以循證為支持的ERAS圍手術(shù)期管理模式對(duì)高血壓腦出血患者預(yù)后的影響*

曹婭妮，趙彬芳

(空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科，西安 710000)

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是中老年人常見致死性疾病，具有起病急、進(jìn)展快、致殘率和致死率高等顯著特點(diǎn)，目前手術(shù)是其主要治療手段之一[1]。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)和現(xiàn)代化康復(fù)技術(shù)的發(fā)展，加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念應(yīng)運(yùn)而生。ERAS在20世紀(jì)90年代由丹麥外科醫(yī)師KEHLET教授提出并開始應(yīng)用于臨床，旨在通過(guò)一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期優(yōu)化處理措施，減輕創(chuàng)傷應(yīng)激，減少術(shù)后并發(fā)癥，加速康復(fù)，縮短住院時(shí)間，從而改善患者預(yù)后[2-3]。HICH屬于臨床急危重癥，患者多集中于中老年人群，術(shù)后康復(fù)慢，預(yù)后差，給患者及其家庭、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[4]。鑒于此，本研究選取98例HICH患者，采用以循證為支持的ERAS圍手術(shù)期管理模式，旨在為臨床加速康復(fù)、提升治護(hù)效果提供新思路，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年6月本院收治的98例HICH患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)病24 h內(nèi)入院，高血壓病史1年以上，結(jié)合腦CT、磁共振成像(MRI)檢查診斷為HICH；(2)符合手術(shù)指征，均行顱內(nèi)血腫清除術(shù)；(3)生存期大于30 d，30 d內(nèi)死亡者自動(dòng)剔除；(4)患者家屬積極參與本研究，簽署研究同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他嚴(yán)重急慢性疾病者；(2)其他腦出血疾病患者，如動(dòng)靜脈畸形破裂出血、動(dòng)脈瘤破裂出血、單純腦室出血；(3)患影響營(yíng)養(yǎng)代謝疾病者，如胃腸功能不全、甲狀腺功能亢進(jìn)等。根據(jù)建檔順序分為觀察組與對(duì)照組，各49例。兩組性別、年齡、出血量、發(fā)病至入院時(shí)間、出血部位、入院格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分、術(shù)前意識(shí)狀態(tài)、入院GCS評(píng)分分布、年齡分布等資料均無(wú)明顯差異(P>0.05)，見表1。

表1 一般資料比較(n=49)

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組

所有患者給予常規(guī)護(hù)理。(1)術(shù)前護(hù)理：術(shù)前常規(guī)訪視，常規(guī)一對(duì)一健康宣教，常規(guī)禁食禁水，留置導(dǎo)尿管，術(shù)前備皮，同時(shí)給予個(gè)體化的血糖、血壓和心肺功能管理等；(2)術(shù)后護(hù)理：嚴(yán)密病情觀察，給予體位、吞咽、語(yǔ)言、飲食及運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)；(3)常規(guī)出院宣教。

1.2.2觀察組

所有患者在上述基礎(chǔ)上采取以循證為支持的ERAS圍手術(shù)期管理模式。(1)成立神經(jīng)外科ERAS多學(xué)科協(xié)作小組：由1名神經(jīng)外科護(hù)士長(zhǎng)、1名神經(jīng)外科主治醫(yī)師、1名康復(fù)技師、3名責(zé)任護(hù)士和1名手術(shù)室護(hù)士組成，小組成員均具有豐富的護(hù)理理論知識(shí)和扎實(shí)的臨床護(hù)理實(shí)踐能力，參加過(guò)循證護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)，經(jīng)過(guò)不斷學(xué)習(xí)與強(qiáng)化訓(xùn)練，已掌握一定的ERAS護(hù)理實(shí)踐方法。(2)ERAS流程規(guī)范：小組成員展開“腦出血快康”會(huì)議，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴，結(jié)合國(guó)內(nèi)外先進(jìn)理念和護(hù)理方法，制訂以循證依據(jù)為指導(dǎo)的ERAS圍手術(shù)期管理計(jì)劃，確定ERAS流程規(guī)范、記錄單及評(píng)價(jià)指標(biāo)，且每條護(hù)理措施均有科學(xué)專業(yè)的理論依據(jù)和案例支持，確保每項(xiàng)措施符合循證醫(yī)學(xué)，保證計(jì)劃的安全性、科學(xué)性；整理ERAS流程，制作ERAS圍手術(shù)期管理記錄單，根據(jù)記錄單逐一實(shí)施干預(yù)措施。具體實(shí)施過(guò)程，見表2。

