系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者糖皮質(zhì)激素維持治療抑郁風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的構(gòu)建*

陳如夢，程喜榮，蘇 悅，陳立夏

(南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院：1.風(fēng)濕免疫科；2.護(hù)理部，南京 210000)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種伴有多系統(tǒng)損傷的慢性自身免疫性疾病[1]。目前，糖皮質(zhì)激素維持治療是臨床上治療SLE的主要方式，通常在急性發(fā)作期進(jìn)行大劑量糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)治療，在緩解期進(jìn)行小劑量糖皮質(zhì)激素維持治療[2]。雖然，近年來SLE患者的生存率大大提高，但病程遷延，藥物治療不良反應(yīng)大，可累及皮膚、胃腸道、心血管、內(nèi)分泌及生殖系統(tǒng)等，伴隨著臟器功能損傷的各種心理問題尤為突出。研究表明，糖皮質(zhì)激素維持治療的SLE患者情緒障礙發(fā)生率較高，尤其抑郁占40%～68%[3]。多數(shù)患者需要在相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)帶病生存并存在不同程度的負(fù)面情緒反應(yīng)，心理功能和社會(huì)功能也受到不同程度的影響，生活期望也隨之下降[4]。目前國內(nèi)外研究者針對(duì)SLE糖皮質(zhì)激素維持治療患者抑郁的研究多聚焦于現(xiàn)狀研究、臨床干預(yù)策略研究及回顧性影響因素研究等[5-6]，缺乏對(duì)患者早期抑郁風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)危險(xiǎn)因素的探索及預(yù)測模型的建立。因此，本研究旨在建立適合SLE糖皮質(zhì)激素維持治療患者抑郁發(fā)生的早期風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，為臨床工作中早期識(shí)別SLE糖皮質(zhì)激素維持治療抑郁發(fā)生的高危人群，制訂相應(yīng)的干預(yù)策略提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2019年1月至2020年10月于本院風(fēng)濕免疫科治療的SLE患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)符合國際狼瘡臨床協(xié)作組織2009年提出的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)，并全面結(jié)合臨床資料確診為SLE；(3)糖皮質(zhì)激素維持治療≥1年；(4)自愿參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)意識(shí)障礙或有嚴(yán)重失語和認(rèn)知功能障礙者；(2)存在重要臟器衰竭、嚴(yán)重感染或其他嚴(yán)重并發(fā)癥者；(3)服用抗抑郁或鎮(zhèn)靜類藥物者；(4)調(diào)查過程中不能很好配合者。最終共納入患者288例，男45例，女243例；平均年齡(34.58±10.74)歲；平均用藥時(shí)長(7.98±6.6)年。按照患者入院先后時(shí)間順序以3∶1比例將其分為建模組216例和驗(yàn)證組72例，比較兩組患者一般資料和疾病相關(guān)資料，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究獲得本院倫理委員會(huì)審批(2019-259-01)。

表1 研究對(duì)象一般資料

1.2 方法

1.2.1患者一般資料及疾病相關(guān)資料收集

本研究采用一般資料及疾病相關(guān)資料調(diào)查表收集患者資料，該調(diào)查表是由研究者基于前期研究基礎(chǔ)[7]并通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料、咨詢風(fēng)濕免疫科醫(yī)療專家自行設(shè)計(jì)，共包括20個(gè)危險(xiǎn)預(yù)測因子。(1)一般資料：性別、年齡、居住地和婚姻狀況等；(2)疾病相關(guān)資料：病程、用藥時(shí)長、住院次數(shù)和手術(shù)史等。

1.2.2調(diào)查工具

1.2.2.1抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale，SDS)

此量表由ZUNG[8]編制，共包括20個(gè)條目，其中有10個(gè)條目為正向計(jì)分(1～4分)，10個(gè)條目為反向計(jì)分(4～1分)。將20個(gè)條目得分相加為粗分，所得粗分與1.25相乘后結(jié)果取整數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)分。依據(jù)中國常模結(jié)果，SDS標(biāo)準(zhǔn)分為53分，<53分判為無抑郁，53～62分判為輕度抑郁，63～71分判為中度抑郁，≥72分判為重度抑郁。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.902。

1.2.2.2社會(huì)支持評(píng)定量表(social support rating scale，SSRS)

