從吳門醫(yī)派對(duì)疫病的辨證論治探討新冠肺炎的防治

曾崎岡

(廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東 佛山 528200)

中醫(yī)學(xué)術(shù)流派是中醫(yī)學(xué)發(fā)展的精粹，不同中醫(yī)流派的發(fā)展共同促進(jìn)了我國(guó)中醫(yī)藥事業(yè)推陳致新，其特有的地域、習(xí)俗等差異所形成的獨(dú)特的研究旨趣、方法、技藝造就了中醫(yī)學(xué)百家爭(zhēng)鳴的現(xiàn)象[1]。嶺南地區(qū)中醫(yī)學(xué)術(shù)流派流傳較為廣泛的主要有孟河醫(yī)派、新安醫(yī)派、嶺南醫(yī)派和吳門醫(yī)派[2]。吳門醫(yī)派起源于明初之時(shí)，清代時(shí)發(fā)展達(dá)到鼎盛，元代時(shí)即有“言醫(yī)者莫盛于中吳”之說，后有“吳地多名醫(yī)”[3]。吳門醫(yī)派最為重要的成就在于對(duì)疫病進(jìn)行了系統(tǒng)理論的闡述和辨證論治。吳門醫(yī)派疫病學(xué)說的典型代表人物包括吳又可、葉天士、薛生白、尤在涇等名醫(yī)名家，代表作包括《溫?zé)嵴摗贰段烈哒摗贰稘駸嵴摗返?，同時(shí)還誕生了中國(guó)的第一部中醫(yī)醫(yī)學(xué)刊物《吳醫(yī)匯講》。吳門醫(yī)派提出了具有跨時(shí)代意義的疫病學(xué)說及邪伏膜原等中醫(yī)學(xué)經(jīng)典理論。這些理論及著作對(duì)于現(xiàn)代疫病學(xué)的發(fā)展具有重要的指導(dǎo)意義。絡(luò)病理論首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，至漢代張仲景時(shí)絡(luò)病證治作為內(nèi)傷疑難雜病的辨證論治方法初露端倪，而后吳門醫(yī)派代表人物葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出了久病入絡(luò)之論,奠定了絡(luò)病理論辨治外感重癥的重要理論基礎(chǔ)。新型冠狀病毒肺炎(簡(jiǎn)稱新冠肺炎)后期氣虛絡(luò)滯、瘀毒困阻較為明顯，是其治療要點(diǎn)，我國(guó)新冠防治指南第九版中明確提出的基于絡(luò)病理論特點(diǎn)為指導(dǎo)的連花清瘟膠囊在臨床中已顯示出較好的療效，尤其在改善新冠肺炎患者臨床癥狀、抑制病毒復(fù)制及預(yù)防疾病向重癥方向發(fā)展等方面具有確切效果，此正是吳門醫(yī)派絡(luò)病理論防治疫病的重要體現(xiàn)。

1 吳門醫(yī)派的嶺南疫病防治源流

在2020年新冠肺炎肆虐時(shí)期，當(dāng)時(shí)已有醫(yī)家提出可以使用衛(wèi)氣營(yíng)血辨證之法用于這種傳染性疾病的防治，但是六經(jīng)、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證均無法很好地全面闡述部分患者，呼吸衰竭等臨床癥狀進(jìn)展的具體中醫(yī)病因病機(jī)，因而需要其他中醫(yī)學(xué)理論對(duì)此類新型傳染性疾病的發(fā)生傳變規(guī)律進(jìn)行補(bǔ)充，吳門醫(yī)派的疫病防治理論就此逐漸被醫(yī)家重視。

