一次性使用側孔鈍針注冊監(jiān)管思考

湛娜 國家藥品監(jiān)督管理局醫(yī)療器械技術審評中心 （北京 100081）

內(nèi)容提要： 隨著我國醫(yī)療美容行業(yè)的迅猛發(fā)展，應用一次性使用側孔鈍針將凝膠狀填充劑（如注射用透明質(zhì)酸鈉凝膠等）注射至皮膚軟組織特定部位進行充填以達到美容目的逐漸占領市場份額。填充注射技術的廣泛應用和隨之帶來的不良事件屢見報道，文章試圖從醫(yī)療器械監(jiān)管角度對一次性使用側孔鈍針應用風險和管理控制進行探索和思考。

一次性使用側孔鈍針最早是由兩位法國整形外科醫(yī)生Sebban和Ascher將吸脂用的鈍針口徑縮小、管壁做薄而成，用于真皮填充透明質(zhì)酸的微創(chuàng)注射[1]。作為第Ⅲ類醫(yī)療器械，分類編碼為14-01-06，通用名稱為“一次性使用側孔鈍針”，醫(yī)療機構用以注射透明質(zhì)酸鈉為主要成分的凝膠起到局部填充作用的側面開孔、端部圓鈍的注射針，通常由針座、針管、護套組成，其針尖為避免刺破和損傷血管或神經(jīng)設計為鈍形，可以為不同型式。通常長度25～70mm，口徑30G～18G，用于全面部、頸胸部、手部的除皺抗衰老注射。產(chǎn)品無菌提供，一次性使用。臨床常與破皮針、專用注射器、整形用注射填充物等配合使用。使用風險較高，術中和術后并發(fā)癥較多，較容易帶來醫(yī)療糾紛[2]。本文從監(jiān)管角度對一次性使用側孔鈍針的風險管理控制進行分析總結。

1.一次性使用側孔鈍針臨床不良事件原因分析

1.1 一次性使用側孔鈍針應用風險概述

頭端設計為鈍形用于注射透明質(zhì)酸鈉到眼周、顳部、鼻唇溝、頸部或胸部、手部等常用充填部位，改善凹陷、皺紋等老化注射導致不良事件逐年增多，如血管栓塞和局部壞死，動脈栓塞中眼動脈和腦動脈最為嚴重，一旦發(fā)生產(chǎn)生后果嚴重，救治難度較高[3-7]。栓塞動脈會導致局部組織器官缺血壞死，栓塞部位不同會表現(xiàn)為不同的并發(fā)癥，如果比較表淺，如果出現(xiàn)頭皮組織壞死就會導致脫發(fā)[8]。鈍針和銳針注射后并發(fā)癥比較而言鈍針的局部腫脹比較明顯，但淤青、局部不平整、丁達爾現(xiàn)象、感染和栓塞明顯低于銳針組[9]。其優(yōu)勢在于長鈍針能夠減輕損傷、減輕疼痛、一個進針口可以進行大面積20次注射等。但其在注射藥物的過程中需要對局部解剖結構比較了解、手法輕柔緩慢，入針方法、角度、注射分布以及力度手感等技術細節(jié)需要有資質(zhì)、有經(jīng)驗的專科醫(yī)師進行操作[10]。目前存在注射藥物不明、注射各種導致皮膚增生的藥物（如肉毒桿菌、生長因子、自體血清，甚至是植物精油）、操作人員無資質(zhì)、操作不規(guī)范、上門居家注射、日常自行注射等帶來諸多安全隱患[11]。醫(yī)美行業(yè)亂象調(diào)查顯示，每10名從業(yè)者就有9名“黑醫(yī)生”，黑診所年手術量達到正規(guī)診所的2.5倍，超2500萬例，每年發(fā)生醫(yī)療事故4萬起，年平均獲利100萬元，90%非法醫(yī)美機構藏身于美容院、美甲店、普通小區(qū)、旅館甚至是非法注射；互聯(lián)網(wǎng)和醫(yī)美資本金融運作缺乏合法合規(guī)性監(jiān)管助推亂象叢生、失控失常[12-14]。所以，即使是合法審批上市的側孔鈍針產(chǎn)品在臨床實際運用的過程中仍然存在損傷神經(jīng)和血管的風險，面部神經(jīng)、淋巴管和血管分布較為豐富，并且滑車上靜脈、眶上靜脈、眼上靜脈、眼下靜脈、鼻外靜脈、上唇靜脈都以無靜脈瓣狀態(tài)和顱內(nèi)的海綿竇、翼叢相通，如果藥物誤入上述靜脈或者逆行栓塞，則會導致腦梗、失明、鼻尖區(qū)組織壞死等[15]；如果操作環(huán)境不符合標準要求，產(chǎn)品滅菌不嚴格、操作污染、術后感染等因素容易導致顱內(nèi)感染或者局部感染；如果鈍針柔韌性、表面光滑度不夠，則損傷神經(jīng)容易導致局部感覺失?；蛘甙c瘓；損傷淋巴管或者淋巴結容易導致局部水腫變形影響美觀；注射藥物過頻或者過量容易導致皮膚與皮下組織分離。由于該側孔鈍針開有側孔，使用不當較容易斷裂或者彎折變形，與配合使用的注射器或者注射設備配合不佳容易導致藥物泄漏或外溢、劑量有失精準。主動要求美容微整形的患者如果存在心理問題也較容易引發(fā)糾紛[16]。

