膿毒癥休克患者腎阻力指數(shù)的影響因素分析*

付 優(yōu)，何 聰，葛 晨，白銀箱，張 娜，趙鶴齡

(河北省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，石家莊 050051)

急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)是重癥患者常見的并發(fā)癥之一，發(fā)病率可高達(dá)50%，顯著增加了患者的死亡率及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，早期診斷和預(yù)防AKI十分重要[1]。近年來隨著床旁超聲技術(shù)在重癥患者中的廣泛應(yīng)用，研究者發(fā)現(xiàn)腎阻力指數(shù)(renal resistive index，RRI)在預(yù)測AKI的發(fā)生、嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸方面具有一定作用[2-3]。然而，一些研究對RRI預(yù)測AKI的能力并不肯定[4-5]。造成這種矛盾的原因之一是RRI的影響因素眾多，如年齡、心率(heart rate，HR)、氧和二氧化碳等，且不同背景及人群的因素不一致[6-7]。但這些研究大多為非重癥患者，對于重癥患者尤其是膿毒癥休克患者，由于伴有炎性反應(yīng)及血流動力學(xué)不穩(wěn)定，本身RRI值比非重癥患者高[8]，其RRI是否受其他因素的影響尚不明確。因此，本研究的目的是尋找影響膿毒癥休克患者RRI的因素，以更好地利用RRI預(yù)測AKI。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性臨床觀察研究。選取2017年11月至2018年10月本院重癥醫(yī)學(xué)科連續(xù)收治的膿毒癥休克患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)預(yù)計(jì)住重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)時間大于或等于24 h；(3)符合Sepsis3.0確診膿毒癥休克標(biāo)準(zhǔn)，即感染或疑似感染患者且序貫器官功能衰竭評分(sequential organ failure assessment，SOFA)急性增加≥2分，伴有持續(xù)性低血壓，雖經(jīng)恰當(dāng)?shù)妮斠簭?fù)蘇，仍然需要應(yīng)用血管收縮藥物以維持平均動脈血壓(mean arterial pressure,MAP)≥65 mm Hg及血清乳酸大于或等于2 mmol/L[9]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕婦；(2)已經(jīng)存在AKI或AKI恢復(fù)期者；(3)慢性腎臟病(腎小球?yàn)V過率小于30 mL·min-1·1.73 m-2)者；(4)明確有腎動脈狹窄、腎實(shí)質(zhì)損傷者；(5)持續(xù)心律失常無法進(jìn)行腎臟超聲測量者。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，由于本研究利用床旁無創(chuàng)超聲技術(shù)，不增加患者的痛苦和費(fèi)用，超聲檢查結(jié)果不影響最終治療決策，無須獲得家屬的知情同意(審批編號：2017科研倫審第126號)。

1.2 方法

1.2.1臨床資料收集

記錄患者的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病、冠心病、肺部疾病)、來源、感染部位。超聲測得RRI、每搏輸出量(stroke volume，SV)，并計(jì)算心臟指數(shù)(cardiac index，CI)，記錄超聲檢查時的HR、收縮壓、舒張壓、MAP、中心靜脈壓(如果患者留置頸內(nèi)或鎖骨下中心靜脈導(dǎo)管)、去甲腎上腺素用量等。患者入選時即抽取動靜脈血標(biāo)本，測定血常規(guī)(日本希森美康XN-10血液分析儀)、血?dú)夥治?德國羅氏cobasb 123全自動血?dú)怆娊赓|(zhì)生化分析儀)、血肌酐(serum creatinine，sCr)及尿素氮(日本日立7600-110全自動生化分析儀)、降鈣素原(廣州萬孚生物技術(shù)股份有限公司免疫熒光干式定量檢測儀FS101)等。結(jié)合檢驗(yàn)結(jié)果計(jì)算并記錄患者第1個24 h的急性生理和慢性健康狀況評分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ score，APACHEⅡ評分)、SOFA。常規(guī)每日復(fù)查血常規(guī)、血?dú)夥治?、血肌酐及尿素氮。記錄每小時尿量、ICU存活情況、ICU住院時間及28 d存活情況。

1.2.2測量RRI

由經(jīng)過專門重癥超聲培訓(xùn)的醫(yī)師完成超聲檢查，其不參與患者診療、不知曉病情。入ICU后24 h內(nèi)，在患者血流動力學(xué)相對平穩(wěn)下(不增加血管收縮藥劑量及無需快速擴(kuò)容的情況下MAP≥65 mm Hg)使用Philips CX50型便攜式超聲儀寬頻弧形探頭C5-1行腎臟超聲檢查測得RRI[10]。常規(guī)測量患者右腎，若右側(cè)無法進(jìn)行則選擇左側(cè)，選擇葉間動脈或弓狀動脈測RRI，測量3次取平均值，RRI=(收縮期峰值速率-舒張末期速率)/收縮期峰值速率。

