聚焦超聲消融與肌瘤挖除術(shù)后子宮肌瘤患者盆腔粘連情況及影響因素的對比分析*

陳 林，劉曉芳，牟 燕，何 佳

(1.遵義醫(yī)科大學(xué)研究生院，貴州遵義 563006；2.四川省遂寧市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科 629000；3.四川省遂寧市中醫(yī)院婦產(chǎn)科 629000)

子宮肌瘤作為育齡期女性最為常見的生殖系統(tǒng)良性腫瘤，常見的臨床癥狀為經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、痛經(jīng)、繼發(fā)性貧血、尿頻和便秘等，對女性的健康和生活質(zhì)量產(chǎn)生了嚴重影響[1]。目前，對于不愿意切除子宮和有生育需求的患者，子宮肌瘤挖除術(shù)作為傳統(tǒng)的保留子宮的治療方式在臨床中廣泛應(yīng)用，但隨著微無創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的女性更希望進行非侵入性的治療。因此，聚焦超聲消融(focused ultrasound ablation，F(xiàn)UA)作為一種非侵入性治療技術(shù)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于子宮肌瘤的治療[2]。在過去的十幾年里，國內(nèi)外大量研究已經(jīng)證實了FUA治療子宮肌瘤是安全有效的[3-4]。但國內(nèi)外對FUA治療子宮肌瘤后盆腔粘連情況的研究尚欠缺。

理論上講，F(xiàn)UA是一種熱消融，其能量經(jīng)聲通道聚焦在體內(nèi)病灶，發(fā)生盆腔粘連的可能性小。牟燕等[5]回顧性研究表明，F(xiàn)UA治療子宮肌瘤沒有增加盆腔粘連的發(fā)生風(fēng)險。但目前尚缺乏關(guān)于FUA治療子宮肌瘤與子宮肌瘤挖除術(shù)后患者盆腔粘連發(fā)生情況的對比研究。因此，本研究擬納入僅有1次子宮肌瘤挖除史或FUA治療子宮肌瘤史，后因各種原因再次在四川省遂寧市中心醫(yī)院手術(shù)的患者進行回顧性分析，比較兩組患者盆腔粘連發(fā)生情況，探討FUA治療與手術(shù)治療子宮肌瘤后盆腔粘連的風(fēng)險是否有差異，為優(yōu)化子宮肌瘤患者的治療方案提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2020年10月在四川省遂寧市中心醫(yī)院接受手術(shù)(包括：子宮切除術(shù)、肌瘤挖除術(shù)或剖宮產(chǎn)術(shù))并且曾確診為子宮肌瘤的患者282例，根據(jù)既往史，其中79例曾只接受過1次子宮肌瘤挖除術(shù)(既往手術(shù)組)，203例曾只接受過1次FUA治療子宮肌瘤(既往FUA組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)磁共振成像(MRI)、超聲或術(shù)后病理檢查診斷為子宮肌瘤；(2)曾只接受過1次子宮肌瘤挖除術(shù)或FUA治療，并未曾接受過除此以外的其他任何腹部手術(shù)；(3)子宮肌瘤最大直徑2～12 cm；(4)有完整的臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有記錄的盆腔感染或子宮內(nèi)膜異位癥患者；(2)因婦科惡性腫瘤接受放療者；(3)FUA或肌瘤挖除術(shù)后接受其他治療方式者；(4)0型黏膜下肌瘤和子宮頸肌瘤患者；(5)手術(shù)記錄中未完整記錄盆腔粘連情況者；(6)第1次手術(shù)記錄有盆腔粘連者。兩組患者年齡、病灶最大徑、人工流產(chǎn)次數(shù)、分娩次數(shù)、妊娠次數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究已通過四川省遂寧市中心醫(yī)院倫理委員會審核。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

通過調(diào)閱研究對象再次手術(shù)時的手術(shù)記錄，參照孫愛軍等[6]推薦的盆腔粘連評分標(biāo)準(zhǔn)，見表2。根據(jù)術(shù)中對盆腔粘連的描述進行量化評分,根據(jù)評分進行粘連程度分組：0～1分為無粘連，2～5分為輕度粘連，6～9分為中度粘連，10～14分為重度粘連。對涉及再次手術(shù)的6位術(shù)者，采用肯德爾和諧系數(shù)對其盆腔粘連的描述是否具有一致性進行檢驗，結(jié)果表明6位術(shù)者對不同患者盆腔粘連情況的描述具有一致性(KendallW=0.828)。

表2 盆腔粘連評分細則

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組盆腔粘連情況比較

既往手術(shù)組盆腔粘連發(fā)生率高于既往FUA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(62.0%vs.46.8%，P=0.022)，見表3。進一步比較兩組患者盆腔粘連程度，兩組盆腔粘連程度分布比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.032)，見表4；且既往FUA組輕度粘連百分比高于既往手術(shù)組，重度粘連百分比低于既往手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。比較兩組粘連部位，兩組輸卵管粘連、卵巢粘連發(fā)生率無明顯差異(P>0.05)；既往手術(shù)組輸卵管閉鎖、子宮直腸陷窩封閉發(fā)生率高于既往FUA組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表3 兩組盆腔粘連發(fā)生率比較[n(%)]

