中醫(yī)藥治療子宮內(nèi)膜異位癥的研究進展*

王 瑞，苗 輝

(駐馬店市中醫(yī)院婦科微創(chuàng)病區(qū)，河南 駐馬店 463000)

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EMT)是指子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))出現(xiàn)在子宮體以外的部位[1]，是一種病變廣泛、形態(tài)多樣，具備惡性腫瘤的種植、侵襲、復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移等生物學行為特性的雌激素依賴性良性病變，是難治之癥。隨著流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等婦科手術(shù)的與日俱增，該病的發(fā)病率有增長之勢，故應(yīng)盡早開啟經(jīng)驗性治療。要結(jié)合患者的年齡、病情嚴重程度、以往診療和生育需求等進行個體化、規(guī)范化治療，兼顧長期療效和不良反應(yīng)，長期管理甚至終身管理。該病容易復(fù)發(fā)，據(jù)統(tǒng)計，其手術(shù)治療或西藥治療的5年復(fù)發(fā)率>40%[2]。該病病因不明，復(fù)發(fā)率高，疼痛的對策有限，不孕的治療困難，因此，如何有效改善子宮內(nèi)膜異位癥的臨床癥狀、延緩病情發(fā)展、減少疾病復(fù)發(fā)、提高患者的生活質(zhì)量是目前醫(yī)學領(lǐng)域亟待解決的重要課題。中醫(yī)藥治療子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)疾病歷史悠久，具有縮小病灶、緩解疼痛、促進和改善生育、減少復(fù)發(fā)、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢，具有良好的發(fā)展前景。筆者通過整理相關(guān)文獻，對中醫(yī)藥治療子宮內(nèi)膜異位癥的作用機制進行歸納總結(jié)，以期為中醫(yī)藥在子宮內(nèi)膜異位癥中的推廣運用提供參考。

1 病因病機

中醫(yī)學古文獻中并無關(guān)于子宮內(nèi)膜異位癥的專門記載，根據(jù)其臨證特點可歸為“癓經(jīng)”“痼瘕”“不孕”“月經(jīng)不調(diào)”范疇。中醫(yī)各醫(yī)家對于子宮內(nèi)膜異位癥的病因病機有不同角度的認知和理解，但瘀血內(nèi)阻是其公認的病理基礎(chǔ)，也是貫穿子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生發(fā)展過程的重要樞紐?！读x四家醫(yī)案》曰：“痛經(jīng)數(shù)年，不得孕育，經(jīng)水三日前必腹痛，腹中有塊凝滯?！壁w瑞華教授認為瘀血內(nèi)阻是該病基本病機，常兼氣滯、氣虛、腎虛、痰濕等，病因錯綜復(fù)雜，與臟腑功能失調(diào)、陰陽失衡、氣血功能紊亂、情志失常及感染邪毒等因素有關(guān)[3]。瘀血阻滯胞絡(luò)胞脈導(dǎo)致沖任血脈不通、氣機失調(diào)，胞宮藏泄氣血功能失常，表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)；沖任瘀阻不通，故經(jīng)行疼痛時作；瘀阻胞宮胞脈，氣郁不通，血行不利，日久成癥瘕；癥瘕使兩精相合受阻，表現(xiàn)為不孕之癥。如唐容川《血證論》所言：“既然是離經(jīng)之血，雖清血、鮮血，亦是瘀血?！薄把粴w經(jīng)為血瘀?！编嚫哓Ы淌谡J為：異位內(nèi)膜的脫落、出血等同于中醫(yī)學所謂的“離經(jīng)之血”，其主要病因是血室為瘀血所占，經(jīng)血歸經(jīng)不能而逆流于胞宮之外，停留于局部，日久不能吸收而成“瘀血”[4]；同時強調(diào)子宮內(nèi)膜異位癥病程遷延，病灶長期不消而久病必致虛致瘀；凡能影響任通沖盛，致使胞宮氣血運轉(zhuǎn)不利或失于榮養(yǎng)的因素均可導(dǎo)致該病的發(fā)生。蔡小蓀教授根據(jù)女子多氣多郁的特點，認為氣滯血瘀是子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生發(fā)展的重要病因病機，氣血同病，導(dǎo)致氣機郁滯、血行瘀阻，治宜理氣通滯、活血化瘀[5]。夏桂成教授認為，子宮內(nèi)膜異位癥的主要證型雖為血瘀，但腎、肝、脾、胃及心神功能的失調(diào)都與血瘀的形成有關(guān)[6]，尤以腎陰陽失調(diào)為主，臨證治療中將活血化瘀與行氣止痛、補陽消癥、益氣寧心等治法相結(jié)合。叢慧芳教授認為寒凝血瘀型子宮內(nèi)膜異位癥的基本病機是腎虛血瘀、伏寒傷腎、致瘀損絡(luò)，伺機而發(fā)，治宜溫腎散寒、祛瘀止痛，兼顧溫心陽、通心脈、安心神[7]。魏紹斌教授[8]根據(jù)蜀地濕熱氣候特征，提出濕熱瘀結(jié)的病機理論，認為瘀血內(nèi)阻，久從熱化，瘀之有形之邪阻遏氣機，氣滯則水停，內(nèi)外濕熱相夾，膠結(jié)難解；治療上，非經(jīng)期以化瘀散結(jié)消癥、解毒利濕為本，經(jīng)期治以行氣止痛、化瘀止血為首要。

