中醫(yī)健康管理對氣虛體質(zhì)(反復(fù)感冒)兒童的干預(yù)效果探析

段政， 王卓

氣虛體質(zhì)是以機體氣的虛弱和臟腑生理功能狀態(tài)低下為主要特征的一種體質(zhì)狀態(tài)[1]，小兒為“稚陰稚陽”之體及“肺脾腎皆不足”，是氣虛體質(zhì)的主要人群之一，中醫(yī)體質(zhì)學認為，個體體質(zhì)反映正氣的強弱，影響著疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，而偏頗體質(zhì)是疾病發(fā)生的病理基礎(chǔ)[2]，對于氣虛體質(zhì)的兒童來說，衛(wèi)外不固，易感外邪，正如《靈樞·五變》所載：“肉不堅，腠理疏，則善病風”，因而氣虛體質(zhì)者易罹患反復(fù)感冒、咳嗽等呼吸道疾病[3-4]。中醫(yī)體質(zhì)學認為，體質(zhì)具有可調(diào)性[5]，隨著小兒體質(zhì)研究的日漸深入，以個體健康發(fā)展與疾病防護為出發(fā)點的“辨體論治”越來越受到青睞。本研究運用中醫(yī)“治未病”的思想，通過中醫(yī)健康管理調(diào)理小兒氣虛體質(zhì)狀態(tài)，改善個體發(fā)病的內(nèi)在“土壤”，進而提高健康水平。

健康管理，就是針對人們的健康需求和現(xiàn)有的健康資源進行計劃、組織、指揮、協(xié)調(diào)和控制的過程。中醫(yī)健康管理，是中醫(yī)學與現(xiàn)代管理學相結(jié)合形成的一種新型醫(yī)學模式，中醫(yī)學的“治未病”思想,強調(diào)疾病的預(yù)防，健康管理注重疾病全過程的健康維護，將兩者結(jié)合起來，形成具有中醫(yī)特色的健康管理[6]，通過信息采集、風險評估、方案干預(yù)、隨訪反饋、調(diào)整優(yōu)化等動態(tài)過程實現(xiàn)對以人為中心的管理模式，并開展健康教育，提高健康素養(yǎng)，增強養(yǎng)生保健觀念，掌握預(yù)防疾病的技能。管理方案包括“飲食、起居、運動、推拿、藥茶、足浴”六個方面，在潛移默化中改善體質(zhì)，實現(xiàn)“未病先防、欲病早治、已病防變、病后防復(fù)”疾病各個階段的預(yù)防目標。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2018年10～12月在河南省中醫(yī)院兒科門診報名參與的300例兒童中，通過篩選符合本研究標準的氣虛體質(zhì)反復(fù)感冒小兒70例，在管理第6、7周各退出1例，因患其他疾病住院而不能繼續(xù)配合，其他68例全部參與本次實驗，其中男44例(64.7%)，女24例(35.3%)；年齡3～7歲，平均(4.88±1.12)歲。

1.2 中醫(yī)辨證標準 參照中醫(yī)藥學會2009年頒布的《中醫(yī)體質(zhì)量表》[7]及《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》(ZYYXH/T157-2009)氣虛體質(zhì)判定標準。

1.3 納入標準 (1)符合氣虛體質(zhì)判定標準；(2)年齡3～7歲；(3)小兒過去1年內(nèi)感冒次數(shù)≥4次；(4)小兒平時至少由一位監(jiān)護人密切看護，本地居?。?5)小兒監(jiān)護人接受管理并簽署知情同意書；(6)本研究通過我院倫理學委員會審核。

1.4 排除標準 (1)合并其他系統(tǒng)疾病者；(2)患有精神性疾病而不適宜參加臨床試驗者；(3)近1個月內(nèi)參加過其他臨床試驗者；(4)近1個月內(nèi)用過免疫抑制劑及免疫增強劑者。

1.5 剔除、終止條件 (1)資料填寫不全、主要指標缺項等無法判定結(jié)果或療效者；(2)依從性差，不能嚴格執(zhí)行干預(yù)方案，影響療效判定者；(3)管理過程中，發(fā)生其他疾病，影響療效和安全性判斷者；(4)雖未明確提出退出管理，但不再接受隨訪者。

1.6 干預(yù)過程

1.6.1 管理前疾病評估及制定管理方案 根據(jù)小兒的病史資料及四診結(jié)果進行病情評估，并制定相應(yīng)的膳食、起居、運動、推拿、藥茶、足浴6個方面的管理計劃。