表2 ERAS圍手術(shù)期管理記錄單

表2 ERAS圍手術(shù)期管理記錄單

1.3 觀察指標(biāo)

(1)術(shù)后恢復(fù)情況：觀察兩組尿管留置時(shí)間、清醒時(shí)間、住院時(shí)間。(2)軀體應(yīng)激：觀察兩組術(shù)前及術(shù)后1、3、5 d收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)變化趨勢(shì)。(3)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：于術(shù)前及術(shù)后7、14 d采集患者靜脈血2 mL，采用全自動(dòng)生化分析儀(日立7600-210型)檢測(cè)血清清蛋白(SA)、前清蛋白(PAB)水平變化，評(píng)估患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況。(4)功能狀態(tài)：采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)[5]評(píng)估干預(yù)前及出院時(shí)神經(jīng)功能，共42分，評(píng)分越高提示神經(jīng)功能恢復(fù)越差；采用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表(Mini-mental State Examination，MMSE)[6]評(píng)估認(rèn)知功能，共30分，分值越高提示認(rèn)知功能越高；采用日常生活能力量表(Activity of DailyLiving Scale，ADL)[7]評(píng)估日常生活能力，共100分，分值越高提示日常生活能力恢復(fù)越好；上述量表一致性Cronbach′s α系數(shù)分別為0.86、0.92、0.79。(5)生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量量表(QOL-AD)[8]評(píng)估干預(yù)前及出院時(shí)生活質(zhì)量，量表共13個(gè)條目，涉及軀體功能、社會(huì)功能、心理功能及物質(zhì)生活4個(gè)維度，采用4級(jí)評(píng)分法，評(píng)分范圍13～52分，評(píng)分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)，量表一致性Cronbach′s α系數(shù)為0.83。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組術(shù)后清醒時(shí)間、尿管留置時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.2 兩組軀體應(yīng)激指標(biāo)比較

術(shù)前、術(shù)后1、3 d觀察組SBP、DBP、HR均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后5 d兩組SBP、DBP、HR無(wú)明顯差異(P>0.05)，趨于正常水平，見表4。

表4 兩組軀體應(yīng)激指標(biāo)比較

2.3 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

術(shù)前兩組PAB、SA水平比較無(wú)明顯差異(P>0.05)；術(shù)后7、14 d 觀察組PAB、SA水平均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

2.4 兩組功能狀態(tài)比較

干預(yù)前兩組NIHSS、MMSE、ADL評(píng)分比較均無(wú)明顯差異(P>0.05)；出院時(shí)觀察組NIHSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，MMSE、ADL評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見表6。

表6 兩組功能狀態(tài)比較分)

2.5 兩組生活質(zhì)量比較

干預(yù)前兩組QOL-AD各維度評(píng)分無(wú)明顯差異(P>0.05)，出院時(shí)觀察組QOL-AD各維度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見表7。

表7 兩組生活質(zhì)量比較分)

