手術(shù)相關(guān)粘連性小腸梗阻的診療進展

陳 標,盛衛(wèi)勇,馬冰清,梅博升,肖 天,張進祥

陳標,盛衛(wèi)勇,馬冰清,梅博升,肖天,張進祥,華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院急診創(chuàng)傷外科 湖北省武漢市 430022

0 引言

粘連性小腸梗阻(adhesive small bowel obstruction,ASBO)是一種常見的急診普外科疾病,占小腸梗阻的55%-75%,患者大多有既往腹部手術(shù)史[1-3],術(shù)后2年是ASBO風險最高的時期[4].幾乎所有腹腔手術(shù)都會形成術(shù)后粘連,雖然大多數(shù)腹腔術(shù)后粘連不會引起任何臨床癥狀,但一旦出現(xiàn)癥狀,就有可能發(fā)展為反復的腸梗阻和慢性腹痛等長期遷延不愈的疾病[5],這些將導致住院時間的延長和非計劃再入院率的升高,最終導致患者的生活質(zhì)量下降[6].本綜述回顧近年國內(nèi)外最新的研究成果,論述ASBO最新的診療進展,為臨床醫(yī)生提供ASBO的治療建議.

1 ASBO的病因和病理生理

1.1 ASBO的病因 ASBO的首要病因是既往腹部手術(shù)史,結(jié)直腸、腫瘤、婦科和兒科手術(shù)后發(fā)生ASBO的風險最高[3,7].此外,其他任何能引起腹腔內(nèi)炎癥的病理過程都有可能引起腹腔內(nèi)粘連的形成[8],進而引起ASBO,如腹膜炎、創(chuàng)傷、放療、腫瘤、腹內(nèi)臟器炎癥、子宮內(nèi)膜異位癥以及先天性因素等[7,9].最近,Yamamoto等[10]研究比較了日本42所國立大學醫(yī)院每年12個月中每個月的ASBO入院患者數(shù)據(jù),發(fā)現(xiàn)日本每年1月、10月、11月、12月ASBO的入院率較6月明顯增加,進一步分析發(fā)現(xiàn)較高的氣壓和低濕度可能是ASBO發(fā)病的危險因素.Yamamoto等[11]隨后研究了氣溫對ASBO的影響,進一步發(fā)現(xiàn)每日氣溫波動越大,ASBO發(fā)生絞窄性腸梗阻和需要手術(shù)治療的風險越大.這兩項研究探討了氣候和氣溫對ASBO發(fā)生發(fā)展的影響,雖然存在一定的局限,但這些結(jié)果可以為臨床醫(yī)生對ASBO的預防、早期診斷和適當?shù)墓芾硖峁┮欢ǖ膸椭?

1.2 ASBO的病理生理 腹腔內(nèi)粘連的形成是ASBO發(fā)生的病理因素,正常情況下,腹膜和內(nèi)臟器官表面的單層上皮細胞使二者間摩擦力降到極低,從而防止粘連的形成[12].當手術(shù)等各種原因使上皮細胞層受損時,暴露的基底膜將為纖維蛋白的附著提供條件;在此基礎(chǔ)上,缺氧會破壞細胞凋亡和增殖平衡、加重氧化應激反應,進一步損害腹膜損傷修復過程,還能促進促成纖維因子的產(chǎn)生和黏附型成纖維細胞的增殖;組織損傷、缺氧、腹膜纖溶活性不足等因素將導致促凝和纖溶反應失衡,促進損傷部位纖維蛋白聚集,進而促進粘連的形成[13].

