清咽利膈湯治療小兒傳染性單核細(xì)胞增多癥的臨床療效研究

解換弟, 喻閩鳳, 龍廷蔚, 劉莎莎, 劉映玲, 單進(jìn)軍

傳染性單核細(xì)胞增多癥屬于小兒常見急性感染性疾病，主要因EB病毒感染所致，多見于兒童，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、咽峽炎、肝脾腫大、出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞、外周血中淋巴細(xì)胞數(shù)量上升[1]。兒童因年齡較小，抵抗力、免疫力較差，本病發(fā)病率更高，且發(fā)病率存在地域性差異，亞洲兒童發(fā)病率達(dá)到90%，西方兒童發(fā)病率為50%，發(fā)病年齡段集中在2～6歲，春、夏為該疾病高發(fā)疾病[2],其發(fā)病情況呈上升趨勢(shì)[3]。

關(guān)于本病的治療，目前西醫(yī)治療小兒傳染性單核細(xì)胞增多癥以抗病毒藥物為主，如更昔洛韋、阿昔洛韋治療，雖有一定療效，但療效不確切，且存在白細(xì)胞及血小板減少、血尿、感染、心律失常、共濟(jì)失調(diào)、昏迷等不良反應(yīng)，增加了小兒傳染性單核細(xì)胞增多癥治療難度。近年來，中醫(yī)藥對(duì)于該病的治療，具有抗病毒、抗炎、抗內(nèi)毒素、解熱、免疫調(diào)節(jié)、抗耐藥等作用[4-5]，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中日益受到重視。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的基礎(chǔ)上辨證應(yīng)用中醫(yī)中藥，在小兒傳染性單核細(xì)胞增多癥的防治中取得了顯著成效，對(duì)于改善患兒預(yù)后具有重要意義。

本研究對(duì)“熱毒熾盛證”的傳染性單核細(xì)胞增多癥患兒入院后使用清咽利膈湯口治療，患兒臨床癥狀明顯緩解、肝功能改善、EB病毒抗原定量降低，提示運(yùn)用清咽利膈湯治療小兒傳染性單核細(xì)胞增多癥療效顯著，值得在臨床中使用。現(xiàn)總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年1月至2019年6月在深圳市中醫(yī)院兒科住院治療的，辨證為“熱毒熾盛證”的傳染性單核細(xì)胞增多癥患兒73例，其中男38例，女35例；年齡1～13歲，平均(4.92±2.69)歲，其中幼兒(1～3歲)13例，學(xué)齡前期(>3～7歲)54例，學(xué)齡期(>7～14歲)6例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》中傳染性單核細(xì)胞增多癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)兒科學(xué)》中熱毒熾盛證的辨證標(biāo)準(zhǔn)，表現(xiàn)為高熱、咽喉腫痛、乳蛾腫大，甚至潰爛，口瘡口臭，面紅唇赤，淋巴結(jié)腫大，便秘尿黃，舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)[6]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合傳染性單核細(xì)胞增多癥的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡1～13歲；(3)患兒家屬知情同意，并通過本院倫理學(xué)委員會(huì)審核。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)臨床資料不完整；(2)合并病毒性肝炎、急性淋巴細(xì)胞增多癥、巨細(xì)胞病毒感染、淋巴細(xì)胞性白血病等其他疾??；(3)不能配合口服中藥者。

1.5 治療方法 根據(jù)患兒癥狀在補(bǔ)液、保護(hù)營(yíng)養(yǎng)臟器等對(duì)癥、支持治療基礎(chǔ)上，均予清咽利膈湯加減，主要藥物組成：金銀花、連翹、牛蒡子各6 g，生石膏15 g，薄荷、甘草各5 g等。水煎服，1～3歲每次25 mL，4～8歲每次50 mL，9歲以上每次100 mL，均每日2次。療程5 d，治療第7天進(jìn)行療效評(píng)定。

