基于PDCA循環(huán)的公立醫(yī)院全面預算管理研究

文/謝琪琪（通用醫(yī)療三六三醫(yī)院）

一、全面預算管理與PDCA循環(huán)的基本理論

（一）全面預算管理的基本理論

預算是指在特定期間內，通過對財務資源和經營資源的詳細計劃，科學地分配醫(yī)院資源。醫(yī)院全面預算是由一系列預算構成的體系，主要是根據戰(zhàn)略規(guī)劃、經營目標以及資源現狀，運用系統(tǒng)方法，分別編制經營、投資以及籌資預算。各類預算并非彼此獨立，而是互相關聯、互相依托的。通過預算的方式進行合理測算、計劃等，預算管理是預算全過程的核心內容，需要對預算執(zhí)行情況進行控制、監(jiān)督、調整、分析、報告、考核以及激勵等一系列措施。

（二）PDCA循環(huán)的基本理論

PDCA（Plan-Do-Check-Action）循環(huán)理論由WalterShewhart于20世紀20年代提出，該理論是將管理工作劃分成四個階段，分別是“計劃（Plan）-執(zhí)行（Do）-檢查（Check）-處理（Act）”，在管理中合理計劃、實施環(huán)節(jié)、成果檢驗、分析處理，形成一個工作閉環(huán)，一個周期結束后沒有解決的問題，就進入下一周期，重新開始，不斷演練直到實現目標。這個理論運用在預算管理中具有一定的規(guī)律性和科學性，分別將預算目標、預算控制、預算執(zhí)行、預算調整、預算分析及考核等環(huán)節(jié)按照PDCA四個階段來設計，科學嚴謹地開展全面預算工作，優(yōu)化全面預算管理（圖1）。

圖1 醫(yī)院全面預算管理內容

二、公立醫(yī)院全面預算管理存在的問題

（一）預算管理意識薄弱，科室重視程度不高

大多數醫(yī)院的預算管理觀念還較為傳統(tǒng)滯后，許多臨床科室、職能部門包括院領導都認為全面預算是財務部門的工作，沒有將預算工作的內容延伸到其他部門，沒有將預算責任落實到各科室。各科室也不清楚預算管理中自己的主要工作和職責，故預算參與度較低。工作人員對預算專業(yè)知識的儲備不夠，導致編制質量不佳，各科室認為預算僅僅是一個“走流程”，的形式。預算剛性不足，實施全面預算管理就無法對自身產生約束力，總的來說，各科室對全面預算管理工作重要性的認識還不夠。

（二）預算目標設置不合理，預算執(zhí)行率不高

目前很多醫(yī)院疏于對內部環(huán)境與市場競爭環(huán)境的把控，未從宏觀層面出發(fā)，實際情況與戰(zhàn)略目標、預算目標的結合程度不夠。有的醫(yī)院預算管理目標只重視收支的平衡，即收入=支出。預算決策部門沒有真正的戰(zhàn)略預算，如預算目標未與醫(yī)院十四五規(guī)劃等長期計劃掛鉤，也沒有針對醫(yī)院過去存在的預算問題和未來幾年的長期發(fā)展規(guī)劃制定預算目標，這樣會導致預算目標脫離實際情況，進而導致預算執(zhí)行率低。

（三）缺乏信息化管理，執(zhí)行控制不足

大多數醫(yī)院信息化程度較低，全面預算管理相關工作仍然通過低效率的手工方式開展。在預算管理的各個環(huán)節(jié)中，手工方式的預算管理不能及時并合理地對預算執(zhí)行數據進行分析。由于信息化系統(tǒng)落后，使得醫(yī)院的全面預算管理在執(zhí)行過程中，數據反饋給科室的時間較長，也容易出現錯誤，導致各預算責任科室缺乏及時的預算信息反饋。且手工操作預算控制力度不夠，隨意性較大，進而造成預算控制效果不佳。