在粘連形成的基礎(chǔ)上,一旦出現(xiàn)粘連帶壓迫腸管、腸道炎癥水腫使腸腔狹窄、受粘連腸袢受力下垂增加粘連部位成角以及劇烈運動或突然改變體位使腸管扭轉(zhuǎn)等情況時,就可能發(fā)展為腸梗阻.隨著腸梗阻的進展,逐漸出現(xiàn)的腸道血液循環(huán)改變和狹窄加重會使腸腔擴張、腸壁缺血、腸壁水腫加重,腸壁滲透性和毛細血管通透性增強,大量體液進入腸腔和腹腔,導致腸管積氣積液和腹腔積液,同時引起全身水、電解質(zhì)失衡,嚴重時腸內(nèi)細菌和毒素滲入腹腔可引起腹膜炎.出現(xiàn)絞窄性腸梗阻時上述改變將進一步加重,腸管可因缺血而破潰穿孔,大量體液丟失、血容量減少、電解質(zhì)平衡紊亂、感染等因素可引起嚴重休克,危急患者生命.腸管膨脹和腹腔積液可使腹腔壓力升高,膈肌上抬,限制呼吸運動,同時腹腔壓力升高和血容量不足可使下腔靜脈回流減少,導致呼吸循環(huán)障礙,最終可引起多器官功能障礙甚至衰竭致患者死亡.

2 ASBO的診斷

2.1 癥狀和體征 80%的腸梗阻病人有腹部手術(shù)史[9],既往腹部手術(shù)史對診斷ASBO是一個極其重要的信息.ASBO可能發(fā)生在手術(shù)后數(shù)周至數(shù)年,并且沒有明顯的誘因[14].早期快速診斷ASBO對治療方案的制定和預后尤為重要,診斷延誤可能導致病人機體代謝紊亂、絞窄性腸梗阻、腸道壞死或穿孔、敗血癥[15]、腹膜炎、休克等不良事件的發(fā)生,造成不必要的腸道切除甚至危及生命.急性ASBO最典型的臨床表現(xiàn)是腹部絞痛、嘔吐、腹脹和停止排氣排便[16],然而并非所有的患者都會表現(xiàn)出上述典型癥狀,老年患者ASBO的臨床癥狀常常不太明顯,而且出現(xiàn)較晚[17].亞急性ASBO早期的臨床表現(xiàn)并不典型,可能只是輕微的腹痛或者腹部不適感,或者間歇性的嘔吐和腹痛(尤其是持續(xù)時間＞24 h),腹脹和便秘在亞急性患者中可能表現(xiàn)不明顯[15].嚴重的腸梗阻可引起低血容量休克,穿孔時可發(fā)展為感染性休克,患者可表現(xiàn)為心動過速、呼吸急促、四肢濕冷、皮膚斑駁或發(fā)紫、毛細血管充盈緩慢和少尿[18]等癥狀.

2.2 實驗室檢查 實驗室檢驗項目應包括血常規(guī)、C-反應蛋白(c-reactive protein,CRP)、血清乳酸、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase,LDH)、肌酸激酶(creatine kinase,CK)、電解質(zhì)、肌酐、尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)和凝血功能[7,9,19],早期ASBO患者檢驗指標變化并不明顯,循環(huán)液體丟失可能導致血液濃縮而出現(xiàn)血細胞計數(shù)增高,其余指標變化并不明顯;隨著患者循環(huán)液體進一步丟失,可出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和急性腎損傷[9].當患者出現(xiàn)腹膜炎和腸道缺血時,CRP、血清乳酸、LDH、CK可隨之升高,白細胞在升高的基礎(chǔ)上進一步出現(xiàn)核左移[9].對于出現(xiàn)全身癥狀的患者,還應檢查動脈血氣分析和血清乳酸.

2.3 影像學檢查

2.3.1 X線平片: 2017年更新的博洛尼亞指南認為腹部平片對ASBO的輔助診斷價值有限,主要原因是其總體敏感性(46%-69%)和特異性(57%-67%)較低,且腹部平片無法提供腹腔臟器的解剖學信息用于評估梗阻原因[7,20].腹部平片的作用更多體現(xiàn)在對嚴重腸梗阻的診斷更為敏感,特征性的征象可見: 多個小腸內(nèi)氣液平面、小腸袢擴張、結(jié)腸內(nèi)無氣體等,當出現(xiàn)腸穿孔時,還可以看到大量氣腹的征象[7].2020年美國放射學會(American College of Radiology,ACR)適宜性標準指出對于非急性的小腸梗阻,腹部平片的陽性結(jié)果可能性很小[21].與腹部CT相比,腹部平片無法發(fā)現(xiàn)腹膜炎或絞窄性腸梗阻[7,22,23],這是腹部平片對于ASBO的又一局限.