1.6 療效判定方法 參照2018年版中華中藥學(xué)會(huì)《傳染性單核細(xì)胞增多癥中醫(yī)診療方案》[11]。(1)顯效：用藥5 d內(nèi)體溫開始下降，7 d內(nèi)恢復(fù)正常，肝脾淺表淋巴結(jié)縮小，咽峽炎好轉(zhuǎn)，一般情況好，異性淋巴細(xì)胞恢復(fù)正常；(2)有效：用藥7 d內(nèi)體溫開始下降，10 d內(nèi)恢復(fù)正常，淺表淋巴結(jié)縮小，咽峽炎好轉(zhuǎn)，一般情況好轉(zhuǎn)，異性淋巴細(xì)胞比例下降;(3)無效：用藥10 d內(nèi)體溫仍未恢復(fù)正常，肝脾、淋巴結(jié)均未縮小，異性淋巴細(xì)胞比例無改變。

2 結(jié)果

2.1 患兒臨床癥狀及體征情況 73例患者中，69例(94.52%)患兒出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，平均發(fā)熱時(shí)間6.20 d，其中發(fā)熱時(shí)間最長(zhǎng)15 d，其異型淋巴細(xì)胞百分比為25%。53例(72.60%)患兒出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大癥狀，頸部淋巴結(jié)腫大最大為53 mm×21 mm。39例(53.42%)患兒出現(xiàn)咽喉腫痛癥狀。55例(75.34%)患兒咽峽部有偽膜覆蓋。28例(38.36%)患兒出現(xiàn)肝腫大現(xiàn)象，肝腫大范圍在肋下1.3～5.6 cm為主。15例(20.55%)患兒出現(xiàn)脾腫大現(xiàn)象，脾腫大范圍在1.2～4.4 cm。16例(21.82%)患兒出現(xiàn)眼瞼浮腫現(xiàn)象。

2.2 治療前后相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查變化 治療前后白細(xì)胞絕對(duì)數(shù)、異型淋巴細(xì)胞百分比、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶治療前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明EB病毒以損傷肝功能為主，其中肝功能指標(biāo)中以天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高尤為明顯。見表1。

表1 治療前后相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查情況

2.3 治療前后相關(guān)EB病毒相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查變化 治療前后患兒EB病毒早期抗原IgM抗體定量、EB病毒衣殼抗原IgM抗體定量、EB病毒-DNA病毒拷貝量均較前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后相關(guān)EB病毒相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查變化

2.4 治療前后臨床體征變化 清咽利膈湯治療小兒傳染性單核細(xì)胞增多癥后患兒體征較前改善，肝、脾、頸部淋巴結(jié)逐漸縮小，治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 治療前后臨床體征變化

2.5 臨床療效 清咽利膈湯治療小兒傳染性單核細(xì)胞增多癥的顯效率為75.34%(55/73)，有效率為19.18%(14/73)，總有效率為94.52%(69/73)。一般治療3～5 d，平均(3.458±2.472)d體溫恢復(fù)正常，肝脾淋巴結(jié)逐漸縮小，血常規(guī)逐漸恢復(fù)正常，肝功能好轉(zhuǎn)。臨床無效4例，其中3例入院后發(fā)熱時(shí)間>7 d，但經(jīng)臨床辨證使用其他中藥湯劑后熱退，1例為EB病毒感染后引起的嗜血綜合征。

2.6 不良反應(yīng) 有5例患兒出現(xiàn)服藥后嘔吐，指導(dǎo)用藥后均好轉(zhuǎn)。6例患兒出現(xiàn)腹瀉，對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。

