直覺飲食量表漢化及其應(yīng)用于高血壓伴肥胖患者的信效度研究*

吳敏娟，王雯沁，李俊花，張 偉，張邢煒，刁文華

(1.杭州師范大學醫(yī)學部，杭州 311121；2.杭州師范大學附屬醫(yī)院護理部，杭州 310015；3.杭州師范大學附屬醫(yī)院心內(nèi)科，杭州 310015；4.山東中醫(yī)藥高等?？茖W校，山東煙臺 264199)

我國約有2億高血壓患者，占世界高血壓患者總數(shù)的1/5[1]。精神刺激、肥胖等是高血壓的危險因素，其中肥胖是高血壓的獨立危險因素之一[2]。歐美國家65%～75%的高血壓患者合并肥胖。我國調(diào)查顯示，高血壓伴肥胖的發(fā)生率約為28.96%[3]。然而，作為與飲食密切相關(guān)的疾病，高血壓及肥胖患者飲食依從性良好者僅占25%[4-5]。研究表明，負性情緒是引起異常進食的易感因素，會導致進食量增加[6]。心理學從病因?qū)用嫔蠈Ξ惓＿M食提出了3個理論解釋：心身理論、外因性理論和限制性理論，認為情緒、外界環(huán)境會弱化饑餓感和飽腹感對進食行為的控制，引起健康問題[7-8]。TRIBOLE和RESCH提出“直覺飲食(intuitive eating,IE)”的概念，認為IE是能長期堅持的利于身心健康的新型飲食方式。IE融合了環(huán)境、情感、饑餓感、飽腹感的理念，其核心是進食行為不應(yīng)受環(huán)境或情感影響，應(yīng)由饑餓感和飽腹感來指導[9]。2006年TYLKA等研究者編制了直覺飲食量表(Intuitive Eating Scale，IES)，并于2013年修訂成了第2版IES(IES-2)[9]。在國外，IES-2在不同群體(主要為社區(qū)居民、大學生、孕婦)中得到了應(yīng)用[10-12]。近年來進食相關(guān)量表得到了發(fā)展，如荷蘭進食行為問卷(DEBQ)、進食態(tài)度問卷等，推動了進食行為領(lǐng)域的研究[13]。DEBQ和IES-2均以3個進食理論為基礎(chǔ)。IE是在3個進食理論基礎(chǔ)上提出的新概念，具有獨立的理論體系，有一定的理論優(yōu)越性。我國已有學者將IES-2在大學生中進行了跨文化調(diào)適，但缺少在臨床環(huán)境中的研究[14]。本研究擬將IES-2在高血壓伴肥胖患者中進行信效度檢驗，為臨床提供一個可靠而有效的進食行為評測工具。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象

采用便利抽樣法，于2019年1-12月選取杭州師范大學附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院患者進行問卷調(diào)查。納入標準：(1)參照《中國高血壓防治指南(2016年修訂版)》的高血壓診斷標準，收縮壓大于或等于140 mm Hg或(和)舒張壓大于或等于90 mm Hg，或已診斷為高血壓或正在服用降壓藥物；(2)體重指數(shù)(BMI)≥25 kg/m2；(3)知情同意；(4)年齡≥18周歲；(5)有較好的依從性。排除標準：(1)合并嚴重并發(fā)癥者；(2)妊娠期及哺乳期婦女；(3)患精神類疾病者；(4)患傳染性疾病者；(5)酗酒(每天飲白酒150 g或啤酒500 mL以上)者；(6)病情不穩(wěn)定，正在調(diào)整降壓藥物且血壓波動者。

1.2 方法

1.2.1調(diào)查問卷

1.2.1.1一般資料問卷

自行編制，內(nèi)容包括年齡、性別、是否體力勞動者、婚姻、身高等。

1.2.1.2IES-2

IES-2由4個維度，23個條目組成。維度1：無條件允許進食，6個條目；維度2：身體而非情感原因進食，8個條目；維度3：依賴饑餓感和飽腹感進食，6個條目；維度4：身體-食物一致性進食，3個條目。量表采用Likert5分法，各條目得分之和為總分，總分越高表示進食行為越合理。原量表Cronbach′α系數(shù)為0.88，重測信度為0.92[9]。

1.2.1.3DEBQ

由3個分量表組成：限制性飲食、情緒性進食和外部性進食分量表。采用Likert5分法，總分越高表示進食行為越不合理。DEBQ在我國已普遍使用，其Cronbach′α系數(shù)為0.88～0.94[13]。