2.3.2 水溶性造影劑: 水溶性造影劑不僅可以用于ASBO的診斷,還可以用于治療ASBO.目前最常用的水溶性造影劑是泛影葡胺[19],建議通過鼻胃管使用水溶性造影劑[24].水溶性造影劑在一定時間內(nèi)到達小腸被認為是保守治療成功的標志[24],本綜述將在ASBO的保守治療部分進一步闡述水溶性造影劑的診斷和治療價值.

2.3.3 CT掃描: 腹部CT是診斷ASBO的首選檢查方式[7].雖然CT不能直接看到粘連,但CT可以通過排除其他原因來準確區(qū)分不同腸梗阻的原因[7].在評估ASBO時,放射科醫(yī)生應重點評估是否存在局部腸道缺血[22,25,26].當ASBO出現(xiàn)缺血時可表現(xiàn)為: 腸壁增強信號減弱、腸壁增厚(＞3 mm)、腸系膜積液、腸系膜信號模糊或水腫、腹腔積液、腸系膜靜脈充盈、漩渦征、閉袢性腸段、腸腔積氣、腸系膜或門靜脈積氣以及未增強圖像上腸壁衰減增加[22,26,27].進一步的研究發(fā)現(xiàn)[28]: 腸壁增強信號減弱、彌漫性腸系膜信號模糊、閉袢等多層螺旋CT征象是絞窄性腸梗阻的獨立危險因素,這與之前的一項研究結(jié)論相似;之前這項研究認為[29]: 當這三種CT表現(xiàn)缺失時,應該行保守治療;當出現(xiàn)兩種或三種表現(xiàn)時,應當行外科手術(shù)治療.CT檢查還有助于區(qū)分非絞窄性腸梗阻是否需要手術(shù)治療,最近的一項研究表明[30]:在非絞窄性ASBO患者中,缺乏糞便征、局限性或彌漫性腸系膜信號模糊、腸系膜存在適量的積液是預測非絞窄性ASBO保守治療失敗的獨立CT表現(xiàn);當三種表現(xiàn)同時存在時提示需要手術(shù),兩個或三個表現(xiàn)均不存在時可以嘗試行保守治療.另外,CT對于單帶(長＞1 cm,直徑＜1 cm)粘連和帶狀(密集、多發(fā)和纏結(jié))粘連帶引起的ASBO也擁有較強的預測作用,單帶粘連更容易出現(xiàn)完全ASBO、閉袢ASBO、鳥嘴征、脂肪切跡征、腸系膜液和腸壁強化減少等征象,傾向于手術(shù)治療,因為它引起完全性腸梗阻的概率更高;帶狀粘連更多見腹盆腔移行區(qū)和小腸糞便征,傾向于保守治療,因為它引起完全性腸梗阻的可能性較低[31].CT還能預測ASBO手術(shù)中損傷小腸的風險,當出現(xiàn)移行區(qū)成角(OR=4.19)、彌漫性腸粘連(OR=4.87)兩個征象時更容易在手術(shù)中損傷腸道,因為成角預示著移行區(qū)存在嚴重的粘連,而彌漫性腸粘連則預示著多個粘連區(qū)的存在,這兩種情況會增大手術(shù)困難,更容易造成腸損傷[32].

機器學習也逐漸應用到小腸梗阻的CT診斷中,Vanderbecq等人[33]開發(fā)了一個識別梗阻過渡區(qū)的機器學習模型,他們將腹盆部分為125個小區(qū)域?qū)T圖像進行學習,最終得到了一個最佳AUROC達0.93的過渡區(qū)檢測模型,但其最高精度只能達到0.43.盡管機器學習應用于小腸梗阻的診斷尚需進一步研究,要搭建接近放射科醫(yī)生專業(yè)能力的機器學習模型還有很多工作要做,但其快速診斷能力能夠極大縮短放射科醫(yī)生的診斷耗時,使得急診科快速診療能力進一步提升,挽救患者健康.

