重癥監(jiān)護(hù)病房多重耐藥菌感染患者疾病譜分析

劉 陽，吳明華，令 娟，蔡 玲，張映華，梁 杰，張浩軍，王俊玲

(1. 蘭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2. 甘肅省人民醫(yī)院感染管理科，甘肅 蘭州 730000)

抗菌藥物不合理使用，免疫抑制劑應(yīng)用，以及侵入性操作的開展，導(dǎo)致多重耐藥菌(multidrug-resistant organism, MDRO)造成的感染日趨嚴(yán)峻，已嚴(yán)重影響醫(yī)療質(zhì)量和患者安全[1]。2019年世界衛(wèi)生組織將抗菌藥物耐藥性列為全球健康十大威脅之一[2]。MDRO指對通常敏感的常用3類或3類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌,多重耐藥也包括泛耐藥(extensive drug resistance, XDR)和全耐藥(pandrug, resistance, PDR)[3]。MDRO感染導(dǎo)致的感染性休克、重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)入院、器官衰竭和病死率校非MDRO感染者更高[4-8]，MDRO感染給治療、護(hù)理及醫(yī)院感染預(yù)防與控制帶來了極大的挑戰(zhàn)[9]，并且可能會(huì)出現(xiàn)更多并發(fā)癥[10]。重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)患者通常免疫力低下，年齡較大且基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重，是醫(yī)院感染的高發(fā)人群[11-13]，導(dǎo)致患者病死率增高，住院時(shí)間延長和住院費(fèi)用增加[14]。因此，研究擬對ICU中MDRO感染患者的感染現(xiàn)狀及疾病譜分布情況進(jìn)行分析，以期為ICU中MDRO感染防控，以及有效提高醫(yī)療質(zhì)量、改進(jìn)臨床療效的診治策略和救治方法提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用回顧性研究的方法，將甘肅省某三甲醫(yī)院2018年1月—2020年12月ICU所有住院患者作為候選研究人群，總計(jì)獲得5 298例ICU住院患者的資料。 根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步篩選： 住院時(shí)間不少于48 h的患者作為研究對象，否則予以排除。最后納入研究的患者2 745例，783例感染MDRO，其中在ICU感染MDRO者589例，非ICU感染MDRO者194例。 將589例在ICU感染MDRO的患者作為病例組，將 1 962例ICU非MDRO感染患者作為對照組。

1.2 資料來源 采取調(diào)閱電子病歷、紙質(zhì)病歷以及與醫(yī)院感染管理部門細(xì)菌監(jiān)測軟件數(shù)據(jù)庫相結(jié)合的方式，獲得研究對象的資料，主要包括：性別、年齡、患者預(yù)后、患者的科室來源情況、MDRO感染情況及基礎(chǔ)疾病資料，其中基礎(chǔ)疾病種類診斷的分類標(biāo)準(zhǔn)參考《疾病和有關(guān)健康的國際統(tǒng)計(jì)分類》(ICD-10)[15]?；颊呤欠駷镮CU MDRO感染，應(yīng)符合醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[16]，醫(yī)院感染指入院時(shí)不存在、也不處在潛伏期，醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括出院后才發(fā)病的情況[17]。同時(shí)，醫(yī)院感染管理科對感染患者進(jìn)行診斷，并將診斷結(jié)果上報(bào)到細(xì)菌監(jiān)測軟件，調(diào)取資料時(shí)一并獲取。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS 26.0對資料進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用例數(shù)與中位數(shù)結(jié)合四分位數(shù)間距M(P25，P75)表示，組間比較采用Wilcox秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MDRO感染情況 分析2018年1月—2020年12月ICU 5 298例住院患者的感染情況，在ICU感染MDRO的總體構(gòu)成逐漸增加，總體呈上升趨勢，見表1。

表1 2018年1月—2020年12月住院患者ICU感染MDRO情況

2.2 兩組患者基本資料比較 MDRO感染病例組與對照組患者性別、年齡分布情況比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者預(yù)后情況比較，差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表2。

表2 兩組患者基本資料比較

2.3 MDRO病例組患者科室來源 對2018—2020年入住ICU后感染MDRO的589例患者進(jìn)行科室來源分析，其中直接入住ICU后感染MDRO的患者在整個(gè)MDRO病例組群體中占比最高，三年均排名首位，其次分別為心外科、普通外科等。見表3。