表4 兩組盆腔粘連程度比較[n(%)]

表5 兩組盆腔粘連部位比較[n(%)]

2.2 盆腔粘連影響因素的單因素分析

在既往手術(shù)組與既往FUA組中，有盆腔粘連者和無盆腔粘連者分娩次數(shù)分布均無明顯差異(P=0.333、0.888)，患者年齡、人工流產(chǎn)次數(shù)、病灶最大徑分布均有明顯差異(P<0.05)，見表6。

表6 既往手術(shù)組與既往FUA組盆腔粘連影響因素的單因素分析

進一步對以上因素進行分層分析，結(jié)果顯示：在既往手術(shù)組中，年齡>40歲者盆腔粘連發(fā)生率明顯高于年齡<35歲者(P<0.016 7)；人工流產(chǎn)2～5次、>5次者盆腔粘連發(fā)生率明顯高于人工流產(chǎn)<2次者(P<0.016 7)；病灶最大徑大于5 cm者比病灶最大徑小于4 cm者盆腔粘連發(fā)生率更高(P<0.016 7)。在既往FUA組中，年齡35～40歲者盆腔粘連發(fā)生率明顯高于年齡<35歲者(P<0.016 7)；人工流產(chǎn)<2、2～5、>5次者盆腔粘連發(fā)生率遞增；病灶最大徑大于5 cm者比病灶最大徑小于4 cm者盆腔粘連發(fā)生率更高(P<0.016 7)，見表7。

表7 既往手術(shù)組與既往FUA組盆腔粘連影響因素的分層分析

2.3 盆腔粘連影響因素的多因素logistic回歸分析

兩組多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，人工流產(chǎn)次數(shù)、病灶最大徑是盆腔粘連的獨立影響因素，見表8。

表8 兩組盆腔粘連影響因素的多因素logistic回歸分析

2.4 治療方式對再次手術(shù)的影響

在既往手術(shù)組中，有2例患者因盆腔粘連嚴重，在術(shù)中由原定的腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)開腹手術(shù)，其中1例因腸道損傷由普外科臺上會診行腸道修補；另有2例在傳統(tǒng)開腹手術(shù)中因腸道損傷由普外科臺上會診行腸道修補；共占既往手術(shù)組的5.1%(4/79)。在既往FUA組中，有2例患者在術(shù)中由原定的腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)開腹手術(shù)，均無腸道、膀胱、輸尿管等損傷，占既往FUA組的1.0%(2/203)。

既往手術(shù)組中，16例既往行腹腔鏡子宮肌瘤挖除術(shù)(既往腹腔鏡組)，63例既往行經(jīng)腹子宮肌瘤挖除術(shù)(既往經(jīng)腹組)，兩組患者再次手術(shù)時的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、盆腔粘連發(fā)生率均無明顯差異(P=0.278、0.096、0.387)，見表9。再次手術(shù)方式為經(jīng)腹子宮肌瘤挖除術(shù)的患者中，19例既往行子宮肌瘤挖除術(shù)，26例既往行FUA治療子宮肌瘤，兩種既往采用不同術(shù)式的患者再次手術(shù)的術(shù)中出血量無明顯差異(P=0.605)，既往行子宮肌瘤挖除術(shù)者的手術(shù)時間明顯長于既往行FUA治療子宮肌瘤者(P=0.001)，見表10。

表9 既往腹腔鏡組與既往經(jīng)腹組再次手術(shù)情況比較

表10 不同既往術(shù)式患者再次行經(jīng)腹子宮肌瘤挖除術(shù)的術(shù)中情況比較

3 討 論

在臨床實踐中，盆腔粘連十分常見，其發(fā)生機制還不完全明了，大多數(shù)研究認為腹膜損傷及修復(fù)的病理過程是盆腹腔粘連的重要發(fā)生機制[7]。機械損傷、熱損傷、輻射、盆腔炎和子宮內(nèi)膜異位癥等均可導(dǎo)致粘連,手術(shù)則是引起盆腔粘連最直接的原因，而子宮肌瘤作為女性最常見的良性腫瘤，也是占婦科手術(shù)比例最高的幾類疾病之一，術(shù)后盆腔粘連的并發(fā)癥對女性產(chǎn)生廣泛影響，包括腸梗阻、不孕、慢性腹痛或盆腔疼痛及再手術(shù)困難等[8-9]。這不僅給外科醫(yī)生帶來了棘手的問題，也給公共衛(wèi)生帶來了巨大的經(jīng)濟負擔(dān)。因此，降低盆腔粘連發(fā)生率一直是重要的研究課題。