此量表是肖水源[9]在借鑒國外量表的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國實(shí)際情況編制設(shè)計(jì)的，包括3個(gè)維度(客觀支持、主觀支持和對(duì)支持的利用度)，共10個(gè)條目。量表總分為12～66分，總分和各維度得分越高，說明社會(huì)支持程度越好，≤25分判為社會(huì)支持度差，26～35分判為社會(huì)支持度一般，36～45分判為社會(huì)支持度良好，≥46分判為社會(huì)支持度高。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.898。

1.2.2.3SLE疾病活動(dòng)性指數(shù)量表(systemic lupus erythematosus disease activity index，SLEDAI)

該量表是風(fēng)濕病專家小組[10]開發(fā)的狼瘡疾病活動(dòng)的全球評(píng)估驗(yàn)證模型。共24項(xiàng)觀察指標(biāo)，總分105分，0～4分判為基本無活動(dòng)；5～9分判為輕度活動(dòng)；10～14分判為中度活動(dòng)；≥15分判為重度活動(dòng)。該量表得到狼瘡研究領(lǐng)域的專家共識(shí)，是對(duì)SLE患者過去10 d內(nèi)的疾病活動(dòng)情況進(jìn)行評(píng)估的可靠而有效的工具。

1.2.2.4匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)量表

該量表的中文版由劉賢臣等[11]譯制，共21個(gè)條目，包括主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物及日間功能障礙7個(gè)維度，每個(gè)維度按0～3等級(jí)計(jì)分，總分范圍0～21分，≤7分判為睡眠質(zhì)量較好，>7分判為睡眠質(zhì)量差，總分越高則睡眠質(zhì)量越差。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.840。

1.2.2.5疲勞嚴(yán)重度量表(fatigue severity scale，F(xiàn)SS)

該量表由美國學(xué)者KRUPP編制[12]，被推薦為最適于評(píng)估SLE患者疲勞狀況的量表。共9個(gè)條目，總分為9分，>4分評(píng)定為疲勞，分?jǐn)?shù)越高代表疲勞越嚴(yán)重。該量表能很好地區(qū)分疲勞嚴(yán)重程度，已被證實(shí)具有可靠性、高靈敏度和內(nèi)部一致性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 SLE糖皮質(zhì)激素維持治療患者抑郁發(fā)生情況

288例患者中，抑郁患者共168例(58.33%)，得分(56.05±8.76)分；其中，輕度抑郁114例(67.86%)，得分(57.89±2.22)分；中度抑郁46例(27.38%)，得分(67.14±2.10)分；重度抑郁8例(4.76%)，得分(73.13±0.72)分。建模組發(fā)生抑郁患者129例(59.72%)，驗(yàn)證組抑郁患者39例(54.17%)。

2.2 患者抑郁的單因素分析

建模組中，無抑郁與抑郁患者性別、年齡、居住地、醫(yī)療保障、照護(hù)類型、住院次數(shù)、吸煙史、飲酒史、FSS得分情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而婚姻狀況、文化程度、家庭人均月收入、工作/學(xué)習(xí)狀態(tài)、SSRS得分、SLE病程、用藥時(shí)長、手術(shù)史、糖皮質(zhì)激素日平均劑量、SLEDAI得分、PSQI得分情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 建模組患者抑郁的單因素分析[n(%)]

2.3 患者抑郁的多因素logistic回歸分析

以患者是否發(fā)生抑郁作為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的11個(gè)變量作為自變量，進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。結(jié)果顯示，糖皮質(zhì)激素日平均劑量、睡眠質(zhì)量(PSQI得分)、社會(huì)支持度(SSRS得分)和家庭人均月收入為患者發(fā)生抑郁的獨(dú)立影響因素，見表3。

表3 患者發(fā)生抑郁的logistic回歸分析結(jié)果(n=216)

2.4 抑郁風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的構(gòu)建及預(yù)測效果分析

根據(jù)logistic回歸分析結(jié)果，抑郁風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型，見圖1。每個(gè)影響因素都可參照第1行的分值標(biāo)尺得出相應(yīng)的分值，將所有存在的影響因素得分相加即總分，由總分可以找到相應(yīng)的抑郁發(fā)生概率。利用列線圖模型計(jì)算每例患者發(fā)生抑郁的風(fēng)險(xiǎn)，并制作ROC曲線，評(píng)估列線圖模型區(qū)分度。ROC曲線下面積為0.893，靈敏度為85.7%，特異度為83.0%，見圖2。列線圖模型的校準(zhǔn)曲線為斜率接近于1的直線，Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)χ2=16.946，P=0.049 6，見圖3。