吳門醫(yī)派是江南最具地方特色的醫(yī)學(xué)流派。在瘟疫流派形成之前，醫(yī)家大都遵循張仲景《傷寒論》六經(jīng)傳變進(jìn)行辨證論治。明代中后期吳門疫病學(xué)派人才輩出，是吳門瘟疫學(xué)派形成與發(fā)展的鼎盛時(shí)期。吳又可所著《瘟疫論》一書專論治疫之法，開創(chuàng)了獨(dú)特的瘟疫學(xué)說，闡釋了疫病之病源、感邪途徑、傳變規(guī)律及辨證論治之法，其中以邪伏膜原、雜氣病因等最為經(jīng)典，首次明確了自口鼻而入的感邪途徑，從本源上揭示了嶺南疫病病因病機(jī)，為后世醫(yī)家防治疫病提供了有別于傷寒的另一思路，也奠定了嶺南疫病的防治理論基礎(chǔ)[4]。

此外，其他吳門醫(yī)派醫(yī)家也在既往中醫(yī)學(xué)經(jīng)典基礎(chǔ)上加以發(fā)揮，通過歸納疫病的病變規(guī)律和理論而形成獨(dú)具一格的流派：如陸懋修在其著作《內(nèi)經(jīng)遺篇病釋》中以運(yùn)氣學(xué)說闡釋疫病病因，區(qū)別了疫病與溫?zé)岵〉漠愅琜5]；戈維城在《傷寒補(bǔ)天石》中闡明“時(shí)行疫證、寒疫傷寒、溫瘧、風(fēng)溫、溫毒、瘟疫”之間的異同之處，提出了“發(fā)熱雖與傷寒相似，其實(shí)不可一概以傷寒證之”的見解[6]；周揚(yáng)俊主張溫、熱、暑疫與傷寒應(yīng)當(dāng)加以區(qū)分，臨證中主張寒溫合論治療外感熱病，認(rèn)為傷寒僅在一時(shí)，溫?zé)崾钜撸堪l(fā)三季，為時(shí)既久，病者益多，并力主四者皆屬熱證，治療應(yīng)以寒涼為主[7]；而吳門醫(yī)派主張嶺南疫病的治法以清熱養(yǎng)陰為主。吳又可的《瘟疫論》提出邪伏膜原之說，認(rèn)為疫病病位在半表半里的膜原之中，針對(duì)這一獨(dú)特病位特點(diǎn)，創(chuàng)立了達(dá)原飲等名方用于疫病的治療。此外，吳又可還提出了“以物制氣，一病只有一藥，藥到病己，不煩君臣佐使品味加減之勞”的觀點(diǎn)[8]，主張一方專治疫病，這與西醫(yī)學(xué)所提倡的傳染病的防治思想不謀而合，與現(xiàn)在廣泛用于新冠肺炎救治的連花清瘟等藥物的防治理念具有一定相似性。