1.2 一次性使用側孔鈍針監(jiān)管政策分析

由于該產(chǎn)品應用風險較高，所以需要加強其全生命周期監(jiān)管，上市前的生產(chǎn)質(zhì)量監(jiān)管、注冊監(jiān)管、上市后的臨床應用監(jiān)管、不良反應監(jiān)測或者問題產(chǎn)品召回等每一個環(huán)節(jié)、各個方面。嚴格質(zhì)控標準和生產(chǎn)加工條件，所采用的原材料必須是醫(yī)用級別并且符合現(xiàn)行最新國行標要求，這樣避免鈍針剛性、韌性不夠、容易折彎或者斷針的情況發(fā)生。產(chǎn)品設計驗證應科學合理、經(jīng)過驗證，如側孔的位置、側孔面積、鈍針長度和壁厚，鈍針進針深度刻度和鈍針側孔方向標記的設計等均需經(jīng)過驗證是安全的、可被接受的，如刻度線清晰、無斷線、無顏色脫落等。端部圓鈍的工藝質(zhì)檢控制和生產(chǎn)加工工藝、清潔度、連接牢固度、針孔流量、毒性物質(zhì)殘留、適配性研究、生物相容性評價、滅菌和有效期、模擬運輸條件下包裝驗證研究也需要經(jīng)過嚴格驗證。否則，任何一項缺檢漏檢都容易漏掉產(chǎn)品的質(zhì)量問題，誘發(fā)醫(yī)療事故或者不良事件等，如頭端應圓鈍、無毛刺、光滑、清潔是產(chǎn)品安全使用的基本保證。提交的研究資料中申請人宜結合臨床使用中對側孔鈍針的長度、側孔面積的需求提交注射針末端成型、側面開孔、針管刻度（如果有）等工藝點的控制方式、控制指標及設計驗證資料，針孔形狀（所在位置）及尺寸、針孔兩側針管的長度、針管不同部位外徑內(nèi)徑、針尖形狀等性能要求及試驗方法。詳述產(chǎn)品配合使用的醫(yī)療器械情況，如破皮針和注射方式或設備。側孔鈍針明確所注射物質(zhì)如透明質(zhì)酸鈉凝膠黏度范圍。如有其他設計，宜提交相應設計驗證資料。宜注意詳細說明設計的原理和優(yōu)勢、說明設計確定依據(jù)及與已上市同類產(chǎn)品的對比情況、并提交相應的驗證支持資料。如果配有針芯，或者是針對不同注射物及注射位置設計不同孔徑、管徑、長度、硬度的針頭類型，應有經(jīng)過驗證的數(shù)據(jù)支持作為性能參考依據(jù)；如果包含與針管管徑相匹配的破皮針頭，須有破皮針相關性能要求。如果針管標有刻度或者針尾有標明側孔方向的標識，應有刻度和標識的相關要求研究，如脫色試驗研究等；在連接牢固度測試時考察在合適的注射劑量和頻次條件下側孔對于連接強度的影響。