圖1 預(yù)測患者抑郁風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型

圖2 列線圖模型預(yù)測患者抑郁風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線

Apparent：未校正的校準(zhǔn)曲線；Bias-corrected:校正后的實(shí)際抑郁風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測能力;ldeal：抑郁風(fēng)險(xiǎn)理想模型的預(yù)測。

2.5 預(yù)測模型的外部驗(yàn)證

按照研究對(duì)象住院時(shí)間先后順序，選取最后入組的患者72例作為外部驗(yàn)證數(shù)據(jù)集，其中實(shí)際發(fā)生抑郁39例。ROC曲線下面積為0.902，靈敏度為89.71%，特異度為71.24%。

3 討 論

3.1 構(gòu)建SLE糖皮質(zhì)激素維持治療患者抑郁風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的臨床價(jià)值

本研究結(jié)果顯示，288例SLE糖皮質(zhì)激素維持治療患者中發(fā)生抑郁者共168例(58.33%)，得分為(56.05±8.76)分，遠(yuǎn)高于全國常模(29.78±10.07)分[13]，與張文皓[14]研究報(bào)道相似。同時(shí)，MAK等[15]研究發(fā)現(xiàn)，SLE糖皮質(zhì)激素維持治療患者抑郁狀況不僅高于正常人群(10%)，在社會(huì)人口學(xué)及疾病相關(guān)信息具有可比性的前提下，還高于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和痛風(fēng)等風(fēng)濕性結(jié)締組織疾病人群。提示臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)此類患者心理健康的關(guān)注，早期識(shí)別患者抑郁的高危因素，及時(shí)給予針對(duì)性疏導(dǎo)和干預(yù)，協(xié)同促進(jìn)患者疾病治療。本研究基于糖皮質(zhì)激素日平均劑量、睡眠質(zhì)量、社會(huì)支持度和家庭人均月收入這4項(xiàng)獨(dú)立影響因素，建立了預(yù)測SLE糖皮質(zhì)激素維持治療患者抑郁發(fā)生的列線圖模型，結(jié)果顯示，該模型具有良好的區(qū)分度和較好的校準(zhǔn)度。模型通過提供個(gè)性化、基于證據(jù)、高度精確的風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)，有助于臨床醫(yī)護(hù)工作者在患者入院初期做出評(píng)估與管理相關(guān)的決策，直觀地評(píng)估各項(xiàng)因素的不同水平狀態(tài)對(duì)SLE糖皮質(zhì)激素維持治療患者抑郁發(fā)生的影響，以甄別高風(fēng)險(xiǎn)患者。同時(shí)，因列線圖將概率可視化，臨床醫(yī)護(hù)人員可及時(shí)觀測SLE糖皮質(zhì)激素維持治療患者抑郁風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，對(duì)存在抑郁風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體及早采取針對(duì)性預(yù)防和護(hù)理措施，阻止患者抑郁情緒的進(jìn)一步惡化，減少因情緒障礙導(dǎo)致的不良治療結(jié)局的發(fā)生，從而協(xié)助改善患者疾病治療的長期效果。

3.2 SLE糖皮質(zhì)激素維持治療患者抑郁的影響因素分析

3.2.1患者服用糖皮質(zhì)激素日平均劑量和PSQI得分越高，抑郁發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高