2 中醫(yī)藥治療子宮內(nèi)膜異位癥

2.1 改善臨床癥狀

中醫(yī)藥治療可明顯改善子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)、性交痛、慢性盆腔痛等臨床癥狀。研究[9-10]表明，子宮內(nèi)膜異位病灶容易引起促炎細胞、致痛因子及神經(jīng)介質(zhì)等致痛物質(zhì)增多，加之盆腔內(nèi)組織粘連、盆底神經(jīng)損傷，以及因疼痛導(dǎo)致的焦慮、抑郁等造成疼痛中樞對盆腔疼痛傳入的神經(jīng)敏感性增加，都是子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)發(fā)生和加重的因素。梁莉等[11]研究表明，少腹逐瘀湯可抑制寒凝血瘀型大鼠體內(nèi)炎癥因子的合成和釋放，拮抗子宮平滑肌收縮，舒張血管，降低全血黏度和血漿黏度，起到抗炎、鎮(zhèn)痛、解痙、抗凝血等作用，通過多途徑、多靶點治療子宮內(nèi)膜異位癥引起的疼痛。余震等[12]采用消瘤方治療腎虛血瘀型子宮內(nèi)膜異位癥所引起的骶韌帶觸痛結(jié)節(jié)、性交痛、盆腔痛，結(jié)果表明，消瘤方可降低血管生成相關(guān)因子水平，抑制異位子宮內(nèi)膜血管新生，治療后患者疼痛較前明顯減輕，臨床癥狀得以好轉(zhuǎn)，體征顯著改善。陳姣等[13]通過對子宮內(nèi)膜異位癥大鼠疼痛閾值、神經(jīng)纖維及神經(jīng)生長因子/細胞外信號調(diào)節(jié)激酶(NGF/Erk)信號通路的觀察來了解桂枝茯苓丸的作用機制，發(fā)現(xiàn)桂枝茯苓丸可以降低大鼠子宮內(nèi)膜異位癥病灶背根神經(jīng)節(jié)(DRG)神經(jīng)元損傷，減少神經(jīng)纖維密度，下調(diào)NGF受體水平，抑制NGF/Erk信號通路，降低大鼠熱輻射和機械痛敏化，緩解子宮內(nèi)膜異位癥疼痛。章仕雯等[14]研究發(fā)現(xiàn)，盆痛靈方可阻斷NGF與其受體的結(jié)合，中斷p38磷酸化過程，降低大鼠子宮內(nèi)膜異位病灶及背根神經(jīng)節(jié)中磷酸化p38(p-p38)蛋白含量，下調(diào)瞬時受體電位辣椒素亞型Ⅰ(TRPV1)水平，提升痛閾，減輕疼痛。