1.2.2量表的漢化

本研究已獲得IES-2的漢化和使用權(quán)。采用Brislin翻譯模式進行翻譯和文化調(diào)適，由兩名精通英語的護理專家完成量表的翻譯，形成中文稿Ⅰ和中文稿Ⅱ，課題負責人將兩稿件與原量表進行比較，形成中文稿Ⅲ。另請2名護理專家評價中文稿Ⅲ并修改形成中文版IES-2(IES-2-Chi)。由1名精通英語的護理專家和1名臨床醫(yī)學博士分別進行回譯。課題組對兩份回譯版本進行分析比較，找出不同語義的句子重翻，形成回譯版?；刈g版與原量表有出入的條目征詢TYLKA教授意見進行修改，形成中文翻譯量表終稿。

1.2.3量表的調(diào)適

5位護理學、臨床醫(yī)學、心理學專家對中文翻譯量表終稿和原量表進行校正和文化調(diào)適，形成修訂稿。所有專家均在本專業(yè)領(lǐng)域工作≥15年，職稱均為副高及以上。

1.2.4預(yù)調(diào)查

10例患者填寫量表，并進行半結(jié)構(gòu)式訪談，根據(jù)患者意見修改，使表述便于理解。被試者按“理解”和“不理解”對各條目描述的含義進行選擇，分析各條目的“理解”率。所有條目的“理解”率在90%以上則表明被試者能夠理解IES-2-Chi各條目的含義。

條目1“盡量不吃高脂肪、高碳水化合物、高熱量的食物”、條目4“會因為吃了不健康食物而生氣”的理解率低于60%。患者表示不熟悉食物種類、常后悔吃不健康食物但不會因此生氣。根據(jù)訪談結(jié)果對條目1、4進行修改后再次預(yù)調(diào)查，理解率達90%。

1.2.5資料收集與質(zhì)量控制

本研究共發(fā)放問卷225份，回收205份，有效回收率為91.11%。1周后隨機抽查20例患者再次進行調(diào)查。本研究通過所在單位倫理委員會審批，調(diào)查過程遵循自愿、保密、公平、有益無害原則。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

205例患者平均年齡(53.50±14.95)歲，身高(164.84±8.79)cm，體重(77.12±13.60)kg，BMI(28.10±3.78)kg/m2，收縮壓(143.51±23.47)mm Hg，舒張壓(86.35±15.83)mm Hg。其中，男127例(62.0%)，女78例(38.0%)；重體力勞動者58例(28.3%)，輕體力勞動者147例(71.7%)；受教育程度：小學及以下102例(49.8%)，初中或中專57例(27.8%)，高中或大專30例(14.6%)，本科及以上16例(7.8%)。

2.2 項目分析

按照總分高低對調(diào)查對象進行排序，高分組為總分居前27%的患者，低分組為總分居后27%的患者，高分組和低分組IES-2的23個條目得分比較，差異均有統(tǒng)計學意義(t=5.239～17.982，P<0.001)。量表各條目間的相關(guān)系數(shù)為0.146～0.851(P<0.05)，各條目得分與總分之間的相關(guān)系數(shù)為0.483～0.863(P<0.05)，無刪除條目。

2.3 效度分析

2.3.1CVI

采用Likert4級評分法，邀請5名相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜以u定量表條目水平的CVI(I-CVI)和量表水平的CVI(S-CVI)，結(jié)果顯示，I-CVI為0.80～1.00，S-CVI為0.861。

2.3.2校標關(guān)聯(lián)效度

將DEBQ作為外在校標，結(jié)果顯示，IES-2-Chi的總分和各維度得分與DEBQ總分的相關(guān)系數(shù)為0.430～0.867(P<0.05)，見表1。

表1 IES-2-Chi與DEBQ的相關(guān)性(n=205,r)

2.3.3結(jié)構(gòu)效度

2.3.3.1探索性因子分析

Bartlett′s球形檢驗χ2=3737.678(P<0.001)，探索性因子分析KMO檢驗值為0.927。采用主成分分析法提取公因子，保留特征值≥1.00的因子，結(jié)果顯示，共提取4個公因子，與原量表結(jié)果一致。4個維度解釋變異量為46.856%(維度1)、10.720%(維度2)、8.092%(維度3)和4.707%(維度4)，累計解釋變異量為70.375%。23個條目的因子載荷結(jié)果，見表2。

表2 IES-2-Chi的KMO矩陣(n=205)

2.3.3.2驗證性因子分析

采用極大似然法進行驗證性因子分析，通過檢驗和模型擬合進一步驗證量表的結(jié)構(gòu)效度。模型擬合指數(shù)如下：卡方自由度比(χ2/df)為1.318；近似誤差均方根(RMSEA)為0.040(<0.05)；均方根殘余指數(shù)(RMR)為0.053(<0.08)；擬合優(yōu)度指數(shù)(GFI)為0.902，相對適合度指標(CFI)為0.982，非規(guī)范擬合指數(shù)(TLI)為0.978，遞增擬合指數(shù)(IFI)為0.983，規(guī)范擬合指數(shù)(NFI)為0.932，均大于0.9。