2.3.4 超聲: 超聲檢查對于ASBO的診斷價值相對有限,特別是腸梗阻時小腸積氣會造成超聲顯影的困難[7,34],僅在CT不適用的情況下使用: 如孕婦[22].小腸梗阻時,≥2.5 cm的小腸擴張以及異常的小腸蠕動結(jié)合癥狀和體征可以幫助早期診斷腸梗阻(敏感性為87.5%,特異性為75.3%)[35].雖然超聲診斷ASBO的性能較差,但研究中提到腹壁粘連引起ASBO可以通過腸道滑動受限檢查到,而深層的粘連是難以通過超聲發(fā)現(xiàn)的[36,37].此外,腸梗阻時超聲能夠檢測到充滿腸液的腸袢和腸液內(nèi)高回聲的氣體信號,但無法準確檢測擴張的腸袢和塌陷腸袢之間的過渡段[22].針對上述這一難點,歐洲生物醫(yī)學超聲學會聯(lián)盟(European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology,EFSUMB)指南[36]提出超聲可以通過跟蹤擴張的腸道直到梗阻移行段來診斷ASBO,即通過擴張的近端和塌陷的遠端之間的點來檢查.雖然超聲診斷ASBO不是首選,但超聲檢查的耗時明顯短于CT,這使得超聲在急診環(huán)境下?lián)碛幸欢ǖ膬?yōu)勢[35].

2.3.5 磁共振: 目前還缺乏MRI對ASBO缺血評估效能的證據(jù),其最主要的局限性是檢查的可獲得性,因此不適合用于評估病情嚴重的患者[22].目前僅建議在兒童、孕婦、以及需要多次檢查的患者中使用MRI評估腸梗阻[22].如果腸梗阻已經(jīng)確診,MRI可以進一步補充解剖學信息[7].

3 ASBO的預防

3.1 手術(shù)技術(shù) 腹部粘連是腹腔組織損傷后的修復過程中形成的,主要是由于損傷后炎癥反應引起局部纖維蛋白析出和纖溶活性降低形成[13,38].預防術(shù)后粘連形成主要在于: 減少術(shù)中損傷、減少腹腔內(nèi)異物和血凝塊殘留、降低局部炎癥反應程度、抑制凝血級聯(lián)反應、刺激纖溶以及防粘連屏障的使用[38].目前粘連預防的主要策略是精細的外科手術(shù)和防粘連屏障的使用[39],最近的一些高質(zhì)量研究證實腹腔鏡手術(shù)可以降低ASBO的發(fā)病率(約30%)[4,40],同時降低首次手術(shù)治療后的復發(fā)風險[41].此外,術(shù)中使用腸梗阻導管腸排列術(shù)也可以起到預防術(shù)后粘連性小腸梗阻的作用.

3.2 防粘連材料和藥物 術(shù)中防粘連措施可以進一步減少粘連的形成,如抗炎藥物、腹腔灌注、黏多糖、幾丁質(zhì)類凝膠/液態(tài)材料和構(gòu)建醫(yī)源性隔離屏障[38].有關(guān)抗炎藥物和腹腔灌注預防粘連形成療效的研究較少,2020年《婦科手術(shù)后盆腹腔粘連預防及診斷的專家共識》[38]提到使用抗生素和晶體混合液進行腹腔灌注沖洗能夠預防術(shù)后粘連,但其證據(jù)不足.現(xiàn)有的研究表明透明質(zhì)酸和幾丁質(zhì)類凝膠對術(shù)后粘連的形成具有預防作用[42,43];醫(yī)用粘連屏障已有多種用于臨床,美國FDA已批準多種用于臨床的防粘連材料,包括氧化再生纖維素防粘連膜(Interceed)、透明質(zhì)酸鈉-羧甲基纖維素防粘連膜(Seprafilm)、4%艾考糊精(ADEPT)、膨體聚四氟乙烯(Gore-Tex)[6,38],這些材料雖然已用于臨床,但在不同的研究中有不一樣的結(jié)果,且都存在不同程度的缺陷[38].目前的研究中報道了較多關(guān)于Seprafilm預防腸梗阻的研究,最近的一篇Meta分析納入了9項涉及4351例患者的臨床對照實驗,評估了Seprafilm對小腸術(shù)后粘連的預防作用,表明Seprafilm可以顯著降低術(shù)后小腸梗阻的風險(RR=0.45)[44].這篇針對小腸梗阻的Meta分析進一步驗證了Seprafilm預防術(shù)后小腸梗阻的作用.Interceed和ADEPT已有應用于婦科領(lǐng)域的報道并顯示出良好的效果,而應用于腸道粘連的研究還比較缺乏[6,38].目前尚未見到Gore-Tex應用于腸道粘連預防的研究.