2.2 縮小病灶，降低腫瘤標志物

中醫(yī)藥治療有明顯縮小病灶體積，降低腫瘤標志物水平的作用。鄒宏群等[15]通過超聲評價中藥灌腸對子宮內(nèi)膜異位癥的療效，證實祛瘀散結(jié)湯可降低子宮動脈血流阻力，縮小病灶體積，下調(diào)血清糖類抗原125(CA125)水平，提高臨證效果。傅倩玉[16]采用中藥內(nèi)服聯(lián)合外敷治療子宮內(nèi)膜異位癥，觀察治療后，治療后3個月、1年CA125水平，以及痛經(jīng)、月經(jīng)紊亂改善情況，發(fā)現(xiàn)益腎化瘀湯聯(lián)合中藥外敷可有效降低CA125水平，減輕患者經(jīng)期疼痛，調(diào)節(jié)月經(jīng)規(guī)律。徐玲等[17]臨床研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜異位癥患者服用平?jīng)_化瘀通絡(luò)化痰方3個月和6個月后，卵巢內(nèi)異囊腫最大直徑均較前減少，CA125水平較前降低，中醫(yī)證候得以改善，且服藥時間越長各項指標改善越明顯，說明平?jīng)_化瘀通絡(luò)化痰方在減少異位病灶、下調(diào)CA125水平、減輕中醫(yī)證候方面效果顯著。韋佳慧[18]通過動物實驗和網(wǎng)絡(luò)藥理學研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)異消可通過多個信號通路和作用靶點調(diào)控Wnt通絡(luò)，減少異位內(nèi)膜腺體和血管數(shù)量，減輕炎癥反應(yīng)，抑制上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化，縮小病灶體積，減少異位病灶侵襲和轉(zhuǎn)移。

2.3 抑制異位內(nèi)膜黏附、侵襲和血管生成

子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病機制尚不明晰，主要有種植學說、體腔上皮化生學說、誘導(dǎo)學說、干細胞學說、胚胎苗勒氏管殘留學說、在位內(nèi)膜決定論、遺傳因素、免疫與炎癥因素等相關(guān)學說，種植學說仍是目前公認的重要學說。近年來，郎景和[19]提出“在位內(nèi)膜決定論”，相較于非子宮內(nèi)膜異位癥患者，子宮內(nèi)膜異位癥患者的在位內(nèi)膜具有較強的黏附、侵襲、抗凋亡、血管形成等生物學特性，是發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥的決定要素；他認為在位內(nèi)膜是關(guān)鍵，強調(diào)子宮內(nèi)膜異位癥的“源頭治療”。張真真等[20]通過動物實驗發(fā)現(xiàn)，桂枝茯苓丸能調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜異位癥大鼠胞外酶的表達，抑制纖溶酶原激活系統(tǒng)，減少黏附因子的分泌，下調(diào)腹腔液中炎癥因子水平，抑制異位子宮內(nèi)膜的侵襲和轉(zhuǎn)移，減少子宮內(nèi)膜異位癥病灶體積，延緩子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)展。研究[21-22]表明，三棱、莪術(shù)等中藥可抑制子宮內(nèi)膜異位癥大鼠血管生成相關(guān)因子的表達，限制異位內(nèi)膜血管新生，阻礙子宮內(nèi)膜異位癥病灶發(fā)展。黃家宓等[23]研究發(fā)現(xiàn)，痛經(jīng)寧方可下調(diào)血清CA125、細胞間黏附分子1(ICAM-1)、基質(zhì)金屬蛋白酶9(MMP-9)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)水平，限制子宮內(nèi)膜異位癥病灶細胞的黏附、侵襲和增殖，大大降低子宮內(nèi)膜異位癥患者的疼痛程度，改善中醫(yī)證候，療效確切。田芙蕊等[24]通過觀察大鼠血管內(nèi)皮生長因子A(VEGFA)、可溶性血管內(nèi)皮生長因子R(sVEGFR)水平變化了解隔藥餅灸對大鼠子宮內(nèi)膜異位癥病灶血管生成的影響，以及觀察腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-1(IL-1)、白細胞介素-2(IL-2)、白細胞介素-6(IL-6)及巨噬細胞形態(tài)、能力及活力的變化了解隔藥餅灸對大鼠炎癥反應(yīng)的調(diào)控，通過觀察治療后病灶體積的變化了解隔藥餅灸抑制子宮內(nèi)膜異位癥的效果，結(jié)果表明，經(jīng)隔藥餅灸治療，大鼠腹腔液VEGFA、sVEGFR水平明顯降低，模型組則顯著升高，證實隔藥餅灸能夠限制子宮內(nèi)膜異位癥病灶血管生成；治療后大鼠腹腔液炎癥因子水平明顯降低、巨細胞數(shù)量明顯增多，體積增大，吞噬能力增強，活性提高，而子宮內(nèi)膜異位癥病灶體積則明顯縮小，說明隔藥餅灸可以有效調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜異位癥炎癥反應(yīng)，抑制血管新生，限制病灶發(fā)展。

2.4 改善血液狀態(tài)

