阿司匹林抵抗相關(guān)的基因多態(tài)性與血小板反應(yīng)性的研究進(jìn)展

吳詩(shī)穎 嚴(yán)大鵬 鐘曉嵐 葉巖榮 彭 罡

1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院藥劑科，福建廈門 361015；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院藥劑科，上海 200032

新興的研究強(qiáng)調(diào)高血小板反應(yīng)性（high ontreatment platelet reactivity，HTPR）是心腦血管缺血事件二級(jí)預(yù)防的主要障礙[1]，引起HTPR最常見的原因之一是阿司匹林抵抗（aspirin resistance，AR）。阿司匹林對(duì)血小板的抑制作用在不同患者間是有限和可變的，即服用阿司匹林后不能引起患者血小板聚集率的預(yù)期改變，且再次發(fā)生血管性事件的可能性明顯增加[2]。有證據(jù)表明AR受基因多態(tài)性的調(diào)控[3]，高達(dá)30%的血小板活性變異可以由遺傳因素解釋[4]，從而導(dǎo)致血栓形成和動(dòng)脈粥樣硬化的病理結(jié)果。目前最新研究[5]提出AR相關(guān)的基因交互作用對(duì)HTPR更具參考價(jià)值。本綜述將從環(huán)氧合酶（cyclooxygenase，COX）、血紅素加氧酶（heme oxygenase，HO）、血小板內(nèi)皮素受體（plateletendothelial aggregation receptor，PEAR）、血小板膜糖蛋白（glycoproteinm，GP）、二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）受體、前列腺素內(nèi)過氧 化 物 合 酶（prostaglandin-endoperoxide synthase，PTGS）及基因交互作用等方面探討AR對(duì)血小板反應(yīng)性的影響，全面捕獲基因內(nèi)編碼的遺傳信息，以更好地預(yù)測(cè)個(gè)體對(duì)阿司匹林的反應(yīng)，為降低心腦血管事件復(fù)發(fā)，制訂有效規(guī)范的防治方案提供參考。

1 COX

1.1 COX-1

阿司匹林通過抑制前列腺素產(chǎn)生的COX酶，來(lái)調(diào)節(jié)控制血小板活化和保護(hù)腸黏膜襯里的前列腺素的基礎(chǔ)水平[6]。既往的研究表明，高加索人群中rs3842787（50C＞T）突變的患者更易發(fā)生HTPR，攜帶rs3842787突變體的患者，花生四烯酸誘導(dǎo)的血栓素A2與野生型相比產(chǎn)生更明顯[7]。此外，Li等[8]僅發(fā)現(xiàn)rs1330344（-1676A＞G）對(duì)AR起重要作用，而 rs5787（323G＞A）、rs1888943（-8759C＞T）、rs5794（1441G＞A）、rs5789（709C＞A）、rs3842787在中國(guó)人群中突變較少。劉巖等[9]進(jìn)一步提出rs1330344位點(diǎn)攜帶G等位基因出現(xiàn)AR的風(fēng)險(xiǎn)更高，應(yīng)用阿司匹林后更易發(fā)生HTPR。這與Arisawa等[10]的結(jié)論一致，rs1330344的突變?cè)谌毡救巳褐懈毡?，而rs3842787較少。因此，COX-1基因具有顯著的種族差異性，但rs1330344在亞洲人群間遺傳突變高度一致。

1.2 COX-2

COX-2基因rs20417（-765G＞C）的突變可能影響基因的表達(dá)，從而改變個(gè)體對(duì)阿司匹林的易感性，導(dǎo)致HTPR的發(fā)生。但一項(xiàng)納入3627例患者的薈萃分析[11]結(jié)果提示，rs20417的突變并不引起心腦血管疾病患者發(fā)生AR。目前Wang等[12]最新的研究結(jié)果也證實(shí)了該觀點(diǎn)，綜上所述，rs20417與HTPR無(wú)顯著性關(guān)聯(lián)。