(1)膳食方案：①飲食應(yīng)易消化、富有營養(yǎng)，規(guī)律有時，五谷類占每周食物總量的三分之二，肉魚蝦蛋奶類占每周食物總量的三分之一；②選擇“藥食同源”的食材，如黨參、太子參、山藥、白扁豆、蓮肉、茯苓等；③偏于香燥、辛溫、過甜等食物少量食用，寒涼生冷、油炸類、加工類食品等不食；④盡量獨立進食，環(huán)境輕松，精神專注，每日3～4頓，每頓盡量控制在30 min內(nèi)，兩餐之間不可進食。

(2)起居方案：①一般春夏宜晚睡早起，秋冬宜早睡晚起，晚上睡覺不宜晚于21:30，早上起床不宜晚于7:30；②睡覺時注意保暖、做到背暖、腹暖、足膝暖，忌食后即臥，睡眠環(huán)境要安靜。

(3)運動方案：①運動時間：每周活動5 d以上，每天活動1～2次，每次時間1～2個小時，以上午9:30～11:30和下午15:00～17:00為佳，以身上微微汗出為宜；②注意避風寒，以防感冒，出汗后及時擦干，活動時適當補充水分。

(4)推拿、茶飲、足浴方案：①推拿取穴：揉脾經(jīng)、按揉足三里、捏脊，每天1次，每周推拿4～5次，每個部位持續(xù)2～3 min，中間無停頓。②茶飲方：體虛調(diào)理茶飲方(組成：黃芪、茯苓各2 g，白術(shù)、桔梗各1 g，此為1包藥茶的劑量，打成粉后，用紗布包好，具體由河南省中醫(yī)院中藥房制作)，每日2包，每周服用4～5 d。③足浴方：三葉足浴方(組成：艾葉10 g，紫蘇葉、枇杷葉各6 g，此為一次足浴的劑量，打成粉后，用紗布包好，具體由河南省中醫(yī)院中藥房制作)，泡腳時水面沒過踝關(guān)節(jié)，泡10～15 min，全身微微汗出為宜，每周4～5 d。

1.6.2 對監(jiān)護人培訓、宣教 管理前，由河南省中醫(yī)院兒科經(jīng)驗豐富的推拿師對監(jiān)護人進行相關(guān)推拿手法及穴位的培訓，監(jiān)護人手法熟練、穴位及主要功效熟悉方為合格；由管理人員以課堂講授的方式對監(jiān)護人講述體質(zhì)調(diào)理的重要性、倡導(dǎo)正確的養(yǎng)護觀、普及中醫(yī)健康管理的作用等。

1.6.3 管理與隨訪 (1)管理期間，管理人員建立“健康管理微信群”，不定時發(fā)放小兒健康保健知識，并在每周五晚上20點至22點定時對管理群進行健康指導(dǎo)；(2)管理期間，通過定期開展健康講座、發(fā)放宣傳手冊及門診咨詢等形式提高監(jiān)護人對小兒氣虛體質(zhì)的認識，推拿、藥茶、足浴方案的使用要點等，普及中醫(yī)養(yǎng)生保健預(yù)防疾病的意義等；(3)管理期間，每個月月底通過微信、電話進行階段隨訪，咨詢小兒一般情況，根據(jù)反饋結(jié)果，評估方案的優(yōu)劣，必要時調(diào)整方案；(4)管理4個月后進行面診隨訪，詳細了解小兒一般情況，或由監(jiān)護人代訴，填寫小兒氣虛體質(zhì)癥狀隨訪表并評估，必要調(diào)整方案，鼓勵繼續(xù)運用管理方案。第8個月后與第12個月后隨訪時，通過管理期間進行的方案交流與指導(dǎo)及健康教育，根據(jù)監(jiān)護人對管理方案的了解和對體質(zhì)調(diào)理的認識，方案的優(yōu)劣及優(yōu)化由其個人評估并實施，管理人員只詢問一般情況并填寫隨訪表，及時發(fā)現(xiàn)脫落的兒童。

在干預(yù)1年中，小兒生病需要就診時，我們將根據(jù)病情需要為小兒安排本院兒科醫(yī)生診治或建議其外院診治，并記錄發(fā)病情況及診療過程。

1.7 觀察指標 (1)觀察自汗、納呆、乏力懶言、大便情況、面色五項氣虛體質(zhì)癥狀積分在管理前后不同時間點變化情況，12個月后氣虛體質(zhì)改善有效率；(2)感冒次數(shù)在管理前后不同時間點變化情況。