血瘀是子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生發(fā)展的基本證候要素，血瘀者血行不暢，脈道壅塞，血液呈濃、黏、凝、聚狀態(tài)，這與現(xiàn)代研究證實的子宮內(nèi)膜異位癥患者血液呈相對高凝狀態(tài)相一致[25]。中醫(yī)藥治療可改善子宮內(nèi)膜異位癥血流狀態(tài)，改善局部循環(huán)，緩解疼痛，抑制病灶復(fù)發(fā)。何鈺等[26]研究表明，清熱化瘀方可降低血小板、D-二聚體水平，下調(diào)VEGF水平，抑制凝血相關(guān)因子的凝聚與黏附，保護血管內(nèi)皮；改善血液流變學指標，降低全血黏度，改善子宮內(nèi)膜異位癥患者高凝狀態(tài)，促進局部微循環(huán)，縮小病灶體積，緩解疼痛。王旺等[27]通過觀察全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度和紅細胞壓積變化評價補腎化瘀方聯(lián)合孕三烯酮對血液流變的影響，以及雌二醇(E2)、促卵泡生成素(FSH)、促黃體生成素(LH)水平的變化了解其對腎虛血瘀型內(nèi)異癥患者性激素水平的影響，結(jié)合組內(nèi)比較和組間比較CA125、前列腺素E2(PGE2)、前列腺素F2α(PGF2α)、VEGF、MMP-9治療前后差異，探討其可能藥理機制，結(jié)果表明，補腎化瘀方可有效降低血液流變指標，改善血液狀態(tài)，下調(diào)性激素、CA125、PGE2、PGF2α、VEGF、MMP-9水平，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌指標，抑制異位子宮內(nèi)膜血管生長，有效緩解患者痛經(jīng)，預(yù)防復(fù)發(fā)，不良反應(yīng)則無明顯增加，療效顯著。茅菲[28]通過觀察子宮動脈搏動指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)、收縮期峰值流速(PSV)變化和PGE2、白細胞介素-17(IL-17)、VEGF水平了解溫經(jīng)湯對子宮血流動力學和臨床癥狀的影響，結(jié)果提示，溫經(jīng)湯治療后患者子宮動脈PI、RI、PAV明顯下降，且變化較對照組更為顯著，說明溫經(jīng)湯可以通過減小子宮動脈阻力，增加子宮血流灌注，改善內(nèi)異癥患者局部血液循環(huán)；治療后PGE2、IL-17、VEGF水平較對照組明顯降低，疼痛評分明顯下降，病灶面積明顯縮小，說明溫經(jīng)湯可以降低疼痛因子水平，減輕炎癥反應(yīng)，抑制血管新生，減少病灶面積，改善疼痛癥狀。

2.5 改善炎癥狀態(tài)

異位的子宮內(nèi)膜細胞因其特殊的生物活性能夠激發(fā)腹腔內(nèi)炎癥細胞，上調(diào)炎癥因子表達，促進子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生與發(fā)展[29]。免疫紊亂、炎癥因子過度表達、炎癥細胞浸潤、組織粘連纖維化與子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)的痛經(jīng)、慢性盆腔痛等密切相關(guān)[30]。中醫(yī)藥治療可以顯著改善子宮內(nèi)膜異位癥炎癥狀態(tài)，減輕疼痛。有團隊研究[31]表明，清瘀溫通方可下調(diào)子宮腺肌病患者體內(nèi)的趨化因子水平，抑制血清促炎因子的產(chǎn)生，調(diào)節(jié)免疫機制，抑制炎癥反應(yīng)，減輕痛經(jīng)癥狀，提高臨證效果。余震等[32]通過觀察消瘤方對子宮內(nèi)膜異位癥大鼠盆腔粘連的影響發(fā)現(xiàn)，消瘤方可調(diào)節(jié)炎性因子及粘連因子水平，改善盆腔炎癥環(huán)境，抑制異位內(nèi)膜新血管的生成和病灶生長，縮小病灶體積，減輕盆腔粘連。杭遠遠等[33]通過動物實驗證實，蔡氏內(nèi)異方可以下調(diào)炎癥因子的表達，降低異位子宮內(nèi)膜細胞數(shù)量，升高三重基序蛋白24(TRIM24)水平，且隨著劑量增加效果更明顯；高劑量蔡氏內(nèi)異方還可抑制細胞焦亡蛋白表達，抑制子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)展，從組織學層面證實了中醫(yī)藥對子宮內(nèi)膜異位癥炎癥反應(yīng)的調(diào)節(jié)。子宮內(nèi)膜異位癥患者異常的炎癥狀態(tài)不僅可以引起盆腔疼痛，還可破壞卵泡液微環(huán)境，引起炎癥損傷，影響卵子質(zhì)量。呂美娟[34]通過研究發(fā)現(xiàn)，卵泡液中趨化因子含量與卵細胞質(zhì)量、受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率關(guān)系密切，補腎祛瘀法可有效改善子宮內(nèi)膜異位癥患者中醫(yī)證候，降低卵泡液中趨化因子表達，抑制炎癥反應(yīng)，改善炎癥狀態(tài)，提升卵細胞質(zhì)量，上調(diào)受精率和優(yōu)質(zhì)胚胎率，優(yōu)化妊娠結(jié)局。