本研究采用二次手術(shù)時對盆腔粘連情況直觀描述的方法，對FUA與肌瘤挖除術(shù)治療子宮肌瘤后發(fā)生盆腔粘連的情況進行對比，結(jié)果顯示：既往手術(shù)組患者盆腔粘連發(fā)生率明顯高于既往FUA組(62.0%vs.46.8%)。本研究FUA治療子宮肌瘤后盆腔粘連發(fā)生率與LIU等[10]的研究結(jié)果相近，該研究比較了既往行FUA治療子宮肌瘤的患者與未行任何治療的子宮肌瘤患者盆腔粘連發(fā)生率，結(jié)果表明FUA治療子宮肌瘤不會增加盆腔粘連的發(fā)生風(fēng)險，但該研究未比較子宮肌瘤挖除術(shù)與FUA治療子宮肌瘤后的盆腔粘連情況。本研究進一步比較既往手術(shù)組與既往FUA組患者盆腔粘連程度分布及粘連部位的差異，結(jié)果表明，既往FUA組患者盆腔粘連程度輕于既往手術(shù)組患者，這可能與手術(shù)引起的腹膜損傷有關(guān)，包括切開縫合、電凝止血、超聲刀熱損傷、異物殘留(如滑石粉)等因素引起的腹膜損傷。且再次手術(shù)方式為經(jīng)腹子宮肌瘤挖除術(shù)時，既往行子宮肌瘤挖除術(shù)者的再次手術(shù)時間與術(shù)中出血量均明顯高于既往行FUA者；既往手術(shù)組中，經(jīng)腹子宮肌瘤挖除術(shù)與腹腔鏡子宮肌瘤挖除術(shù)后盆腔粘連發(fā)生率、再次手術(shù)時的手術(shù)時間與術(shù)中出血量均無明顯差異。分析原因：雖然相較于傳統(tǒng)經(jīng)腹子宮肌瘤挖除術(shù)，腹腔鏡子宮肌瘤挖除術(shù)有著切口小、出血少、異物(如滑石粉)進入盆腹腔造成污染的風(fēng)險較小等優(yōu)勢，但腹腔鏡CO2氣腹造成高壓、低氧、酸性的環(huán)境可能會加速腹膜間皮細胞的缺血性損傷，這種損傷也可能促進粘連的發(fā)展[11]，給再次手術(shù)造成困難。不過相較于經(jīng)腹子宮肌瘤挖除術(shù)，腹腔鏡子宮肌瘤挖除術(shù)具有術(shù)后疼痛少、術(shù)后發(fā)熱率低、住院時間短、切口美觀等優(yōu)勢[12]。且可能降低與盆腔粘連相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[13]。由于本研究為回顧性研究，納入既往行腹腔鏡子宮肌瘤挖除術(shù)的患者僅16例，這也可能造成統(tǒng)計學(xué)偏差。

相對于腹腔鏡子宮肌瘤挖除術(shù)和經(jīng)腹子宮肌瘤挖除術(shù)，F(xiàn)UA作為一種非侵入性治療技術(shù)，在超聲或MRI的引導(dǎo)下進行，可選擇性地消融子宮肌瘤而不損傷鄰近結(jié)構(gòu)[14]，而熱擴散引起盆腔粘連的風(fēng)險低于手術(shù)創(chuàng)傷。并且，F(xiàn)UA與手術(shù)相比具有并發(fā)癥少、住院時間短、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、遠期效果好、再干預(yù)率低等優(yōu)點，大大提高了患者的生活質(zhì)量[15-16]。

在發(fā)達國家，約2/3的腹部手術(shù)是再手術(shù)，術(shù)中常需要行粘連松解術(shù)。粘連松解術(shù)的風(fēng)險和并發(fā)癥主要包括腸損傷、腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹和出血過多等[17]。在本研究中，既往手術(shù)組中腸損傷、腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹共發(fā)生4例，發(fā)生率為5.1%，既往FUA組中腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹共2例，無腸損傷，發(fā)生率為1.0%。既往手術(shù)組在輸卵管閉鎖、子宮直腸陷凹封閉的發(fā)生率高于既往FUA組，這也從另一方面表明FUA治療子宮肌瘤后盆腔粘連的嚴重程度要輕于子宮肌瘤挖除術(shù)。

本研究分析了既往手術(shù)組和既往FUA組中可能與盆腔粘連有關(guān)的因素，結(jié)果顯示：患者年齡、人工流產(chǎn)次數(shù)、病灶最大徑均與盆腔粘連的發(fā)生有關(guān)。進一步進行多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，人工流產(chǎn)次數(shù)、病灶最大徑為盆腔粘連的獨立危險因素。人工流產(chǎn)術(shù)可引起子宮內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)膜炎等，是引發(fā)盆腔粘連的高危因素。而病灶大小與凸向子宮漿膜層面積、肌瘤挖除時切口長度、切口位置、手術(shù)時間等有著密切的關(guān)系，這些因素都可能與盆腔粘連的發(fā)生有關(guān)[18]。

綜上所述，F(xiàn)UA治療子宮肌瘤的術(shù)后盆腔粘連發(fā)生率比子宮肌瘤挖除術(shù)更低，且盆腔粘連嚴重程度更輕。但本研究為回顧性研究，納入研究對象存在偏倚及操作者水平均可影響研究結(jié)果；同時，本研究的樣本量較小，且對照組樣本量較小，需要增加樣本量進一步驗證。