3 討 論

3.1 以循證為支持的ERAS圍手術(shù)期管理模式對(duì)軀體應(yīng)激的影響

應(yīng)激是由出乎意料的外界情況或機(jī)體損傷引起的身體和心理的應(yīng)對(duì)狀態(tài)[9-10]。HICH意識(shí)清醒患者術(shù)前普遍存在不同程度的緊張、焦慮情緒[11]。本研究以ERAS理念為指導(dǎo)，注重術(shù)前心理狀態(tài)對(duì)軀體應(yīng)激的影響，針對(duì)意識(shí)清醒患者，強(qiáng)調(diào)心理疏導(dǎo)、加強(qiáng)溝通交流等，這對(duì)減輕患者恐懼不安、焦慮緊張情緒至關(guān)重要；同時(shí)采取音樂(lè)療法，舒緩患者術(shù)前等候期間情緒。本研究顯示，術(shù)前觀察組血壓、HR低于對(duì)照組，可能與強(qiáng)調(diào)術(shù)前心理疏導(dǎo)工作有關(guān)。此外，術(shù)后1 d兩組血壓、HR均高于術(shù)前，考慮顱內(nèi)血腫清除術(shù)作為典型應(yīng)激源，會(huì)造成生命體征異常波動(dòng)；術(shù)后1 d觀察組血壓、HR低于對(duì)照組，且術(shù)后3 d對(duì)照組依然明顯高于術(shù)前，但觀察組血壓和HR已恢復(fù)至術(shù)前水平，主要原因在于以循證為支持的ERAS理念認(rèn)為，盡可能縮短禁水禁食時(shí)間，盡量減少除手術(shù)損傷外的其他因素對(duì)機(jī)體的損傷，術(shù)后機(jī)體能快速恢復(fù)平穩(wěn)狀態(tài)。

3.2 以循證為支持的ERAS圍手術(shù)期管理模式對(duì)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的影響

早期外科手術(shù)治療在搶救HICH患者生命中起到強(qiáng)大作用，可明顯降低病死率。但外科手術(shù)雖解決了血腫對(duì)腦組織的壓迫問(wèn)題，但因患者年齡總體偏高，多伴有多種基礎(chǔ)疾病，預(yù)后較差，同時(shí)術(shù)后多并發(fā)急性消化性潰瘍，影響機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，對(duì)術(shù)后早期康復(fù)產(chǎn)生影響。另有研究表明，危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持在減少并發(fā)癥的發(fā)生、降低病死率、促進(jìn)康復(fù)等方面具有重要作用[11-12]。鑒于此，本研究在循證為支持的ERAS理念指導(dǎo)下，注重術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持，這對(duì)改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)具有明顯作用。PAB、SA是目前臨床應(yīng)用最為廣泛的評(píng)價(jià)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)。研究結(jié)果顯示，術(shù)后7、14 d觀察組PAB、SA水平均高于對(duì)照組，可見ERAS理念指導(dǎo)下的早期針對(duì)性營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況具有明顯效果，為早期康復(fù)提供能量支持。

3.3 以循證為支持的ERAS圍手術(shù)期管理模式對(duì)術(shù)后康復(fù)的影響

ERAS理念的重點(diǎn)在于促進(jìn)病患術(shù)后早期康復(fù)，縮短康復(fù)進(jìn)程。本研究顯示，觀察組術(shù)后清醒時(shí)間、尿管留置時(shí)間及住院時(shí)間均較對(duì)照組縮短。本研究注重促醒服務(wù)，多種感官刺激調(diào)整感覺通路上的興奮性，有助于術(shù)后早期清醒。諸多研究證實(shí)，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)重塑，恢復(fù)神經(jīng)功能[13-14]。鑒于此，本研究早期開展功能訓(xùn)練，給予昏迷患者被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，意識(shí)清楚患者采取循序漸進(jìn)的運(yùn)動(dòng)方式，逐步改善患者肢體功能，恢復(fù)日常生活能力；針對(duì)認(rèn)知功能訓(xùn)練，強(qiáng)調(diào)游戲性趣味訓(xùn)練為主，早期借助Ipad，康復(fù)期利用VR技術(shù)，可通過(guò)視、觸、聽等豐富的外界刺激，增強(qiáng)視覺空間分辨力、定向力等，最后達(dá)到改善認(rèn)知功能，修復(fù)神經(jīng)損傷的目的。本研究顯示，出院時(shí)觀察組神經(jīng)功能、認(rèn)知、日常生活能力及生活質(zhì)量評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，這一結(jié)果表明以循證為支持的ERAS圍手術(shù)期管理模式有助于早期改善患者功能狀態(tài)。

綜上所述，在HICH患者管理工作中，以循證為支持的ERAS圍手術(shù)期管理模式有助于改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，減輕術(shù)后疼痛，降低軀體應(yīng)激，加速術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，改善神經(jīng)、認(rèn)知及日常生活能力等功能狀態(tài)，并在提升患者生活質(zhì)量方面具有重要作用。