2.6 調(diào)節(jié)腸道菌群

腸道菌群失調(diào)和許多代謝異常性疾病關(guān)聯(lián)緊密?，F(xiàn)代研究表明，子宮內(nèi)膜異位癥患者腸道菌群構(gòu)成也發(fā)生了改變，而且紊亂的腸道菌群還可能通過炎癥反應(yīng)造成盆腔粘連，影響雌激素代謝和精卵結(jié)合，促進子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生發(fā)展，導(dǎo)致不孕[35-36]。倪喆鑫等[37]研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜異位癥小鼠腸道菌群會隨著外界狀態(tài)的變化而自我調(diào)整，寒凝血瘀狀態(tài)下小鼠厚壁菌門增加，促進熱量吸收，對抗環(huán)境變化；失調(diào)的腸道菌群導(dǎo)致腹腔內(nèi)脂多糖濃度增加，增加炎癥反應(yīng)，促進子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)展。有研究[38]發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥治療可以增強子宮內(nèi)膜異位癥大鼠腸屏障功能，減少炎癥反應(yīng)，抑制該病發(fā)展。杜娟等[39]研究發(fā)現(xiàn)，芒針速刺治療后子宮內(nèi)膜異位癥患者疼痛評分降低更顯著，促炎性細胞因子水平明顯下降，抑炎因子表達顯著上調(diào)，疼痛因子濃度下降，腸道菌群向更有益方向改善，E2水平則無明顯變化，說明芒針速刺在緩解疼痛、抑制炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)腸道菌群方面療效顯著，且不影響雌激素代謝，不提高子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)風險。趙倩倩等[40]通過對小鼠代謝物、腸道菌群、脂多糖水平和病灶纖維化指標的觀察，發(fā)現(xiàn)化瘀解毒方可以增加小鼠代謝物水平，下調(diào)脂多糖水平，降低炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)腸壁屏障，改善小鼠腸道內(nèi)環(huán)境，恢復(fù)腸道菌群多樣性，抑制病灶纖維化指標表達，維持營養(yǎng)穩(wěn)態(tài)，減緩病灶發(fā)展。