2.4 信度分析

IES-2-Chi的Cronbach′s α系數(shù)為0.947，折半信度為0.850，各維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.888～0.919，重測信度為0.889，表明量表有較好的信度。

2.5 IES-2-Chi的得分情況

205例患者平均IES-2-Chi總分為(3.08±1.12)分，分析性別、BMI與IES-2-Chi總分的相關(guān)性，結(jié)果顯示，BMI與IES-2-Chi總分呈負相關(guān)(r=-0.157，P=0.024)；女性患者IES-2-Chi總分稍高于男性患者比較[(3.15±1.06)分vs.(3.03±1.16)分]，但差異無統(tǒng)計學意義(t=-0.757，P=0.752)，IES-2-Chi總分與性別無明顯相關(guān)性。

3 討 論

探索性和驗證性因子分析表明4個公因子因子結(jié)構(gòu)在各擬合指數(shù)上符合取值標準，基本適配指標較好，滿足模型辨認原則。公因子與總分存在相關(guān)性，區(qū)分度及代表性較好。這與國外在大學生群體中的調(diào)查結(jié)果相似，而與DAUNDASEKARA等[12]的研究結(jié)果不同。該研究在孕婦群體中發(fā)現(xiàn)，IES-2總分與公因子代表截然不同的飲食行為。分析原因，孕婦的飲食傾向與妊娠壓力有關(guān)，越接近妊娠晚期，孕婦飲食選擇越自由，高糖或高油類飲食傾向越明顯[15-16]。因此，IES-2以臨床患者為研究對象時必須經(jīng)過調(diào)試和修改。

預(yù)調(diào)查中，條目1、4的理解率低于60%。針對條目1，大多數(shù)調(diào)查對象提問“何種食物是高脂肪、高碳水化合物、高熱量的食物？”。這可能與我國居民健康素養(yǎng)低于《全民健康素養(yǎng)促進行動規(guī)劃(2014-2020)》目標要求有關(guān)[17]。DAUNDASEKARA等[12]并未對條目1進行修改，其研究結(jié)果顯示條目1與總分的相關(guān)系數(shù)明顯低于其他條目，認為條目1在引入過程中需進一步本土化修改。條目4與RUZANSKA等[10]研究相似，使用“后悔”代替“生氣”，更符合調(diào)查對象的心理特征。IES-2-Chi的條目有所變化，這一點在其他研究中出現(xiàn)了類似結(jié)果，得到量表原作者認可。

本研究參照國外研究的修訂模式，采用DEBQ、BMI值來檢驗IES-2-Chi的校標效度。結(jié)果顯示，IES-2-Chi總分與DEBQ總分呈負相關(guān)，可能與二者的測量結(jié)構(gòu)和理論基礎(chǔ)類似有關(guān)。另外，BMI與IES-2-Chi總分呈負相關(guān)，與BAS等[11]的研究結(jié)果一致。也有學者指出二者不相關(guān)，這可能是由于研究對象不同所致[18]。VAN DYCK等[19]在修訂IES-2時發(fā)現(xiàn)，女性的IES-2總分明顯低于男性，這一差別在年輕女性身上更明顯。年輕女性追求形體纖細，往往通過節(jié)食瘦身，而男性追求肌肉發(fā)達的身材[20]。本研究中性別與IES-2-Chi總分無明顯相關(guān)性，女性IES-2-Chi總分稍高于男性，可能因為本研究中女性年齡偏大且患有高血壓，較年輕女性更關(guān)注健康而非形體纖美。MANGWETH-MATZEK等[21]發(fā)現(xiàn)，年齡較大的女性表現(xiàn)出較少的厭食癥和暴食癥，更關(guān)注疾病、更年期、衰老問題。

IES-2-Chi的Cronbach′s α系數(shù)為0.947，各維度的α系數(shù)也均在0.7以上；重測信度為0.889，量表具有較好的測量穩(wěn)定性，表明漢化過程沒有主要問題存在，每個條目都能反映所調(diào)查的問題。IES-2-Chi的KMO值為0.927，樣本量滿足信效度檢驗和未來影響因素分析研究的要求。

本研究存在一些局限：調(diào)查對象為高血壓伴肥胖人群，因此，IES-2-Chi不能直接應(yīng)用于其他類型人群；由于流行病學原因，調(diào)查對象大部分是男性，未來研究在應(yīng)用IES-2-Chi過程中應(yīng)考慮性別與IE的關(guān)系。

綜上所述，IES-2-Chi可評估高血壓伴肥胖患者的IE現(xiàn)狀，具有較好的信度和效度，符合測量學要求。未來需要進一步在臨床中擴大樣本量驗證IES-2-Chi的心理測量特性。

志謝：感謝俄亥俄州立大學 TYLKA 教授提供的IES-2量表及在漢化過程中提供的寶貴意見。