2 HO-1

HO-1是血紅素氧化降解為膽綠素、游離鐵和一氧化碳的限速酶，是介導(dǎo)阿司匹林依賴性細(xì)胞保護(hù)和抗炎作用的靶點(diǎn)，在人體生理學(xué)和動(dòng)脈粥樣硬化等病理事件都發(fā)揮著重要作用。Li等[8]在431例腦卒中患者中首次發(fā)現(xiàn)HO-1對(duì)AR有顯著影響，且rs2071746（-413A＞T）的AT型和TT型基因使HO-1蛋白表達(dá)下降，HTPR發(fā)生率增加。范利等[13]也表明T等位基因增加了發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

3 血小板受體

3.1 GPⅡb/Ⅲa受體

GPⅡb/Ⅲa受體參與急性冠狀動(dòng)脈綜合征的發(fā)病機(jī)制，而大多數(shù)血小板活化刺激通過G蛋白偶聯(lián)受體起作用[14]，然而關(guān)于GPⅡb/Ⅲa受體是否預(yù)測(cè)血小板反應(yīng)性以及心腦血管預(yù)后的研究結(jié)論尚存爭(zhēng)議。GPⅡb/Ⅲa受體最常見的是雙等位基因PLA1/A2（rs5918），最新的薈萃分析結(jié)果顯示[15]，在19 025例冠心病患者中，PLA1/A2基因多態(tài)性既不能預(yù)測(cè)實(shí)驗(yàn)室阿司匹林的反應(yīng)，也不能預(yù)測(cè)臨床轉(zhuǎn)歸。因此，基于PLA1/A2基因檢測(cè)指導(dǎo)患者的個(gè)體化抗血小板治療可能臨床價(jià)值不大。

3.2 ADP受體

ADP受體是重要的生理性致聚劑，在血小板聚集、血栓形成和抗血小板治療中起關(guān)鍵作用，P2Y1基因突變可能引起阿司匹林治療效果減弱，使血液中血小板呈高反應(yīng)性。張文婷等[16]學(xué)者發(fā)現(xiàn)，P2Y1基因的rs701265多態(tài)性與中國(guó)漢族大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中患者AR有關(guān)，而P2Y1 rs1065776（893C＞T）則未見顯著差異，主要原因是rs1065776在中國(guó)人群中突變率較低，故對(duì)阿司匹林抗血小板作用影響甚微。

3.3 膠原受體

GPⅠa/Ⅱa受體在血小板與膠原黏附過程中有重要作用，其中rs1126643（C807T）是目前主要的研究熱點(diǎn)。rs1126643多態(tài)性中T等位基因與受體的高效表達(dá)和HTPR相關(guān)，且T等位基因攜帶者血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)更高，進(jìn)而增加了缺血性事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[17]。Wang等[12]探討了蘇南地區(qū)缺血性腦卒中患者GPIa基因多態(tài)性與AR的相關(guān)性，結(jié)果證實(shí)rs1126643與中國(guó)漢族女性AR相關(guān)。

4 PEAR1

在血小板聚集過程中，PEAR1的膜表達(dá)及其酪氨酸磷酸化增加，造成大量血小板脫粒和不可逆的聚集反應(yīng)[18]。Lewis等[19]對(duì)565例個(gè)體進(jìn)行了全基因組關(guān)聯(lián)分析及藥物反應(yīng)評(píng)估，認(rèn)為PEAR1的常見遺傳變異可能是單獨(dú)服用阿司匹林或與氯吡格雷聯(lián)合服用的患者血小板反應(yīng)和心腦血管事件的決定因素。其中rs12041331被證實(shí)是PEAR1與血小板反應(yīng)性之間主要的基因位點(diǎn)，A等位基因與血小板活化及心腦血管事件發(fā)生率增加相關(guān)[20-21]。Keramati等[22]對(duì)歐美人群及非洲裔美國(guó)人群進(jìn)行全基因組關(guān)聯(lián)研究，提出rs12566888與血小板聚集表型相關(guān)，但影響程度并不顯著，該研究認(rèn)為rs12041331是與HTPR關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)的變體。此外，Yi等[23]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)rs11264580的C等位基因、rs2644592的G等位基因、rs3737224的T等位基因、rs41273215的T等位基因與HTPR密切相關(guān)，因此PEAR1基因的遺傳突變可能導(dǎo)致血小板活性的變異，甚至預(yù)測(cè)缺血性事件及全因死亡的不良結(jié)果[24]，但尚未有學(xué)者對(duì)PEAR1與血小板功能之間的潛在機(jī)制進(jìn)行分析。