2.7 誘導(dǎo)異位內(nèi)膜細胞凋亡

受雌孕激素周期性變化影響，功能層子宮內(nèi)膜凋亡水平隨之改變，內(nèi)膜周期性增長與脫落，以實現(xiàn)自身穩(wěn)態(tài)。一旦凋亡與增殖平衡被打破，凋亡水平降低，將使異位子宮內(nèi)膜增殖能力增強，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生[41]。與凋亡相關(guān)的因子主要有B淋巴細胞瘤基因-2(Bcl-2)、凋亡相關(guān)因子(Fas)、半胱氨酸天冬氨酸蛋白水解酶-3(Caspase-3)，有關(guān)通路主要有磷脂?；?-激酶/蛋白激酶B/哺乳動物雷帕霉素靶蛋白(P13K/Akt/mTOR)、核轉(zhuǎn)錄因子(NF-kB)和核轉(zhuǎn)錄因子p65通路[42]。王心茹等[43]研究發(fā)現(xiàn)，溫經(jīng)湯血清孵育后異位子宮內(nèi)膜間質(zhì)細胞活性降低、缺氧誘導(dǎo)因子-1α表達下降，線粒體結(jié)構(gòu)和功能遭到破壞，細胞凋亡基因表達增加，細胞凋亡率明顯升高，說明溫經(jīng)湯可通過抑制缺氧誘導(dǎo)因子-1α表達，抑制細胞增殖，破壞線粒體形態(tài)和功能，調(diào)控細胞凋亡，預(yù)防子宮內(nèi)膜異位癥病灶發(fā)展。劉俐伶等[44]研究表明，中、高劑量的雷公藤多苷可促進親吻素-1(KISS-1)表達，抑制異位子宮內(nèi)膜活力、抑制細胞增殖，下調(diào)細胞增殖核抗原(Ki67)表達，增加B淋巴細胞瘤-2相關(guān)X蛋白(Bax)水平，調(diào)控Caspase-3表達，提高凋亡率，且其抑制增殖、促進凋亡能力與劑量呈正相關(guān)。周艷艷等[45]使用子宮內(nèi)膜異位癥大鼠研究內(nèi)異方的作用機制，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，內(nèi)異方可降低異位子宮內(nèi)膜缺氧誘導(dǎo)因子-1α水平，抑制NF-KB分泌，提高Caspase-3、Bax/Bcl-2水平，抑制子宮內(nèi)膜異位癥細胞增殖，誘導(dǎo)細胞凋亡，降低病灶血供，縮小病灶體積，減少炎癥反應(yīng)，預(yù)防粘連發(fā)生。時光等[46]研究發(fā)現(xiàn)，中藥補腎活血序貫治療可以減少顆粒細胞凋亡，減少氧化應(yīng)激損傷，增加卵泡數(shù)目，促進卵泡發(fā)育，且活血消導(dǎo)方作用更顯著。

2.8 預(yù)防復(fù)發(fā)

異位的子宮內(nèi)膜因其反復(fù)出血、生長、浸潤而難消難愈且易復(fù)發(fā)，中醫(yī)藥治療可有效抑制異位子宮內(nèi)膜生長，預(yù)防子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)。CA125作為子宮內(nèi)膜異位癥比較敏感的指標，其值降而復(fù)升可以作為預(yù)測子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)的條件之一。此外，炎癥狀態(tài)的持續(xù)存在、免疫機制的異常、氧化應(yīng)激反應(yīng)激活、腸道菌群失調(diào)等誘因的持續(xù)存在均會導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)。李承秋等[47]采用活血消異湯聯(lián)合米非司酮對子宮內(nèi)膜異位癥患者進行治療，結(jié)果顯示，聯(lián)合治療后妊娠率較對照組明顯提高，復(fù)發(fā)率和中醫(yī)證候積分均低于對照組，血清基質(zhì)金屬蛋白酶-3(MMP-3)、糖類抗原125(CA125)、抗子宮內(nèi)膜抗體(EmAb)水平降低更明顯，說明活血消異湯對于抑制子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)具有較好的臨床效果。余琳等[48]運用中藥灌腸聯(lián)合穴位埋線治療子宮內(nèi)膜異位癥患者，兩組對比，觀察組炎癥因子、VEGF水平降低更明顯，CD4、CD8、CD4/CD8下調(diào)更多，自然殺傷細胞(NK)值提高更大，病灶大小減少更明顯，3個月復(fù)發(fā)率更低，說明少腹逐瘀湯灌腸聯(lián)合腎俞穴埋線治療可以改善子宮內(nèi)膜異位癥炎癥狀態(tài)，抑制血管生成，調(diào)節(jié)免疫狀態(tài)，預(yù)防子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)。陳秀英等[49]研究發(fā)現(xiàn)，自擬方調(diào)經(jīng)止痛丸可以明顯改善子宮內(nèi)膜異位癥臨床癥狀，3個月、6個月后隨訪，研究組復(fù)發(fā)率、自然流產(chǎn)率更低，妊娠率更高，不良反應(yīng)則無明顯增加，說明該方可預(yù)防子宮內(nèi)膜異位癥遠期復(fù)發(fā)，改善妊娠結(jié)局。袁紅亮等[50]通過觀察鵲炎靈方口服聯(lián)合灌腸和手術(shù)綜合治療后患者激素水平(FSH、LH、E2、P)、腫瘤標志物(CA125、CA199、EmAb)、炎癥因子(IL-6、IL-8、TNF-α)水平變化，以及半年內(nèi)妊娠和復(fù)發(fā)情況，了解綜合治療作用和效果，結(jié)果表明，綜合治療后患者性激素和腫瘤標志物水平、炎癥因子表達及復(fù)發(fā)率均較對照組大大降低，而妊娠率高于對照組，說明鵲炎靈方口服聯(lián)合灌腸和手術(shù)綜合治療可以通過降低炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)激素水平減少高危因素，預(yù)防病灶復(fù)發(fā)，而且還可以降低血清腫瘤標志物，提高妊娠率。