表3 2018—2020年在ICU感染MDRO的患者科室來源

2.4 患者疾病譜分布

2.4.1 病例組患者疾病譜分布 分析 589例ICU感染MDRO患者的疾病譜，結(jié)果顯示呼吸系統(tǒng)疾病居第一位。見表4。

表4 ICU感染MDRO患者疾病譜分布

2.4.2 病例組患者檢出菌株 ICU感染MDRO患者檢出菌株以鮑曼不動(dòng)桿菌居第一位，其次分別為大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌等。見表5。

表5 ICU感染MDRO患者檢出菌株分布

2.4.3 對照組患者疾病譜分布 分析1 962例ICU非MDRO感染患者疾病譜，結(jié)果顯示，高血壓的順位居第一位，其次是呼吸系統(tǒng)疾病及心臟病。見表6。

表6 ICU非MDRO感染患者疾病譜

2.4.4 非ICU感染MDRO患者疾病譜分布 分析194例非ICU感染MDRO患者疾病譜，結(jié)果顯示，呼吸系統(tǒng)疾病居首位，其次為高血壓、貧血及糖尿病等。其中，電解質(zhì)代謝紊亂的順位排名有所上升，骨折的順位排名正逐漸下降。見表7。

表7 非ICU感染MDRO患者疾病譜分布

續(xù)表7 (Table 7， Continued)

2.4.5 非ICU感染MDRO患者檢出菌株 非ICU感染MDRO患者檢出病原菌以大腸埃希菌構(gòu)成比最高，其次為鮑曼不動(dòng)桿菌及金黃色葡萄球菌等。見表8。

表8 非ICU感染MDRO患者檢出菌株分布

3 討論

綜合ICU患者的疾病類型多樣、年齡跨度大，且不同年齡段疾病譜的構(gòu)成也不盡相同，給ICU醫(yī)療服務(wù)管理帶來較大難度[18]。我國ICU起步較晚，經(jīng)過近四十年的發(fā)展，已成為臨床救治重癥患者的主要場所[19]。但I(xiàn)CU中MDRO感染率的日益增高也是不容忽視的重要問題。

研究2018—2020年ICU住院患者中MDRO感染情況，發(fā)現(xiàn)MDRO感染人數(shù)構(gòu)成比總體呈上升趨勢。本組研究ICU住院患者M(jìn)DRO感染人數(shù)構(gòu)成為28.52%，與張國蕾[20]研究結(jié)果相近，略低于Ma等[21]一項(xiàng)多中心研究結(jié)果，中國ICU中MDRO的整體流行率為36%。必須重視感染防控措施的落實(shí)。醫(yī)護(hù)人員的防范意識及防控理念是影響醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行一系列治療及護(hù)理工作的根源性問題，應(yīng)定期對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，從根源上做好抓手，貫徹好多層次防控理念[22]。

比較MDRO病例組與對照組資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)男性所占比例高于女性，與丁夢媛等[23]報(bào)道一致。病例組患者的年齡整體高于對照組，可認(rèn)為高齡患者較低齡患者相對更容易感染，與研究[24-25]結(jié)果一致。高齡患者機(jī)體代謝差、基礎(chǔ)疾病多、抵抗力及免疫力比低齡患者更弱，是MDRO的易感群體。在感染控制的各個(gè)環(huán)節(jié)中，易感群體的感染防控是遏制MDRO傳播非常重要的一環(huán)，加強(qiáng)對高齡患者的感染防控措施，是非常必要的。針對高齡患者要做到給予足夠的營養(yǎng)支持，提高免疫力及抵抗力，以預(yù)防MDRO感染。