3 結(jié)論

傳染性單核細(xì)胞增多癥是由EB病毒感染引起的單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)急性增生性疾病，可由唾液傳播，病程1～3周，臨床主要表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱、咽峽炎、肝脾腫大等癥狀，兒童為易感人群，尤其是學(xué)齡前兒童。本病雖屬于自限性疾病，但仍有部分患兒出現(xiàn)程度不一的并發(fā)癥，因此臨床需要予以高度關(guān)注。目前，臨床上針對(duì)傳染性單核細(xì)胞增多癥的治療以對(duì)癥治療為主，對(duì)于是進(jìn)行抗病毒治療仍存在爭(zhēng)議，部分學(xué)者指出使用阿昔洛韋治療本病，促進(jìn)疾病康復(fù)，但其安全性和有效性存在爭(zhēng)議。

本研究73例傳染性單核細(xì)胞增多癥患兒中學(xué)齡前期(3～7歲)有54例，占住院總?cè)藬?shù)的91.78%。臨床研究發(fā)現(xiàn),本病臨床表現(xiàn)多樣，缺乏典型癥狀[12]。大多數(shù)住院患兒以發(fā)熱為主要原因就診，73例患兒中有69例(94.52%)出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，患兒平均發(fā)熱時(shí)間為6.20 d，發(fā)熱時(shí)間最長(zhǎng)15 d，有53例(72.60%)出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大癥狀，有39例(53.42%)出現(xiàn)咽喉腫痛癥狀，有55例(75.34%)患兒咽峽部有偽膜覆蓋。所以臨床中容易誤診為急性扁桃體炎、支氣管炎等其他伴有發(fā)熱的疾病[7-9]，有報(bào)道顯示臨床診療中本病誤診為扁桃體炎高達(dá)14.8%[10]。故如果遇到發(fā)熱時(shí)間較長(zhǎng)，同時(shí)伴有淋巴結(jié)腫大、咽痛癥狀的患兒需考慮該病，避免臨床誤診。

根據(jù)傳染性單核細(xì)胞增多癥的臨床癥狀、體征、發(fā)病季節(jié)等規(guī)律，可歸于中醫(yī)“溫病”范疇[13]。溫?zé)嵝岸就庖u，易化火化熱，患兒在初期經(jīng)歷短暫的發(fā)熱、微惡風(fēng)寒、咽紅，鼻塞流涕等衛(wèi)分證候，迅速入里，郁于肺胃，出現(xiàn)壯熱口渴、咽喉腫痛、小便黃赤、大便干結(jié)等衛(wèi)分熱毒熾盛癥狀。我科根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，使用清咽利膈湯加減治療小兒傳染性單核細(xì)胞增多癥熱毒熾盛證，本方出自《經(jīng)驗(yàn)喉科紫珍集》，方用金銀花、連翹、梔子、黃芩清熱解毒，消除病因，解其郁熱；荊芥、防風(fēng)、薄荷疏表散邪，透熱于外，大黃、玄明粉瀉下通腑，釜底抽薪，外疏內(nèi)泄，挫其鴟張之熱，復(fù)佐牛蒡子泄肺利咽，恢復(fù)功能；玄參涼血滋陰，補(bǔ)其已虧陰液，組合成方，具有清熱解毒，消除致病之因，疏泄熾盛之熱，外疏內(nèi)泄，因勢(shì)利導(dǎo)之效。研究顯示清咽利膈湯加減治療小兒傳染性單核細(xì)胞增多癥熱毒熾盛證，有較好的臨床療效，總有效率為94.52%。治療后可明顯改善患兒臨床癥狀和體征，實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)、異型淋巴細(xì)胞百分比、EB病毒早期抗原IgM抗體定量、EB病毒衣殼抗原IgM抗體定量、EB病毒-DNA病毒拷貝量等均較治療前明顯下降，肝功能逐漸恢復(fù)正常，B超提示肝脾腫大等逐漸減輕，而且所有病例均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

綜上所述，清咽利膈湯加減治療小兒傳染性單核細(xì)胞增多癥熱毒熾盛證療效滿意，不僅消除臨床癥狀，明顯改善患兒臨床癥狀和體征，還可以降低抗原和病毒載量，臨床使用安全有效，值得推廣。