2.9 促進和改善生育

子宮內(nèi)膜異位癥可以降低卵巢功能，影響卵子質(zhì)量，降低子宮內(nèi)膜容受性，干擾胚胎著床，影響子宮血流灌注，改變盆腔結(jié)構(gòu)和微環(huán)境，引起不孕，影響妊娠結(jié)局。張俊輝[51]研究發(fā)現(xiàn)，補腎活血方可改善子宮內(nèi)膜異位癥患者排卵日子宮內(nèi)膜厚度和類型，提高排卵后7～10 d E2和P水平，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能，增強子宮內(nèi)膜容受性，進而增加受孕率。韓倩[52]通過對子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后患者的多中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)，活血疏肝補腎中藥序貫治療可明顯增加氣滯血瘀型不孕患者子宮血流灌注，改善子宮內(nèi)膜容受性，兩組對比，治療后兩組子宮內(nèi)膜厚度差別不大，但中藥組A型內(nèi)膜比例更高，A型、B型內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流比例較安慰劑組明顯增高，子宮動脈血流、子宮內(nèi)膜血流PI、RI值均低于安慰劑組；兩組對比，中藥組妊娠率、活產(chǎn)率均較高，胚胎丟失率則無增加。此表明，活血疏肝補腎中藥序貫治療可明顯改善氣滯血瘀型子宮內(nèi)膜異位癥患者子宮內(nèi)膜形態(tài)，改善子宮動脈及內(nèi)膜血流狀態(tài)，增強子宮內(nèi)膜容受性，增加妊娠率和活產(chǎn)率。程芳等[53]研究證實，化異增育方可增加子宮內(nèi)膜異位癥患者內(nèi)膜血流灌注，增加A型內(nèi)膜占比，提高子宮內(nèi)膜容受性，增加受孕率。劉輝等[54]對200名腹腔鏡術(shù)后子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥患者給予血府逐瘀丸聯(lián)合蓯蓉益腎顆粒進行治療，服藥3個月后，治療組受激活調(diào)節(jié)正常T細胞表達和分泌因子、CA125水平均較治療前降低；E2、P、FSH、LH水平均較治療前改善；與對照組對比，術(shù)后1年、2年復(fù)發(fā)率均降低，妊娠率均提高。此表明，中醫(yī)藥治療能提高子宮內(nèi)膜容受性，增加內(nèi)膜血流灌注，調(diào)節(jié)激素水平，增加妊娠率，促進和改善生育。異位子宮內(nèi)膜因其反復(fù)出血導(dǎo)致炎癥浸潤與免疫調(diào)節(jié)失衡，誘發(fā)氧化應(yīng)激狀態(tài)，可損害卵泡結(jié)構(gòu)，造成氧化損傷，影響卵子質(zhì)量。研究[55]發(fā)現(xiàn)，活血消導(dǎo)方可以通過其抗氧化作用下調(diào)卵巢顆粒細胞凋亡相關(guān)因子的表達，減少凋亡卵泡數(shù)目，促進保護性自噬，保護線粒體，提高卵子質(zhì)量，提高優(yōu)質(zhì)胚胎率，改善生育。