近年來,不少新的抗粘連材料或藥物被發(fā)現(xiàn),這一領(lǐng)域一直是一個研究熱點.最近,一項研究[45]報道了二甲雙胍對術(shù)后粘連的預防作用,該研究發(fā)現(xiàn)二甲雙胍能通過抑制HIF-1依賴性的成纖維細胞活化和上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化來減輕粘連形成,在腹部手術(shù)后提供抗粘連的微環(huán)境,這可能是預防和治療腹部手術(shù)患者粘連形成的一種新策略.Zhang等[46]制備了一種兩性離子聚合物溶液poly(carboxybetaine acrylamide)(PCBAA),這種溶液能夠抑制大鼠腹腔創(chuàng)面纖連蛋白和成纖維細胞吸附,從而達到抗粘連的效果.隨后,該團隊又開發(fā)了一種可降解生物兩性離子凝膠膏,它能夠防止大鼠模型中原發(fā)性和更嚴重的復發(fā)性粘連的形成[47].另一項Sirovy等[48]近期研究發(fā)現(xiàn): 脂肪乳劑中的磷脂和ω-3多不飽和脂肪酸能夠降低家豬腹腔粘連組織中炎癥因子和膠原蛋白的量,同時減少新生血管的生成,進而顯著降低腹腔內(nèi)粘連的形成.然而,許多預防術(shù)后粘連形成的新材料或藥物都還處于基礎(chǔ)研究階段,其對于人體的效果尚未可知.目前為止,在臨床實踐中還沒有可用于治療粘連的藥物,更有效的預防技術(shù)可能需要我們對術(shù)后粘連形成的分子和細胞機制的深入理解[13].

最近的一篇描述再生醫(yī)學預防粘連形成的綜述認為: 在未來,以干細胞療法、材料科學和小分子方法為形式的再生醫(yī)學框架可以通過促進細胞間的物質(zhì)和信息傳遞來實現(xiàn)再生正常解剖結(jié)構(gòu)的目的,這種療法建立在急性損傷中細胞修復和慢性損傷中器官修復的概念上,不再局限于限制粘連的形成,而是通過多種途徑促進器官組織的正常愈合,達到預防粘連的效果[49].再生醫(yī)學對于粘連的預防有很大的前景,然而目前相關(guān)的研究還處于基礎(chǔ)階段,尚不足以應用到臨床治療當中.

4 ASBO的治療

4.1 保守治療

4.1.1 常規(guī)保守治療: ASBO的治療以保守為主,2017年博洛尼亞指南建議: 在沒有明顯的絞窄、腹膜炎、腸缺血征象前,所有ASBO患者都應該先行保守治療[7].大約70%-90%ASBO患者非手術(shù)治療是有效的[17].ASBO的保守治療應當包括液體和電解質(zhì)復蘇、胃腸減壓和禁食[7,14,15],同時注意營養(yǎng)支持和防止誤吸[7].液體復蘇可以使用等滲葡萄糖鹽或等滲平衡晶體液,同時要注意根據(jù)補液量補充鉀離子[18].