1.8 療效判定標準 (1)氣虛體質(zhì)療效判定標準參照《中藥新藥臨床研究一般原則》[8]，采用二分法進行療效判定和評價，中醫(yī)氣虛體質(zhì)癥狀總積分減分率界值定義為30%，即減分率≥30%為有效、<30%為無效。(2)氣虛體質(zhì)療效評價指標，見表1。

表1 氣虛體質(zhì)療效評價指標

2 結(jié)果

2.1 管理前后各癥狀積分、氣虛體質(zhì)總積分情況比較 見表2。

表2 管理前后各癥狀積分、氣虛體質(zhì)總積分情況比較分)

表2結(jié)果表明，小兒在不同時間點(第4個月、第8個月、第12個月后)，氣虛體質(zhì)各癥狀積分及總積分均較管理前降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；各指標組內(nèi)兩兩分析結(jié)果顯示，除4個月后與8個月后的自汗和納呆積分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，8個月后與12個月后的乏力懶言積分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，其余兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 管理前后感冒次數(shù)比較 管理4、8、12個月后感冒次數(shù)分別為(1.62±0.52)、(0.90±0.49)、(0.22±0.45)次，均低于管理前(2.51±0.50)次，差異有統(tǒng)計學意義(F=364.116，P<0.001)。組內(nèi)兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 第12個月后氣虛體質(zhì)改善有效率情況 12個月后氣虛體質(zhì)臨床表現(xiàn)總積分減分率≥30%者68例，即中醫(yī)健康管理干預(yù)氣虛體質(zhì)的有效率為100.0%。

3 討論

中醫(yī)健康管理方案解析：

(1)膳食管理：《幼科鐵鏡》曰：“小兒之病，多由乳食未化，即或六淫相干成病，亦必兼宿食”，小兒脾胃薄弱，若家長缺乏正確的喂養(yǎng)觀念，以致于飲食過量、過好、過偏、過雜，都會傷及脾胃，影響氣的生成，從而形成氣虛體質(zhì)[9-10]。根據(jù)“藥食同源”的理論，本研究的膳食方案主要以健脾化濕為主，健脾以化生氣血、化濕可除生痰之源，同時，“培土”又可“生金”。通過膳食管理，使監(jiān)護人形成正確的喂養(yǎng)觀，掌握氣虛體質(zhì)適宜的飲食方法，也使患兒養(yǎng)成合理飲食的習慣。

(2)起居管理：《內(nèi)經(jīng)》中“上古之人”能“皆度百歲而動作不衰”的原因就包括“食飲有節(jié)，起居有常。”小兒睡眠，與生長發(fā)育、智力心理、防御功能密不可分，睡眠有度，規(guī)律有時，則精氣神旺，健康少病，睡眠時間不足或質(zhì)量不佳，不僅妨礙小兒的生長發(fā)育，影響小兒的心智發(fā)展，也會損傷營衛(wèi)之氣，易為六淫所犯，造成疾病反復(fù)[11]。通過起居管理，使監(jiān)護人形成正確睡眠觀念，掌握小兒睡眠的調(diào)護要點，引導(dǎo)小兒形成規(guī)律作息的習慣。

(3)運動管理：中醫(yī)理論認為，脾主四肢，脾氣的充盛是肢體運動的物質(zhì)基礎(chǔ)，同時，四肢的運動有助于脾氣的運化，四肢不用則致臟腑活動功能減弱[12]，進一步影響人體之氣的生成，日久則會導(dǎo)致氣虛體質(zhì)的形成。運動可加快胃腸的蠕動，促進消化，增強肺活量，進而增強免疫力，又通過接觸陽光，可促進皮膚中維生素D的合成和鈣的吸收利用，強壯骨骼。通過運動管理，使監(jiān)護人了解運動的意義，掌握運動的方法，培養(yǎng)患兒養(yǎng)成充分運動的習慣。

(4)推拿管理：《素問·血氣形志篇》云：“凡小有不安，必按摩妥捺，令百節(jié)通利，邪氣得泄”，推拿可平衡陰陽、提高機體免疫力[13]。參考《中醫(yī)推拿學》及相關(guān)文獻，本研究的推拿方案為揉脾經(jīng)、按揉足三里、捏脊。其主要選取依據(jù)為：補脾經(jīng)，《保赤推拿法》曰“治小兒飲食不進，肚起青筋，面黃”，可以治療脾虛食滯、痰飲內(nèi)生之證；按揉足三里穴，《外臺秘要》載:“三里養(yǎng)后天之氣”，具有明顯的補氣作用；捏脊手法主要是通過匯聚陽氣入督而達到“引領(lǐng)”陽氣之效，如此，陰平陽秘，邪不可干[14]。

