感覺運(yùn)動訓(xùn)練對孤獨(dú)癥譜系障礙患兒運(yùn)動技能的影響

呂楠， 楊陽， 尚清， 萬凱， 馬彩云

孤獨(dú)癥譜系障礙(autism spectrum disorders,ASD)是一種神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，主要特征是社會交往障礙、興趣范圍狹窄和重復(fù)刻板行為[1]。ASD發(fā)病率不斷攀升，男女比例約為4∶1，占我國精神殘疾類別疾病的首位[2]。ASD病因不明，可能與遺傳生物學(xué)因素和環(huán)境因素有關(guān)[3]。目前該病尚無特異性治療方法，多針對核心癥狀進(jìn)行特殊教育及行為矯正干預(yù)訓(xùn)練為主。

大多數(shù)ASD兒童常存在社會交往涉及感覺方面的問題，表現(xiàn)為眼球追視能力障礙、聽覺反應(yīng)延緩、觸覺前庭覺發(fā)育失調(diào)、本體覺發(fā)育滯后、平衡功能障礙等[4-5]；ASD兒童的運(yùn)動技能障礙常表現(xiàn)為早期運(yùn)動落后、運(yùn)動協(xié)調(diào)障礙及視動整合障礙等[6-7]，以上感覺運(yùn)動障礙均在不同程度上影響他們的生活、學(xué)習(xí)及社會交往[8-9]。目前國內(nèi)大多數(shù)研究是針對ASD兒童社會交往等核心功能障礙的訓(xùn)練，在運(yùn)動技能層面的研究較少，故本研究在核心功能障礙訓(xùn)練基礎(chǔ)上融合感覺運(yùn)動訓(xùn)練，探討其對ASD兒童感覺系統(tǒng)發(fā)育、運(yùn)動技能等方面的作用，以指導(dǎo)臨床治療。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年1月至2019年10月在本院康復(fù)中心住院的ASD患兒60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各30例。觀察組中男26例，女4例；年齡3.1～5.6歲，平均(3.9±0.8)歲;兒童孤獨(dú)癥評定量表(childhood autism rating scale，CARS)評分為(41.51±4.27)分，孤獨(dú)癥行為評定量表(autism behavior checklist，ABC)評分為(75.24±3.35)分。對照組中男27例，女3例；年齡3.0～5.5歲，平均(3.8±1.0)歲；CARS評分為(40.66±4.84)分，ABC評分為(74.92±3.26)分。兩組患兒性別、年齡、病情程度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)美國《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》(DSM-Ⅴ)中ASD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合ASD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡3～6歲；(3)入組前未曾康復(fù)治療；(4)監(jiān)護(hù)人及患兒對治療方法及分組知情同意，配合治療同時治療期滿3個月；(5)本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理審批。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)精神發(fā)育遲緩、語言障礙者；(2)遺傳性代謝?。?3)重度聽視功能障礙及精神神經(jīng)器質(zhì)性疾?。?4)骨折、外傷急性期。

1.5 方法

1.5.1 對照組 應(yīng)用行為分析方法、語言理解認(rèn)知訓(xùn)練、作業(yè)手功能指導(dǎo)、引導(dǎo)式教育訓(xùn)練。每節(jié)課時20 min，每日2次，每周訓(xùn)練6 d，30 d為1個療程，每個療程結(jié)束后休息20 d，共治療3個療程。

1.5.2 觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上增加感覺運(yùn)動訓(xùn)練：(1)動作協(xié)調(diào)、穩(wěn)定性訓(xùn)練：如雙腳走直線、青蛙跳、爬行訓(xùn)練及適當(dāng)?shù)呢?fù)重步行訓(xùn)練；(2)聲帶功能和氣息、音量訓(xùn)練：做大量蹦跳運(yùn)動、邊跳邊說等；(3)注意力訓(xùn)練：單腳站立、單/雙腳蹦跳、拍球、自/互拋接球、跳繩、獨(dú)走平衡木等；(4)身體平衡和空間感知覺能力訓(xùn)練：翻跟頭、攀巖、獨(dú)走平衡木、原地交叉擺臂踏步走、上下樓梯、跑步等;(5)口部活動訓(xùn)練：口部運(yùn)動如噘嘴、鼓腮、咂嘴、吹泡泡等，舌部運(yùn)動如伸收舌、舔嘴唇、彈響舌等，下頜運(yùn)動如捏下頜、揉面頰等。每節(jié)課時20 min，每日2次，每周訓(xùn)練6 d，30 d為1個療程，每個療程結(jié)束后休息20 d，共治療3個療程。