4.1.2 鼻胃管和腸梗阻導管: 胃腸減壓是非絞窄性腸梗阻的一線治療方式,一般使用鼻胃管或腸梗阻導管進行胃腸減壓[7].近年來,腸梗阻導管已經(jīng)越來越多地應用到小腸梗阻的保守治療中,腸梗阻導管能夠放置到梗阻近端,直接抽吸梗阻近端腸腔積氣、積液,緩解腸管水腫,改善血液循環(huán),減壓效果更確切[50].目前應用于小腸梗阻的腸梗阻導管的主要是經(jīng)鼻型腸梗阻導管,需要在內(nèi)鏡聯(lián)合腹部X線片或單純X線透視下置入小腸[51].最近,Yamaguchi等[52]報道了一種新的腸梗阻導管置入方式,該方法通過重復向位于導管前方的氣囊充氣使之固定在腸道內(nèi),然后推動導管使其彎曲,最后在放氣的同時利用導管內(nèi)導絲的恢復力將導管推向小腸遠端,最終可以在10 min內(nèi)將導管推進至小腸250 cm處.他們隨后的一項回顧性研究表明前球囊置管法比普通置管法置入更快、置入長度更長、癥狀緩解更快[50],這種方法能夠有效達到放置腸梗阻導管的目的,為腸梗阻導管的放置提供了新的思路.雖然腸梗阻導管表現(xiàn)出良好的治療效果,但其引起的相關(guān)并發(fā)癥也不可忽視,現(xiàn)有的文獻中已經(jīng)報道了插管或拔管過程中引發(fā)的腸套疊、消化道黏膜損傷、消化道穿孔、電解質(zhì)紊亂、導管或氣囊堵塞、氣囊破裂、氣囊壓迫腸管等并發(fā)癥[51],這些并發(fā)癥主要出現(xiàn)在置管和拔管過程中,因此臨床醫(yī)生應該通過一定的培訓掌握腸梗阻導管的操作技巧,減少此類并發(fā)癥的出現(xiàn).最近的一項多中心隨機對照實驗比較了腸梗阻導管和鼻胃管+泛影葡胺對小腸梗阻的保守治療作用,發(fā)現(xiàn)鼻胃聯(lián)合泛影葡胺的治療作用不劣于單獨使用腸梗阻導管,提出小腸梗阻的早期保守治療可以采用鼻胃管聯(lián)合泛影葡胺,若24 h后造影劑沒有到達結(jié)腸或患者持續(xù)疼痛,則改放置腸梗阻導管,其成功率可達到91.1%[53],這種策略有可能成為一種新的方便、快捷、無創(chuàng)且治療效果顯著的小腸梗阻保守治療策略.

4.1.3 水溶性造影劑: 水溶性造影劑對ASBO的保守治療能力在西方國家已經(jīng)得到承認,而亞洲和日本仍然以放置鼻胃管或腸梗阻導管為主[54].據(jù)報道,水溶性造影劑能夠通過其高滲作用使體液滲入腸腔,從而減輕腸壁水腫,并增強小腸蠕動從而緩解腸梗阻[24,55];還能通過腸腔內(nèi)液體的增加來增加梗阻部位的壓力梯度,稀釋腸內(nèi)容物,從而促進腸內(nèi)容物通過梗阻部位[24,56].然而,目前尚無水溶性造影劑治療ASBO的標準操作指南,水溶性造影劑對ASBO療效的相關(guān)研究存在較大的異質(zhì)性,水溶性造影劑使用的時機和用量、復查X片的時機以及手術(shù)的時機等還需要進一步的前瞻性研究給出答案[24].