5 PTGS1

PTGS1基因多數(shù)突變頻率較低，難以發(fā)現(xiàn)真正的關(guān)聯(lián)。由于阿司匹林治療能有效降低復(fù)發(fā)性腦卒中和其他缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)，因此PTGS1基因易感性可能導(dǎo)致AR，從而影響心血管疾病的預(yù)后[25]。許海寧等[26-27]有相似結(jié)果，PTGS1基因GG型是AR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血小板受體的活性增強(qiáng)，將增加患者不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

6 基因-基因交互作用

上述研究結(jié)果大多缺乏一致性，也難以在不同研究團(tuán)隊(duì)之間重復(fù)，因此單個(gè)基因的特異性低，無(wú)法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)AR的發(fā)生。目前最新研究[5]表明遺傳因素對(duì)AR的貢獻(xiàn)可能涉及更為復(fù)雜的突變網(wǎng)絡(luò)，單個(gè)基因的變異帶來(lái)的影響可能太小而無(wú)法在相對(duì)較小的樣本量中被檢測(cè)到，而多個(gè)基因變體的特定組合被發(fā)現(xiàn)對(duì)AR產(chǎn)生顯著作用。因此，分析基因交互作用對(duì)血小板反應(yīng)性的潛在影響，對(duì)AR高危人群的識(shí)別及防治具有重要的參考價(jià)值。目前該方面的相關(guān)研究涵蓋COX-1、COX-2、GP Ⅱ b/Ⅲ a、P2Y1、P2Y12 等多個(gè)基因型[5，28-30]，作者既往研究了92例急性腦卒中患者的6種基因型與血小板反應(yīng)性之間的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)rs2071746、rs12041331和rs1330344的多基因交互作用增加了HTPR發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[5]。而Yi等[29]探討了426例輕度腦卒中患者的P2Y12、P2Y1和GPⅢa基因多態(tài)性，結(jié)果表明rs16863323和rs2317676的高風(fēng)險(xiǎn)交互基因型與HTPR和不良臨床事件的風(fēng)險(xiǎn)增加獨(dú)立相關(guān)。上述不同的研究所得到的基因交互組合不同，究其原因，可能是樣本量不同、血小板功能測(cè)定方法不同以及對(duì)混雜因素的調(diào)整不足等多種因素導(dǎo)致。同時(shí)，可能有更多與AR相關(guān)而正在探究中的基因位點(diǎn)未被納入，建議與多中心大樣本研究結(jié)合進(jìn)行系統(tǒng)性分析。

7 總結(jié)

阿司匹林的抗血小板療效在治療過程中表現(xiàn)出較大的個(gè)體差異性，因此針對(duì)阿司匹林的個(gè)性化治療也尤為重要。由于HTPR受AR相關(guān)的多個(gè)基因疊加效應(yīng)的影響，基因交互模型提供了更為高效節(jié)約成本的基因檢測(cè)位點(diǎn)組合，建議后續(xù)研究者擴(kuò)大樣本量、增加基因位點(diǎn)、細(xì)化影響因素、精準(zhǔn)基因檢測(cè)位點(diǎn)，從而降低患者就醫(yī)成本，一定程度上促進(jìn)藥物規(guī)范合理地應(yīng)用于臨床。