另外，還需要加強產(chǎn)品標準制修訂建設和法制監(jiān)管，規(guī)范操作的科普宣傳也十分重要。目前，由于注冊監(jiān)管法規(guī)不夠健全，產(chǎn)品上市前注冊無可遵循的標準或者規(guī)范，可能導致生產(chǎn)者對于產(chǎn)品風險認識不夠，注射環(huán)境非正規(guī)醫(yī)療美容機構，操作人員缺乏專業(yè)美容知識和經(jīng)驗，未按臨床操作規(guī)范使用，沒有按照無菌原則進行規(guī)范操作，采用錯誤的注射手法、部位、深度、劑量、頻次注射藥物，都可能導致該產(chǎn)品濫用、誤用而引發(fā)醫(yī)療糾紛[9,17]。因此，對產(chǎn)品設計驗證、原材料、操作人員資質(zhì)和技術水平要求較高。首先，側孔鈍針及與其配合使用的藥物和器械需是合法上市具有醫(yī)療器械注冊證的產(chǎn)品，應嚴厲打擊假冒偽劣產(chǎn)品和走私非法渠道購買的產(chǎn)品，消費者需要學會查批號、看樣態(tài)、看包裝、辨真?zhèn)蝃18]。其次，側孔鈍針注射是有創(chuàng)操作，開展醫(yī)療美容的機構必須取得《設置醫(yī)療機構批準書》和《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》《醫(yī)療美容服務管理辦法》規(guī)定負責實施該項目的醫(yī)師必須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格且具備3年以上皮膚病專業(yè)臨床工作經(jīng)驗，有資格的人員必須在有資格的機構中實施醫(yī)療美容項目，不能超范圍開展沒有審批的項目。未經(jīng)培訓的非專業(yè)醫(yī)師、護士、無資質(zhì)美容行業(yè)人員、或者患者自行注射現(xiàn)象應禁止和杜絕。在有力抵制黑美容、黑機構、黑心產(chǎn)品坑害消費者的同時，普及美容常識和增強風險意識，讓消費者能夠用科學武裝頭腦，避免盲目跟風、追趕潮流[19]。

2.不良事件監(jiān)管措施分析

針對上述原因，對癥下藥，有針對性的采取措施降低不良事件發(fā)生率，加強醫(yī)護和患者的相關專業(yè)知識和法規(guī)培訓宣教、限定注射部位和適用人群，通過各種政策措施降低感染、出血、局部變形水腫、淤青、面癱、血管梗阻的不良事件發(fā)生率、嚴格執(zhí)行耗材一次性使用、加強生產(chǎn)質(zhì)量控制和注冊技術資料備案管理、上市后監(jiān)管等都不失為有效干預措施。針對說明書中缺乏操作指導和警示信息、產(chǎn)品使用禁忌證描述等問題應予以糾正。

2.1 嚴格上市前注冊監(jiān)管控制

側孔鈍針應用風險較高，屬于第Ⅲ類醫(yī)療器械，由國家藥監(jiān)局進行上市前審核審批，目前缺乏專門的標準和注冊指導原則對其進行規(guī)范[20-22]。在生產(chǎn)過程中諸如鈍末端成型工藝、磨刃、去毛刺、人工和自動化挑揀、清洗、流水線質(zhì)量控制和抽檢等均十分重要，注冊技術申報資料中對工藝流程和穩(wěn)定性驗證資料要求較高，需要對針尖鈍形加工工藝、側孔成型工藝、剛性、韌性、表面粗糙度、連接牢固度進行充分驗證，還宜對注射藥物的黏度范圍進行驗證等。產(chǎn)品滅菌、有效期、包裝、使用性能驗證也十分重要。