1.2.3CI計(jì)算

使用便攜式超聲儀相控陣探頭S5-1，在五腔心切面暴露出主動脈根部和左室流出道，采用脈沖多普勒測出左室流出道速度-時間積分(velocity-time integral，VTI)，在胸骨旁長軸測得左室流出道直徑(D)，計(jì)算SV，SV=VTI×π(D/2)2。結(jié)合HR、體表面積(body surface area，BSA)計(jì)算出CI=SV×HR/BSA[11]。

1.2.4AKI定義

采用2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織(Kidney Disease Improving Global Organization，KDIGO)制訂的AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]，即達(dá)到下列之一者：(1)腎功能在48 h內(nèi)急劇下降，表現(xiàn)為sCr上升大于或等于26.5 μmol/L；(2)已知或假定腎損傷發(fā)生在7 d之內(nèi)，sCr上升至≥基礎(chǔ)值的1.5倍；(3)尿量小于0.5 mL·kg-1·h-1超過6 h。

1.2.5分組

根據(jù)LEROLLE等[13]觀察結(jié)果，以測得的RRI值是否≥0.74分為高RRI組(RRI值≥0.74)和低RRI組(RRI值<0.74)。

1.2.6觀察終點(diǎn)

出現(xiàn)死亡事件、出院、入科第28天，以首先出現(xiàn)的終點(diǎn)事件為觀察終止時間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

研究期間連續(xù)收住膿毒癥休克患者共117例，有10例被排除，其中年齡<18歲2例，慢性腎臟病5例，持續(xù)心律不齊3例。107例研究對象年齡27～100歲，平均(70.5±15.0)歲；男71例(占66.4%)，女36例(33.6%)；來自急診的患者25例(23.4%)，內(nèi)科病房24例(22.4%)，外科病房8例(7.5%)，手術(shù)后患者50例(46.7%)。全部患者第1個24 h的APACHEⅡ評分為(16.6±4.9)分，SOFA為(6.3±2.5)分。全部患者平均RRI為(0.73±0.06)，其中AKI患者共59例，非AKI患者48例，AKI患者的RRI較非AKI患者高[(0.74±0.07)vs.(0.71±0.05)，P=0.002]。

2.2 高RRI和低RRI組比較

高RRI組42例，平均RRI為0.79±0.05；低RRI組65例，平均RRI為0.69±0.03。超聲測得兩組RRI圖像見圖1。高RRI組患者年齡、APACHEⅡ評分、SOFA、ICU死亡率、28 d病死率均較低RRI組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。高RRI組中高血壓患者百分比較低RRI組高(69.0%vs.49.2%，P=0.043)。兩組間基線資料及預(yù)后比較見表1。

表1 兩組患者基線資料及預(yù)后比較

A：低RRI組圖像；B：高RRI組圖像。

2.3 兩組患者血流動力學(xué)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

比較高RRI組和低RRI組間可能影響RRI的血流動力學(xué)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，結(jié)果顯示，兩組患者舒張壓、MAP有明顯差異(P<0.05)，見表2。

表2 兩組血流動力學(xué)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.4 膿毒癥休克患者RRI的影響因素分析

將年齡、高血壓、APACHEⅡ評分、SOFA、舒張壓、MAP納入多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、MAP為膿毒癥休克患者RRI的影響因素，見表3。

表3 logistic回歸分析膿毒癥休克患者RRI的影響因素

3 討 論

RRI在評估腎臟灌注[14-15]，AKI的早期診斷、嚴(yán)重程度評估、轉(zhuǎn)歸判斷及預(yù)后方面均有一定作用[2-3，13，16]。CORRADI等[14]發(fā)現(xiàn)，RRI可以在血流動力學(xué)相對穩(wěn)定的多發(fā)傷患者中預(yù)測內(nèi)臟隱匿性低灌注，RRI值>0.7對失血性休克具有預(yù)測價值。BOSSARD等[17]觀察到RRI值>0.74預(yù)測心臟術(shù)后患者AKI的受試者工作特征(ROC)曲線的曲線下面積(AUC)為0.91，靈敏度和特異度分別為0.85和0.94。NINET等[2]的一項(xiàng)meta分析結(jié)果顯示，RRI有助于區(qū)分重癥患者短暫性AKI和持續(xù)性AKI。BODDI等[3]分析了RRI與重癥AKI患者死亡之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)高RRI值與ICU死亡顯著相關(guān)，OR值為1.63。由于RRI在重癥患者腎功能的評估方面具有重要價值，研究其影響因素有助于更好地利用RRI。本研究通過觀察ICU內(nèi)膿毒癥休克患者的RRI，發(fā)現(xiàn)年齡、MAP為RRI的影響因素。