(5)藥茶管理：中醫(yī)學有“藥茶同源”之說，選取藥性平和、口感好、可代茶飲的中藥來進行泡煮，小孩樂于服用，還可養(yǎng)生防病。本研究所用的藥茶為體虛咳嗽調(diào)理茶，方中黃芪味甘，性溫，入肺補氣，入表實衛(wèi)，益氣固表為君，研究發(fā)現(xiàn)黃芪能夠影響機體體液免疫、T淋巴細胞、單核巨噬細胞系統(tǒng)等，從而增強機體免疫機制[15]；白術(shù)味苦、甘，性溫，能補脾益氣，助黃芪以加強益氣固表之功，現(xiàn)代研究白術(shù)的作用主要在于其對胃腸功能及免疫功能的影響[16]；茯苓健脾滲濕，以助化痰之力，健脾以杜生痰之源，茯苓中含有茯苓多糖，可增強機體免疫力，適合氣虛體質(zhì)兒童服用；桔梗一則引諸藥上行以宣肺御邪、二可化痰除濕助肺行水，Shin等[17]發(fā)現(xiàn)桔梗皂苷D和D3能夠促進呼吸道釋放更多黏蛋白，發(fā)揮其祛痰作用；Choi等[18]發(fā)現(xiàn)桔梗具有免疫調(diào)節(jié)作用，其水提取物可刺激巨噬細胞顯著增生，諸藥相配，共奏健脾補肺、益氣固表之效。

(6)足浴管理：自古以來，足浴在養(yǎng)生保健中有舉足輕重的地位，小兒足浴較成人有天然的優(yōu)勢。足部分布的穴位有機體各組織器官的反射區(qū)，根據(jù)“腧穴所在，主治所及”的原理，藥物通過足部穴位刺激間接發(fā)揮對各臟器的治療作用[19]，本研究的足浴方中，艾葉辛溫，能溫中散寒，紫蘇葉祛風散寒、行氣寬胸，枇杷葉降氣化痰，全方溫經(jīng)散寒、走表祛風。

對于健康管理來說，依從性的好壞決定著臨床效果[20]，為了提高監(jiān)護人的依從性，分別通過開展健康教育提高監(jiān)護人對氣虛體質(zhì)的認知，建立“健康管理微信群”加強與監(jiān)護人交流互動，多鼓勵、多分享，讓監(jiān)護人對管理醫(yī)師產(chǎn)生信任感，管理過程中出現(xiàn)的問題，通過視頻一對一指導(dǎo)，讓監(jiān)護人感覺到醫(yī)生的用心，干預(yù)過程中若出現(xiàn)其他疾病，為患兒安排本院兒科醫(yī)生或指導(dǎo)其在外院診治，并繼續(xù)給予服藥及護理指導(dǎo)，體現(xiàn)管理團隊的專業(yè)素養(yǎng)。

綜上所述，中醫(yī)健康管理干預(yù)氣虛體質(zhì)小兒效果明顯，可改善氣虛體質(zhì)，有效減少感冒發(fā)病次數(shù)。雖然管理結(jié)束，但隨著時間的增加，中醫(yī)健康管理改善氣虛體質(zhì)的效應(yīng)仍持續(xù)增高，且在第12個月后效果達到最佳，說明中醫(yī)健康管理干預(yù)小兒氣虛體質(zhì)具有遠期效應(yīng)。

本研究的中醫(yī)健康管理，運用中醫(yī)“治未病”思想，以“體病相關(guān)”為指導(dǎo)，通過“辨證、辨病、辨體”相結(jié)合的方法，體現(xiàn)的中醫(yī)學“因人制宜”的診療思想，通過個體化的管理方案，以生活調(diào)護為重點，結(jié)合其他療法全面調(diào)理，體現(xiàn)了中醫(yī)學“整體觀”思想，使結(jié)果更具有效性和安全性。通過健康教育，進一步提高了個體的健康素養(yǎng)，并逐漸擴展到個性的養(yǎng)生保健，實現(xiàn)了由疾病醫(yī)學向健康醫(yī)學的轉(zhuǎn)變。中醫(yī)健康管理為兒童氣虛體質(zhì)的調(diào)理提供了新方法，并為其他偏頗體質(zhì)的調(diào)理提供了思路，值得臨床推廣。