2 嶺南地區(qū)新冠肺炎以“濕熱并重”為主

目前，新冠肺炎已經(jīng)蔓延為全球范圍內(nèi)的重大公共醫(yī)療事件。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)和國(guó)家中醫(yī)藥管理局先后更新了多版診療指導(dǎo)意見與方案，每一版方案中均明確指出了中醫(yī)藥早期介入在新冠肺炎治療中的有效性和安全性，對(duì)于及早控制新冠肺炎患者癥狀、縮短患者住院天數(shù)、降低危重癥患者轉(zhuǎn)化等具有明確有效的作用[9]。新冠肺炎癥狀主要以發(fā)熱、干咳、乏力、口干為主，部分患者可出現(xiàn)鼻塞、咽痛、腹瀉等多系統(tǒng)癥狀，多白膩苔或黃白苔，脈多弦或濡，其發(fā)病具有起病快、傳染性強(qiáng)等疫病特點(diǎn)。仝小林院士等[10]認(rèn)為新冠肺炎屬于“寒濕疫”，病因病機(jī)主要為寒濕疫毒困阻中焦，正氣衰弱而三焦樞機(jī)不利。劉寧等[11]則認(rèn)為新冠肺炎屬“濕毒疫”，強(qiáng)調(diào)疫毒的濕性黏著，反復(fù)遷延。目前許多文獻(xiàn)對(duì)新冠肺炎的辨證論治都有所不同，但總體來說病機(jī)均強(qiáng)調(diào)以寒、濕、毒為主[12-14]。在我國(guó)新冠防治指南第九版中，輕型患者以寒濕郁肺、濕熱蘊(yùn)肺為主，普通型患者以濕毒郁肺、寒濕阻肺為主，所有中醫(yī)證型中均存在濕邪的共性。因嶺南地區(qū)多瘴氣，氣候潮濕，疫戾流行，故而嶺南醫(yī)家尤其重視溫病診治，溫病學(xué)派即發(fā)自吳門醫(yī)派。嶺南地區(qū)河流湖泊眾多，潮濕多雨，春夏之季較長(zhǎng)，加之氣候炎熱，因此濕邪瘴氣氤氳。嶺南瘴氣不似北方，北方以寒邪為主，可以迅速向熱病進(jìn)展，證型多演變?yōu)楹疂裎烈?。及至華中地區(qū)，以武漢地區(qū)新冠肺炎為例，多以寒濕并重為主要特點(diǎn)，因其地理位置介于南北之間。嶺南地區(qū)新冠肺炎起病以熱、濕兩邪為主，寒邪為輔，縱觀嶺南地區(qū)新冠肺炎文獻(xiàn)[15]，該地區(qū)的新冠肺炎起病往往以苔厚膩、脈滑數(shù)等濕熱并重表現(xiàn)為主，表證往往不明顯，病機(jī)著眼于熱、濕二字。因此嶺南疫病治法多偏重清熱、除濕、暢中，分三焦論治。

葉天士的《溫?zé)嵴摗分刑岬健拔釁菨裥昂θ俗顝V”這一嶺南地域性發(fā)病特點(diǎn)。葉氏認(rèn)為，在溫病初起之時(shí)當(dāng)以辛涼之劑以透表祛邪，邪入三焦則分消上下，邪客于陽明則化濕導(dǎo)滯通下而散邪。葉天士主張以開瀉宣上焦?jié)駸?，以苦瀉清中焦?jié)駸幔詽B下化下焦?jié)駸?，總而言之，?duì)于疫病以化濕清熱為首要治法。薛雪所著《濕熱論》則強(qiáng)調(diào)了濕與熱兩種致病因素的共同作用，認(rèn)為濕熱二邪任一單獨(dú)為病時(shí)，病情尚為輕緩，而濕熱二邪合病則往往病情急重，因而薛氏創(chuàng)制了清宣上焦氣分、辛散中焦氣機(jī)、滲利下焦?jié)駸嶂??？娮窳x則認(rèn)為濕溫之疫不可用汗法，若誤用汗法將使?jié)?、溫二邪膠著而傷中氣，久而必成死證。

3 吳門醫(yī)派絡(luò)病理論防治新冠肺炎卓有成效

《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早對(duì)絡(luò)病進(jìn)行了描述，首次提出“絡(luò)脈”“絡(luò)病”概念及絡(luò)病治療原則[16]。吳門醫(yī)家葉天士則將絡(luò)病升華至理論層面，提出了久病入絡(luò)等醫(yī)理?xiàng)l文，歸納總結(jié)了絡(luò)病發(fā)生發(fā)展理論為“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”。葉氏總結(jié)歸納認(rèn)為絡(luò)病治法治則變化多端，臨床中有益氣、活血、通絡(luò)、化濕、開竅等諸多治法，目前絡(luò)病理論也廣泛運(yùn)用于臨床中診治各類內(nèi)科疾病及疑難雜癥。