RRI的正常值為0.6～0.7[6]，本研究采用RRI值≥0.74作為RRI界值，其原因如下：(1)考慮休克患者RRI值會升高[8]，以正常上限值0.7作為膿毒癥休克RRI的界值可能會造成高RRI患者明顯多于低RRI患者；(2)本研究納入的觀察對象均為膿毒癥休克患者，LEROLLE等[13]的研究發(fā)現(xiàn)在膿毒癥休克患者中，以入ICU第1天RRI>0.74為界值預(yù)測急性腎功能障礙的靈敏度為78%，特異度為77%，AUC為0.85，故采用0.74為界值。

在膿毒癥休克患者中，年齡是影響RRI的因素之一，這反映了隨著年齡的增加，血管動脈硬化程度增加，腎血管的順應(yīng)性下降，阻力增加，從而引起RRI值增加。這與其在健康人群中的表現(xiàn)一致[6，18]。同時，本研究高RRI組中高血壓患者比例較高，進(jìn)一步說明血管順應(yīng)性下降引起RRI值升高。

在血流動力學(xué)指標(biāo)中，僅發(fā)現(xiàn)MAP可影響RRI，這可能是由于MAP的增加引起腎血流的增加，腎血管擴(kuò)張或使灌注血管的數(shù)量增加，從而引起RRI值下降[19-20]。急性循環(huán)衰竭患者及健康人群中RRI值亦會隨著MAP的增加而下降[19，21]，然而二者的這種關(guān)系會受到是否存在高血壓、糖尿病的影響。BELONCLE等[22]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者合并慢性高血壓或糖尿病時，MAP升高可引起RRI值的輕微下降，當(dāng)不存在這兩種合并癥時，二者的這種關(guān)系消失。同樣DEWITTE等[5]發(fā)現(xiàn)，RRI與MAP只有在不伴有AKI的膿毒癥患者中存在線性關(guān)系，在伴有AKI的患者中這種關(guān)聯(lián)不存在。MAP與RRI的關(guān)系不固定，并且未發(fā)現(xiàn)其他血流動力學(xué)指標(biāo)對RRI的影響，考慮原因可能為：(1)膿毒癥休克患者受到炎癥介質(zhì)、鎮(zhèn)靜等因素影響，受損的腎臟血管收縮受限或無收縮應(yīng)答，從而弱化了血流動力學(xué)變化對RRI的影響；(2)一些研究中發(fā)現(xiàn)其他血流動力學(xué)指標(biāo)如脈壓、中心靜脈壓、脈搏波動指數(shù)對RRI產(chǎn)生影響，可能這些血流動力學(xué)指標(biāo)共同參與引起RRI的變化，在多種復(fù)雜的因素作用下，單一因素對RRI的影響可能無法預(yù)測[4-5，8，22]。

此外，一些理化因素可能亦會影響RRI值。如OLIVEIRA等[23]發(fā)現(xiàn)，在重癥患者中乳酸與RRI呈正相關(guān)，乳酸是代表重癥患者疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)，而與RRI的關(guān)系則說明RRI亦反映了臨床疾病的嚴(yán)重性。此外，在急性呼吸窘迫綜合征患者中，低氧可引起RRI升高[24]。而在慢性阻塞性肺疾病患者中，二氧化碳分壓的急性改變比氧分壓更能決定腎血管阻力的變化[25]。本研究中未發(fā)現(xiàn)這些理化因素對RRI的影響，考慮可能是由于研究納入的為膿毒癥休克患者，通氣氧合障礙及疾病嚴(yán)重程度與既往研究不同。

盡管RRI測量的是局部血管血流變化，腎外因素如全身血流動力學(xué)及理化因素均對RRI產(chǎn)生影響，似乎這種影響是多樣且復(fù)雜的。這使得單一依靠RRI預(yù)測AKI或評估腎灌注的價值下降，進(jìn)一步的研究需結(jié)合臨床表現(xiàn)或其他監(jiān)測指標(biāo)以提高RRI的臨床應(yīng)用價值。

本研究存在以下局限：(1)本研究是單中心研究，選取的為膿毒癥休克的患者，結(jié)果的適用范圍受限；(2)未進(jìn)行AKI嚴(yán)重程度的評估及分類，故無法評估其對RRI的影響。綜上所述，年齡、MAP為膿毒癥休克患者RRI的影響因素。由于RRI受多種因素的影響，進(jìn)一步的研究需結(jié)合臨床表現(xiàn)或其他監(jiān)測指標(biāo)以提高RRI的臨床應(yīng)用價值。