2.10 減少西藥副作用，改善圍絕經(jīng)期癥狀

子宮內(nèi)膜異位癥自身對卵巢功能的影響、手術(shù)時操作的不規(guī)范對卵巢功能的損害，以及術(shù)后為預(yù)防子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)使用促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)對性腺軸的抑制作用，都會影響患者激素分泌，導(dǎo)致骨質(zhì)丟失、焦慮、潮熱、失眠等圍絕經(jīng)期癥狀。西醫(yī)常用反向添加治療來改善此類圍絕經(jīng)期癥狀，但因為人們對于激素治療的顧慮、反向添加藥物的副作用及長期使用存在的風險，此治療方式并未被普遍接受。中醫(yī)藥的干預(yù)治療為人們提供了一條可行、有效的治療思路。馬小娜[56]研究發(fā)現(xiàn)，滋水清肝理沖飲可降低子宮內(nèi)膜異位癥患者運用GnRH-a治療后更年期癥狀評分(Kupperman評分)，增加E2水平，而不影響FSH、LH水平，改善因雌激素降低而引起的圍絕經(jīng)期類似癥狀；降低CA125水平，預(yù)防子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)；對于子宮內(nèi)膜異位癥小鼠，滋水清肝理沖飲可調(diào)控小鼠行為表現(xiàn)，緩解抑郁、焦慮狀態(tài)；上調(diào)GnRH-a治療后E2水平，糾正內(nèi)分泌失調(diào)；增加小鼠腦組織單胺類神經(jīng)遞質(zhì)表達，而不升高在位、異位子宮內(nèi)膜免疫因子水平；改善圍絕經(jīng)期癥狀，減少不良反應(yīng)，而不影響免疫調(diào)節(jié)，加重病情。羅憶凡[57]研究表明，補腎祛瘀法能夠縮小子宮內(nèi)膜異位癥患者使用GnRH-a治療前后骨密度差值，降低血液流變學指標，改善中醫(yī)證候，提高綜合療效，減少GnRH-a單一使用的副作用。柳金藎[58]通過meta分析發(fā)現(xiàn)，滋腎疏肝活血方與單純西藥相比,在降低Kupperman評分、減輕圍絕經(jīng)期癥狀、提高E2水平、抑制疼痛等方面效果更優(yōu)；同時還能降低腫瘤標志物水平，減少西藥反向添加的副作用，預(yù)防子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)，提高臨床療效。陳關(guān)鳳等[59]通過GnRH-a聯(lián)合西藥反向添加治療子宮內(nèi)膜異位癥的臨床研究表明，加用坤泰膠囊治療后，與對照組相比,血清CA125水平降低更顯著，疼痛評分更低，E2水平下降減少，抗苗勒管激素(AMH)、FSH、LH水平變化不明顯，半年內(nèi)受孕率更高，生活質(zhì)量改善更明顯，潮熱盜汗、失眠等副作用減少，說明坤泰膠囊可有效減輕子宮內(nèi)膜異位癥患者的疼痛，減少GnRH-a的不良反應(yīng)，提高患者的生活質(zhì)量，增加妊娠率。

3 小 結(jié)

隨著中醫(yī)藥的發(fā)展和人們對子宮內(nèi)膜異位癥認識的改變，在子宮內(nèi)膜異位癥的中西醫(yī)治療中，中醫(yī)藥獨特的優(yōu)勢越來越明顯，可緩解患者臨床癥狀，縮小病灶體積，降低腫瘤標志物水平，改善炎癥狀態(tài)，提高子宮和內(nèi)膜血流灌注，抑制炎癥，改善免疫，調(diào)節(jié)激素水平，改善腸道菌群，誘導(dǎo)異位內(nèi)膜凋亡，增加子宮內(nèi)膜容受性，促進和改善生育，限制異位子宮內(nèi)膜黏附、侵襲和血管新生，預(yù)防遠期復(fù)發(fā)，減少西藥副作用，改善圍絕經(jīng)期癥狀等。由于子宮內(nèi)膜異位癥早期診斷難、徹底治愈難、易于復(fù)發(fā)，因此需要多元化治療，長期甚至終身管理。與西醫(yī)治療疾病時探求藥物作用的具體生物靶點不同，中醫(yī)藥治療更講究整體觀念，辨證論治，因人因地因時制宜，個體化診療，多通路、多靶點發(fā)揮作用，調(diào)整臟腑功能，抑制病情進展，減輕癥狀，改善生活質(zhì)量。

通過查閱眾多有關(guān)中醫(yī)藥治療子宮內(nèi)膜異位癥的文獻，筆者發(fā)現(xiàn)，目前的研究仍存在以下不足：①樣本量不足，缺少大樣本、多中心的隨機對照、雙盲研究；②缺乏統(tǒng)一的辨證、診療和療效判定標準，研究結(jié)果的不確切性較大；③受我國地域和醫(yī)者用藥習慣的影響，組方變動較大，研究結(jié)果的一致性受到影響；④對中藥復(fù)方療效的研究較多，具體通路、作用靶點和機制研究較少；⑤各研究團隊、研究機構(gòu)多獨立開展，多區(qū)域合作研究較少。筆者認為，在以后的科研過程中制定統(tǒng)一的辨證、診療、療效判定標準至關(guān)重要，大樣本、多中心、多區(qū)域的合作研究將能更好地凸顯中醫(yī)藥的優(yōu)勢，更精確地探究中醫(yī)藥的治療作用。