1.6 療效評估

1.6.1 感覺統(tǒng)合能力發(fā)展評定量表 本量表要求與患兒共同生活半年以上的同一家長填寫，評定內(nèi)容共58項(xiàng)，包含4個方面(前庭功能失衡、觸覺防御過分、本體感覺失調(diào)、學(xué)習(xí)能力發(fā)展不足)，按照“從不、很少、有時候、常常、總是如此”，計分為1～5分，得分越高提示感覺統(tǒng)合能力越好[11]。

1.6.2 粗大運(yùn)動功能測試 采用Peabody粗大運(yùn)動發(fā)育量表(Peabody developmental measure scale-gross motor，PDMS-GM)進(jìn)行粗大運(yùn)動功能的評估，評估項(xiàng)目由姿勢、移動和實(shí)物操作3個分測試組成，各運(yùn)動能區(qū)中每個項(xiàng)目都分為0分(如果根本就沒有完成動作的意識，也沒有跡象表明這個動作正在發(fā)展出來)、1分(如果有明確的意愿去做，但未能完成動作)、2分(如果被測試兒童能夠全部完成特定的動作)三檔。根據(jù)每次測得的原始分、相當(dāng)年齡及百分位提高的分?jǐn)?shù)及百分位評價早期干預(yù)的有效性[12]。

1.6.3 精細(xì)運(yùn)動功能測試 采用Peabody精細(xì)運(yùn)動發(fā)育量表(Peabody developmental motor scale-fine motor，PDMS-FM)進(jìn)行精細(xì)運(yùn)動功能的評估，包括抓握能區(qū)26項(xiàng)和視覺運(yùn)動統(tǒng)合能區(qū)72項(xiàng)，根據(jù)患兒完成動作情況依評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行0、1、2三級評分[13-14]。

1.6.4 評估方法 由兩名固定的有資質(zhì)的康復(fù)治療師進(jìn)行測評。兩組患兒均在治療前、治療3個月后同時采用感覺統(tǒng)合發(fā)展評定量表、PDMS-GM、PDMS-FM進(jìn)行功能評估。

2 結(jié)果

2.1 感覺統(tǒng)合能力發(fā)展評定量表結(jié)果 治療前兩組患兒感覺統(tǒng)合能力發(fā)展評定量表中4個方面評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組患兒感覺統(tǒng)合能力發(fā)展評定量表中4個方面評分均高于治療前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒治療前后感覺統(tǒng)合能力發(fā)展評定量表評分比較分)

2.2 PDMS-GM量表評估結(jié)果 治療前兩組PDMS-GM量表評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組PDMS-GM量表評分高于治療前，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒治療前后PDMS-GM量表評分比較分)

2.3 PDMS-FM量表評估結(jié)果 治療前兩組PDMS-FM量表評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組PDMS-FM量表評分高于治療前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒治療前后PDMS-FM量表評分比較分)

3 討論

ASD病因不明，是一種復(fù)雜的涉及社會交往、語言認(rèn)知、感覺、運(yùn)動能力等多方面的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，其中感覺缺陷和運(yùn)動認(rèn)知功能障礙會嚴(yán)重阻礙ASD兒童綜合能力的發(fā)展[15]。目前多針對核心癥狀予以行為矯正和特殊教育治療，對于感覺、運(yùn)動技能能力方面的問題干預(yù)訓(xùn)練較少[6,16]。

感覺、運(yùn)動技能的學(xué)習(xí)是通過不同感覺器官(如視、聽、觸、前庭等)接收感覺信息后傳輸入大腦，而這些感覺刺激信息在大腦做出選擇、聯(lián)系、統(tǒng)一和協(xié)調(diào)的處理加工，及時組織傳出沖動，形成整體的主觀知覺，協(xié)同有效地對大腦發(fā)出的指令做出適應(yīng)性反應(yīng)，誘發(fā)正常的運(yùn)動模式[6,17]。