2.2 加強說明書標簽監(jiān)管

說明書的規(guī)范管理可視為一種有效的渠道，根據(jù)《國家食品藥品監(jiān)督管理總局令》（第6號）《醫(yī)療器械說明書和標簽管理規(guī)定》的第十一條說明書中需包含有關注意事項、警示以及提示性內(nèi)容[23]。對于該產(chǎn)品在說明書中宜列出適用于側孔鈍針的警告。警告中包括器械相關的嚴重不良事件或潛在的安全危害，并且還宜包含可能的后果。如包含注射劑量、頻次、部位、深度，避免彎折后斷針、出血、感染、血管梗阻風險及措施，應按照臨床操作規(guī)程步驟進行，應有注射環(huán)境和人員專業(yè)程度和資質(zhì)要求等。寫明針對常見斷裂原因的應對措施、發(fā)生斷裂后的處理方法、避免傷害程度加重的方法等有助于提高其使用安全性，寫明不良事件的癥狀表現(xiàn)及應對措施，降低產(chǎn)品應用風險。注意事項中宜列出臨床醫(yī)生判定不適用的情形、說明可能的后果情況；包含配套、指導選擇、使用操作等簡要介紹；如注射劑量和頻次不合適、或者操作手法有誤，是否存在注射失敗的可能性等。建議明確“①注射過程必須嚴格遵守外科治療無菌操作原則。只有且具有3年以上皮膚病專業(yè)臨床工作經(jīng)歷，并經(jīng)過相關培訓或進修并合格，或已從事醫(yī)療美容臨床工作1年以上的具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，經(jīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊機關注冊的醫(yī)師，才能在醫(yī)療機構使用該產(chǎn)品。②注射過程伴有感染風險。應遵守無菌技術和標準操作規(guī)程，以防止交叉感染。使用適當?shù)南疽簭氐浊鍧嵵委煵课弧＂蹏栏窨刂谱⑸鋭┝?，應按照相應的交?lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠產(chǎn)品說明書的建議填充凝膠。若意外注射交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠進入面部血管可能導致注射部位栓塞、血管閉塞、局部缺血、壞死或梗死，或者影響區(qū)域血管供血。如果表面皮膚發(fā)白（蒼白）或患者抱怨異常疼痛或者出現(xiàn)任何與血管內(nèi)注射相關癥狀時，應立即停止注射，應對這類患者立即進行醫(yī)療評估和護理。應依據(jù)透明質(zhì)酸鈉皮下注射操作規(guī)范進行。④為避免出現(xiàn)裂口，在治療之前或治療期間請勿試圖彎曲或以其他方式使用注射針。不要試圖將彎曲的注射針頭扳直，以防止注射針發(fā)生斷裂。彎曲針頭必須廢棄，使用替代注射針來完成治療。⑤本產(chǎn)品僅限一次性使用，嚴禁重復使用。重復使用將會給患者帶來嚴重的交叉感染、異物引入風險。用后應進行無害化集中銷毀處理。⑥避免在黏膜部位穿刺，如口腔和鼻腔。⑦嚴禁在創(chuàng)傷部位注射，局部有炎癥時，不要進行注射。⑧關于預期注射反應，應參看相應的交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠產(chǎn)品說明書?！?/p>

2.3 加強宣貫教育和法制監(jiān)管

由于一次性使用無菌側孔鈍針在美容整形科較常見，加強醫(yī)生操作規(guī)范的學習與實踐，強化產(chǎn)品使用培訓，同時監(jiān)管部門完善上市前注冊標準和法規(guī)文件的制修訂、做好上市后有針對性的監(jiān)督檢查，以降低風險。同時對于虛假宣傳、虛假偽劣產(chǎn)品、“黑美容機構”、“黑護士”采取相應法律制裁和約束。全方位加強監(jiān)管、有力遏制違法違規(guī)行為、保障人民用械安全。

所以，只有充分認識該產(chǎn)品特點，嚴格生產(chǎn)加工管理，臨床正確應用，社會給予足夠的重視和關注，健全相應法規(guī)和監(jiān)管體制建設，明確上市前監(jiān)管的重點和要點，加強教育和宣貫，規(guī)范操作、合法合規(guī)使用，才能夠有效降低該產(chǎn)品帶來的風險、降低合并癥導致的傷亡率和醫(yī)療糾紛發(fā)生率。