葉天士的《溫?zé)崞吩缫烟峒埃骸皽匦吧鲜?，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌??！泵鞔_指出了病邪不解，傳變?nèi)肜铮貌∪虢j(luò)的途徑與過程。在其《臨證指南醫(yī)案》的病例記載中對(duì)此進(jìn)行了闡述，云：“吸入溫邪，鼻通肺絡(luò)，逆?zhèn)餍陌j(luò)中?！贝颂幹赋觯卟碓从诳诒俏?，以鼻通肺絡(luò)，故而疫病終于肺絡(luò)之中，正氣抵御乏力，則戾氣或可逆?zhèn)餍陌j(luò)而變生他證?！度~氏醫(yī)案存真》對(duì)于瘟疫的絡(luò)病傳變也給出了明確定義，曰：“夫熱邪，濕邪，皆氣也，由膜原分布三焦，營(yíng)衛(wèi)不主循環(huán)，升降清濁失司，邪屬無形，先著氣分……但無形之邪久延必致有形，由氣入血，一定理也?！眳情T醫(yī)派認(rèn)為瘟疫發(fā)病之初，以無形之氣侵入口鼻，而無形之邪伏于體內(nèi)，表現(xiàn)于外為熱、濕二邪，分布范圍廣泛，從膜原至三焦無處不及，但熱、濕二邪久而必致有形，由氣入血，因而病久。絡(luò)病證治則主要以衛(wèi)氣同治、表里雙解為主，主張疾病早期截?cái)嗖?shì)，防病入絡(luò)。根據(jù)這一治法治則，臨床中采用麻杏石甘湯和銀翹散對(duì)新冠肺炎患者進(jìn)行早期治療，既可以起到辛涼解表、宣肺清熱作用，同時(shí)又注重通利瀉熱的運(yùn)用，通下而清肺，在邪尚犯表之時(shí)即截?cái)嗖?shì)從而防止外邪傳變[17-18]。

4 小 結(jié)

新冠肺炎屬中醫(yī)學(xué)“瘟疫”“疫病”范疇，疫毒由口鼻而入，首先襲肺，此時(shí)人體正氣衰微，正虛邪盛、氣虛絡(luò)瘀；后期外邪由氣入血入絡(luò)，耗傷氣陰，患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸逐漸變差。我國(guó)絡(luò)病理論專家吳以嶺院士正是汲取了吳門醫(yī)派瘟疫的治療用藥經(jīng)驗(yàn)，提出早中期積極干預(yù)的治療原則——首重病因、驅(qū)逐毒邪、先證用藥、積極干預(yù)、整體調(diào)節(jié)、多靶治療[19]，在此理論指導(dǎo)下研制的連花清瘟膠囊等藥物多次寫入我國(guó)新冠肺炎防治指南中[20]，這也從側(cè)面印證了吳門醫(yī)派絡(luò)病理論及通絡(luò)藥物在疫情防控中的重要意義[21]。

吳門學(xué)派疫病繁于盛清，著作眾多，名家輩出，歷代吳醫(yī)古籍530余種，涉及疫病防治方方面面，形成了獨(dú)具特色的疫病醫(yī)學(xué)流派[22]。吳門醫(yī)派向以“多御醫(yī)、多名醫(yī)、多著作”見長(zhǎng)，吳門疫病學(xué)派也是嶺南地區(qū)最具地方特色的中醫(yī)學(xué)流派，一批批吳門名醫(yī)敢于推陳出新，在臨證實(shí)踐中創(chuàng)立了戾氣學(xué)說等疫病重要理論，從而使吳門疫病學(xué)派有了較完整的醫(yī)學(xué)理論體系，賦有鮮明的嶺南疫病防治特色與經(jīng)驗(yàn)[23]。吳門疫病學(xué)派始發(fā)于創(chuàng)新，迭見于繼承，通過創(chuàng)新性發(fā)展絡(luò)病論治疫病等途徑[24]，對(duì)疫病做出了系統(tǒng)的臨床防治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，為我國(guó)新冠肺炎的防治提供了可靠的理論依據(jù)和切實(shí)有效的防治措施。