兒童早期運(yùn)動發(fā)育是感覺發(fā)育的重要表現(xiàn)，也是促進(jìn)感覺發(fā)育從低級到高級、簡單到復(fù)雜的必備條件。感覺運(yùn)動能力發(fā)展的關(guān)鍵時期是學(xué)齡前期，感覺運(yùn)動學(xué)習(xí)是學(xué)齡前期兒童認(rèn)知學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)，學(xué)齡前兒童多以真實(shí)的外在感覺認(rèn)識身處的外界環(huán)境，再通過自身運(yùn)動增加感覺、直覺以及復(fù)雜運(yùn)動的經(jīng)驗(yàn)，最后隨著感覺、知覺與運(yùn)動的交流融合認(rèn)知學(xué)習(xí)文字、抽象事物等[18]。越來越多的研究表明，ASD人群除了高認(rèn)知水平的差異外，可能表現(xiàn)出非典型的知覺和感覺運(yùn)動控制問題，感知覺異常、運(yùn)動技能障礙也會影響到ASD兒童的理解能力、認(rèn)知發(fā)展和行為[19-21]。

部分ASD兒童在發(fā)育早期伴有明顯的運(yùn)動發(fā)育落后(如肌張力低、姿勢控制差、運(yùn)動技能低下、動作協(xié)調(diào)穩(wěn)定能力低、運(yùn)動耐力差、視覺-運(yùn)動整合差等)，伴隨年齡的成長，突出的發(fā)展性運(yùn)動協(xié)調(diào)障礙，影響到如功能性游戲、學(xué)習(xí)寫字、運(yùn)動技巧等社會性功能發(fā)展[9,22-24]。有研究顯示感覺運(yùn)動訓(xùn)練有助于ASD兒童對自身肌肉、關(guān)節(jié)、韌帶的活動、發(fā)音器官(口腔、舌頭、牙、齒、面頰)及身體位置的認(rèn)知來逐步積累感覺經(jīng)驗(yàn)，提高機(jī)體協(xié)調(diào)控制能力和核心肌群穩(wěn)定性，促進(jìn)語言認(rèn)知和社會交往能力的發(fā)展[25-26]；強(qiáng)化、高速、標(biāo)準(zhǔn)的運(yùn)動訓(xùn)練，可促進(jìn)平衡及空間知覺能力的發(fā)展，有助于發(fā)展聽視覺的有意注意，從訓(xùn)練中學(xué)會聽指令，改善ASD兒童多動、注意力不集中癥狀，也能減輕自其刻板、異常行為[27-28]；有組織、精心設(shè)計的運(yùn)動訓(xùn)練，可逐步改變ASD兒童的感覺閾限，擴(kuò)大ASD兒童的感知覺范圍，增加感知內(nèi)容，提高認(rèn)識、認(rèn)知能力[29-30]。

本研究在核心功能障礙訓(xùn)練基礎(chǔ)上采用感覺運(yùn)動訓(xùn)練的理念，針對ASD兒童存在的感覺運(yùn)動發(fā)育情況進(jìn)行個體化評估，找出存在問題，通過游戲設(shè)計有針對性的感知覺、運(yùn)動干預(yù)治療方案，為其提供足夠的感覺刺激和自由探索環(huán)境及運(yùn)動的機(jī)會。研究結(jié)果提示在核心功能障礙訓(xùn)練基礎(chǔ)上采用感覺運(yùn)動訓(xùn)練可以改善ASD兒童的前庭功能、觸覺、本體覺及學(xué)習(xí)能力，提高ASD兒童的運(yùn)動技能。

ASD兒童主要是存在溝通、社會交往等核心功能障礙，同時還有不同程度與其核心功能障礙相互作用的感覺、運(yùn)動技能障礙。盡早對ASD兒童進(jìn)行感覺、運(yùn)動技能障礙的評估和干預(yù)，引導(dǎo)ASD兒童運(yùn)用正確方式的進(jìn)行社會交往，更大程度地提高ASD兒童的社交能力。