本研究結(jié)果顯示，服用糖皮質(zhì)激素日平均劑量和PSQI得分是SLE糖皮質(zhì)激素維持治療患者抑郁發(fā)生的獨(dú)立影響因素，當(dāng)患者使用糖皮質(zhì)激素日平均劑量越大、睡眠質(zhì)量越差，其發(fā)生抑郁的風(fēng)險(xiǎn)越高。臨床研究表明，疾病活動(dòng)度上升時(shí)，SLE患者需要增加糖皮質(zhì)激素的使用量來改善自身癥狀。INOUE等[16]研究顯示，SLE糖皮質(zhì)激素維持治療患者的抑郁程度與其激素服用劑量和PSQI呈正相關(guān)，在二者的相互作用下導(dǎo)致患者抑郁情緒的產(chǎn)生。激素使用量增加表明患者疾病活動(dòng)性指數(shù)升高，病情加重，患者發(fā)熱、精神癥狀或關(guān)節(jié)疼痛等癥狀越明顯[17]。同時(shí)，糖皮質(zhì)激素治療帶來的各種不良反應(yīng)更加嚴(yán)重，可造成神經(jīng)內(nèi)分泌一時(shí)性失調(diào)，入睡困難、易醒或早醒、睡眠深度下降，夜間頻繁出汗或者被熱醒，打亂了原本的睡眠時(shí)間，導(dǎo)致患者出現(xiàn)疲乏、免疫功能低下，加重患者抑郁、焦慮等負(fù)性情緒。如果患者自我調(diào)節(jié)不良，會(huì)出現(xiàn)睡眠質(zhì)量較差加重自身病情的惡性循環(huán)。提示SLE患者在糖皮質(zhì)激素維持治療期間應(yīng)重視自身病情的控制，盡可能消除或減少誘發(fā)病情加重因素的產(chǎn)生，保持良好的睡眠習(xí)慣，增強(qiáng)自身免疫力，降低疾病活動(dòng)程度，控制糖皮質(zhì)激素使用劑量，從而降低患者的抑郁風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.2患者SSRS得分和家庭人均月收入越低，抑郁發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高

本研究結(jié)果顯示，社會(huì)支持度、家庭人均月收入是SLE糖皮質(zhì)激素維持治療患者抑郁發(fā)生的獨(dú)立影響因素，當(dāng)患者的社會(huì)支持度越差、家庭人均月收入越低，其患抑郁風(fēng)險(xiǎn)越高，與巫雅萍等[18]研究結(jié)果一致。良好的社會(huì)支持是SLE患者重要的社會(huì)資源與情感支持?；颊攉@得足夠的信息支持、穩(wěn)定的關(guān)系和情感聯(lián)系是良好情緒控制的重要保證，也是患者有效應(yīng)對(duì)的重要前提[19]。家庭人均月收入的高低可反映患者客觀社會(huì)支持度的高低。據(jù)報(bào)道，中國內(nèi)地SLE患者的抑郁水平高于中國香港患者，與社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)的差異存在一定關(guān)系，如收入、醫(yī)療保障等[20]。糖皮質(zhì)激素維持治療的患者需定期至醫(yī)院復(fù)診并堅(jiān)持長期藥物輔助治療，如鈣劑、胃黏膜保護(hù)等藥物，長年累月醫(yī)療費(fèi)用較高導(dǎo)致患者承受較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。雖然我國醫(yī)療保險(xiǎn)普及范圍逐漸擴(kuò)大，大部分患者享有醫(yī)療保障，但是由于醫(yī)療保障的局限性，SLE并未包含在大病醫(yī)療病種之內(nèi)，也僅限部分地區(qū)將SLE納入門診大病統(tǒng)籌的病種?；颊唛L期面臨的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重其心理負(fù)擔(dān)，容易出現(xiàn)抑郁、焦慮等負(fù)性情緒，影響其治療信心。因此，醫(yī)護(hù)人員在工作中應(yīng)努力為患者提供詳細(xì)全面的疾病知識(shí)與相關(guān)治療信息，關(guān)注患者情感需求，鼓勵(lì)患者發(fā)現(xiàn)身邊的資源，主動(dòng)尋求外界的物質(zhì)、信息和情感支持，從多方面加強(qiáng)自身的社會(huì)支持度，創(chuàng)造積極的體驗(yàn)和情緒。對(duì)于經(jīng)濟(jì)壓力較大的患者，建議醫(yī)護(hù)人員多給予關(guān)心和支持，在不影響治療效果的前提下，為患者選用經(jīng)濟(jì)成本較低的藥物和治療方案，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，本研究構(gòu)建的預(yù)測SLE糖皮質(zhì)激素維持治療患者抑郁風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型，具有良好的區(qū)分度與準(zhǔn)確度，可為臨床早期預(yù)測SLE糖皮質(zhì)激素維持治療患者抑郁風(fēng)險(xiǎn)并及時(shí)采取針對(duì)性干預(yù)措施提供參考。本研究的局限性在于樣本量較小，且為單中心研究，有待進(jìn)一步開展多中心聯(lián)合的大樣本研究，以修正預(yù)測模型。