入顱內(nèi)[13]；②導(dǎo)管法，將導(dǎo)管置入腦室，通過引流導(dǎo)管中充填的腦脊液進(jìn)行測(cè)壓[9]。這兩種方法監(jiān)測(cè)技術(shù)難度大、價(jià)格高，在國(guó)內(nèi)基層難以推廣和普及。我們利用術(shù)后留置的硬膜下引流管監(jiān)測(cè)ICP，符合液體傳導(dǎo)測(cè)壓原理，效果良好。

頭部抬高位可降低ICP，腦脊液的少量轉(zhuǎn)移就會(huì)引起ICP的較大改變[14]，頭部抬高位的腦脊液從顱腔流入脊髓蛛網(wǎng)膜下隙而明顯降低ICP[15]。目前，對(duì)于平臥位的零點(diǎn)位置已有明確認(rèn)識(shí)，即側(cè)腦室對(duì)應(yīng)的體外標(biāo)志外耳道處。但是，頭部抬高位的零點(diǎn)仍不明確。常規(guī)采取30°頭部抬高臥位，若每次調(diào)零都將病人從30°頭部抬高臥位調(diào)整為平臥位，則不利于ICP 的平穩(wěn)與病人的恢復(fù)。明確30°頭部抬高臥位的零點(diǎn)位置具有實(shí)際臨床意義。我們對(duì)照由ICP監(jiān)測(cè)“金標(biāo)準(zhǔn)”方法所得的數(shù)值，利用激光水平定位度尺和激光水平儀調(diào)整并確定零點(diǎn)位置，可對(duì)30°頭部抬高臥位的零點(diǎn)位置有進(jìn)一步的了解[16]。

本研究硬膜下引流管液壓耦合法測(cè)得的ICP與光纖探頭法測(cè)得的ICP差值為（1.6±2.1）mmHg；兩種方法測(cè)得的ICP 呈明顯正相關(guān)（r=0.892，P<0.001），說明液壓耦合法能較為準(zhǔn)確的反應(yīng)ICP。如果將零點(diǎn)調(diào)到外耳道上2.1 cm，液壓耦合法測(cè)得的ICP與探頭測(cè)得的ICP 基本一致。因此，該方法準(zhǔn)確可靠測(cè)量開顱術(shù)后ICP。本文病例并發(fā)癥發(fā)生率為3.57%，與文獻(xiàn)報(bào)道類似[17，18]，說明該方法可在臨床安全使用。為了延長(zhǎng)硬膜下引流管留置時(shí)間，建議術(shù)中皮下隧道最好在4～6 cm，術(shù)后1 d常規(guī)換藥。

有創(chuàng)ICP 監(jiān)測(cè)有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，早期行CT或MRI判斷具體情況，進(jìn)而早期治療而改善病人預(yù)后。去骨瓣減壓術(shù)擴(kuò)大了顱腔容積、增加了顱內(nèi)代償空間，目前國(guó)內(nèi)外沒有去骨瓣后ICP 的正常值參考。本文去骨瓣減壓術(shù)病人的液壓耦合法的結(jié)果更接近有創(chuàng)ICP 的數(shù)值。這說明去骨瓣減壓術(shù)后，皮瓣下的壓力與光纖法的壓力一致，因此，這類病人可通過液壓耦合法或者直接觸摸骨窗壓力獲得ICP 的結(jié)果，而有創(chuàng)光纖探頭法測(cè)ICP 花費(fèi)更大、增加顱內(nèi)感染的概率。

總之，開顱術(shù)后硬膜下引流管液壓耦合法能準(zhǔn)確可靠的反應(yīng)術(shù)后30°頭部抬高時(shí)的ICP，建議零點(diǎn)調(diào)到外耳道上2.1 cm，此監(jiān)測(cè)法簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)，易于基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。