4.2 手術(shù)治療 ASBO的手術(shù)治療以粘連松解術(shù)為主,當出現(xiàn)腸管缺血嚴重無法恢復或已經(jīng)出現(xiàn)壞死時,則需要行壞死小腸切除術(shù)[16].目前,ASBO行手術(shù)治療主要的指征是出現(xiàn)絞窄、腸缺血、腹膜炎等征象,大多數(shù)學者和專家建議對非手術(shù)治療72 h梗阻沒有緩解的ASBO患者進行手術(shù)治療[7].需要注意的是,對于合并其他疾病和高齡的患者,需要衡量手術(shù)帶來的收益與風險[57];目前對于老年小腸梗阻的治療建議是: 盡早決定保守或手術(shù)治療,不需要遵循72 h非手術(shù)治療的時間限制[17].最近,有研究報道ASBO早期接受手術(shù)治療能夠降低嚴重并發(fā)癥、腸切除和死亡的概率[58,59].可見,早期預測ASBO手術(shù)治療的必要性可能給ASBO患者帶來不同的結(jié)局.一些研究對于如何早期預測ASBO患者的手術(shù)需求進行了探索,Kim等人的研究結(jié)果表明[30]在非絞窄性ASBO患者中,CT掃描同時存在缺乏糞便征、局限性或彌漫性腸系膜信號模糊、腸系膜存在適量的積液三種征象時提示需要手術(shù)治療;2017年博洛尼亞指南[7]中提到: 使用水溶性造影劑24 h后造影劑沒有到達結(jié)腸高度預測非手術(shù)治療的失敗.影像學技術(shù)的進步對于ASBO手術(shù)治療具有良好的預測作用,隨著影像機器檢測能力的提升、人工智能技術(shù)在影像識別中的進一步運用,影像識別有可能成為預測ASBO手術(shù)治療的關(guān)鍵性因素.

隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展,ASBO的標準治療方法正逐漸由開腹粘連松解術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)楦骨荤R粘連松解術(shù),腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢在于能夠降低粘連相關(guān)的再入院率,同時減少術(shù)后疼痛、縮短住院時間[4,7,41,42,60,61].Farinella等[62]的研究報道了腹腔鏡粘連松解術(shù)成功的預測因素,包括剖腹手術(shù)史≤2次、首次手術(shù)為闌尾切除術(shù)、既往沒有選擇腹部正中切口的剖腹手術(shù)史、單條粘連帶.雖然腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)勢清晰可見,但臨床診療過程中還要注意腹腔鏡手術(shù)潛在的風險.2017年博洛尼亞指南[7]對腹腔鏡手術(shù)治療ASBO進行了探討,肯定了腹腔鏡手術(shù)對于ASBO的治療價值,但既往的研究發(fā)現(xiàn),大約6.3%-26.9%的患者在接受腹腔鏡治療ASBO時出現(xiàn)了腸道損傷.一項基于人群的回顧性研究[63]證實,與開腹手術(shù)相比,腹腔鏡手術(shù)后30 d患者的病死率(3.9%:7.2%,P＜0.0001)和嚴重并發(fā)癥發(fā)生率(10.8%:15.0%,P＜0.003)顯著降低,但這項研究也發(fā)現(xiàn)采用腹腔鏡手術(shù)的腸道損傷和/或腸切除風險增加了64%.此外,腹腔鏡探查在腸道極度擴張且存在多發(fā)粘連的情況下可能會因為視線受阻而延誤診斷,甚至造成腸穿孔和更高的小腸切除術(shù)風險[7,64,65].因此,雖然腹腔鏡為一些ASBO患者帶來更好的結(jié)局,但我們應該謹慎地使用腹腔鏡治療ASBO,嚴格選擇手術(shù)患者,建議對腸道極度擴張、存在彌漫性多發(fā)粘連的患者考慮行剖腹治療.

5 小結(jié)與展望

手術(shù)相關(guān)粘連性小腸梗阻一直是困擾臨床醫(yī)生的一大問題,在這篇綜述文章中,我們總結(jié)了ASBO最新的診斷、治療和預防相關(guān)的研究成果,以此對臨床醫(yī)生治療ASBO提供建議.未來,對于ASBO預防和診療的進一步研究可能會聚焦于對粘連細胞分子機制的進一步研究、防粘連藥物和材料的開發(fā)和使用、人工智能在影像識別技術(shù)中的運用、腹腔鏡與機器人手術(shù)技術(shù)的進步以及醫(yī)療器械的進一步發(fā)展等領(lǐng)域,在積極治療的基礎(chǔ)上,提高粘連預防的效果,進而達到減少患者痛苦,減輕醫(yī)療保健體系負擔的作用.