比較MDRO病例組和對照組出院結(jié)局，感染患者面臨更大的死亡威脅。進(jìn)一步分析MDRO病例組患者原始科室來源分布，發(fā)現(xiàn)直接入住ICU后感染MDRO的患者在整個(gè)MDRO感染群體中占比最高，且順位三年排名第一位，與曾康港等[26]研究結(jié)果一致。直接入住ICU的患者通常病情嚴(yán)重，使用抗菌藥物的藥物劑量大、種類多，間接導(dǎo)致MDRO的出現(xiàn)。因此，要加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用的管理及醫(yī)院感染防控，做好耐藥監(jiān)測工作[27]。臨床醫(yī)生應(yīng)做到規(guī)范使用藥物，嚴(yán)格按照相關(guān)文件及用藥指南，醫(yī)院相關(guān)藥物使用監(jiān)督科室做好用藥監(jiān)測，做到用藥有申請、用藥有監(jiān)督、問題要反饋、反饋有解決的閉環(huán)機(jī)制。如有可能，應(yīng)為ICU配備專門的感染監(jiān)控人員，進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)督，達(dá)到快速響應(yīng)、快速解決的效果。轉(zhuǎn)入ICU并在住院期間發(fā)生MDRO感染的患者，源科室以心外科、普通外科、神經(jīng)外科和骨科最多。外科科室的住院患者通常因身體的緣故進(jìn)行過手術(shù)或者插管，造成機(jī)體與外界環(huán)境有開放性的通道，大大增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)，增加了ICU MDRO感染防控難度。因此，在轉(zhuǎn)入ICU之前，各個(gè)科室應(yīng)做到提前預(yù)防MDRO感染，為ICU的MDRO感染防控減輕壓力和負(fù)擔(dān)，做到各個(gè)科室聯(lián)防聯(lián)控。

ICU 感染MDRO患者和非ICU感染MDRO患者疾病譜均以呼吸系統(tǒng)疾病居首位，其中肺部感染最常見，與研究[28-29]報(bào)道一致。兩組患者菌株檢出分布情況存在差異，其中非ICU感染MDRO患者檢出菌株以大腸埃希菌最高，而ICU感染MDRO患者以鮑曼不動(dòng)桿菌最多。分析ICU非MDRO感染患者疾病譜，發(fā)現(xiàn)順位排名最靠前的疾病為高血壓，與ICU中MDRO感染患者的疾病譜存在差異。

隨著年齡的增加，呼吸道的清除功能下降，肺泡彈性及支氣管纖毛上皮運(yùn)動(dòng)減弱，易發(fā)生呼吸道感染，伴隨著ICU住院時(shí)間延長，為醫(yī)院內(nèi)的交叉感染創(chuàng)造了條件[24]。因此，在以老年人居多的ICU中，MDRO感染的概率更高，應(yīng)加強(qiáng)患者口腔護(hù)理和吸痰、翻身拍背等措施，預(yù)防肺部感染。對于呼吸道插管的患者，應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防與控制措施。本研究顯示，電解質(zhì)代謝紊亂及貧血等疾病的順位正在逐漸增高，提示對于基礎(chǔ)代謝類及血液系統(tǒng)的疾病患者，應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)支持，如增加蛋白質(zhì)的足量供給等，代謝紊亂的患者應(yīng)及時(shí)給予糾正，恢復(fù)代謝平衡。多器官功能障礙綜合征的順位也在逐漸前移，與患者的年齡高低有關(guān)。老年人患病多起病隱匿，不易發(fā)現(xiàn)，且多合并多種基礎(chǔ)疾病，病情復(fù)雜，加之重要器官功能退化，易因功能衰竭而入住ICU，增加患者、家屬、醫(yī)院和社會(huì)的各種負(fù)擔(dān)[30]。因此，應(yīng)對患者采取抗感染治療、激素治療及免疫調(diào)理治療等綜合治療，預(yù)防和控制感染發(fā)生。

綜上所述，ICU中MDRO感染情況愈發(fā)嚴(yán)重，感染患者多為男性老年人，同時(shí)面臨更大的死亡威脅，感染防控已刻不容緩；ICU是發(fā)生MDRO感染最嚴(yán)重的區(qū)域，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)管；MDRO患者疾病譜復(fù)雜多樣，應(yīng)做到科學(xué)、精準(zhǔn)、規(guī)范治療，最主要應(yīng)注意呼吸系統(tǒng)疾病的治療，同時(shí)強(qiáng)化感染預(yù)防措施的落實(shí)。本研究闡述了ICU中MDRO感染患者的疾病譜分布特征，對后續(xù)的深入研究，以及有效提高醫(yī)療質(zhì)量，改進(jìn)臨床療效的診治策略和救治方法提供了一定的理論依據(jù)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。