（四）預算考核制度不完善，考核指標不明確

目前，醫(yī)院全面預算工作更注重預算的編制及調整，預算執(zhí)行后沒有建立有效的獎勵和處罰機制，缺乏完善的評價體系。即便有考核制度，但考核指標設置不明確，各科室的執(zhí)行情況說明僅作存檔使用，并未加以分析及考核。這樣流于形式的預算考核將會影響下一輪預算編制的積極性，對于嚴格執(zhí)行預算目標的科室，不給予獎勵，對無特殊原因超預算或造成資源浪費的科室，不給予處罰，將會大大降低醫(yī)院預算資源的使用效率，也將會影響預算編制的積極性、以及醫(yī)院的長遠發(fā)展。

三、循環(huán)理論在公立醫(yī)院全面預算管理中的應用

（一）全面預算計劃階段（plan）

1.設置預算目標

確定預算目標是計劃階段的起點，也是核心工作。年度目標作為全面預算的起點，必須緊扣國家宏觀政策以及醫(yī)院的總體戰(zhàn)略、長期規(guī)劃，結合醫(yī)院自身實際情況制定。預算目標應該下達給各歸口部門，各歸口部門再分配給相關科室，層層分解。細化預算目標，各部門才能明確各自的責任，開展本部門的重點工作，并根據預算管理委員會的指導開展具體工作，按照預算進度嚴格執(zhí)行，做出具體規(guī)劃以實現本部門預算目標。

制定預算目標期間，應收集醫(yī)院近三年的相關情況及數據，結合醫(yī)院十四五規(guī)劃的實際需要，考察分析醫(yī)院的人員需求、費用支出、基建規(guī)模、醫(yī)療設備購置、信息化平臺搭建及醫(yī)療重點項目的開展、技術研發(fā)等重點項目，根據重點項目制定專項預算，設置專項預算目標，這是保障預算編制工作順利完成的重要前提。根據匯總分析的預算資料，預算管理委員會討論制定醫(yī)院本年度預算總目標，從而確定醫(yī)院預算的編制方案。根據以收定支的基本編制原則，將預算總體目標分解為編制經營預算、資本預算和財務預算三個部分，構建完整的預算管理體系。

2.組織歸口管理

醫(yī)院全面預算編制采用“二上二下”的工作流程，建立預算管理委員會、歸口職能部門。醫(yī)院實行“三級預算管理”機制，預算管理委員會確定預算目標后將各個預算指標下發(fā)給各歸口科室負責人，按照“上下結合、分級編制，逐級匯總”的要求開展預算編制工作，充分與業(yè)務部門溝通，反復論證，及時反饋信息，綜合統(tǒng)籌，完成醫(yī)院年度預算編報工作。同時可在各個預算責任科室配備預算工作人員，專門負責預算相關工作的開展，轉變各科室認為預算僅僅是財務部門工作的傳統(tǒng)思想，保障全員參與預算管理，帶動預算積極性。

（二）全面預算執(zhí)行階段（do）

1.預算執(zhí)行

預算執(zhí)行過程中，合理劃分預算責任機制，強化預算“硬約束”。原則上預算項目一經批復就不得隨意調整，工作中每項支出都嚴格按照預算審批流程進行，明確預算執(zhí)行的管理責任，增強預算統(tǒng)籌能力。

預算各執(zhí)行部門或個人需明確自身的具體責任，如有特殊情況超預算，需經醫(yī)院黨委會及院辦公會決議通過，各科室預算專員定期對預算執(zhí)行情況進行檢查，并對檢查結果匯總分析，跟蹤落實。

2.預算調整

醫(yī)院每半年度對存在執(zhí)行偏差的預算進行調整，各科室根據上半年的實際執(zhí)行情況做出相應的預算調整，調整資料需留存預算管理委員會備案。一般來說經預算管理委員會批準的預算一般不予調整，如因醫(yī)院戰(zhàn)略變化等特殊情況確需調整的，應按照預算管理規(guī)定的流程開展預算調整工作，填制《預算調整審批表》，針對調整事項的內容及原因做出詳細說明，并提交預算管理委員會審議；醫(yī)院不可過多開展預算調整，否則全面預算就會失去管理意義。

（三）全面預算檢查階段（check）

1.預算過程控制

根據預算年度目標，醫(yī)院需嚴格控制預算支出。在執(zhí)行中，強化剛性落實，超預算的部分原則上不能支出，實施過程中預算柔性往往會擠兌剛性，使預算成為“軟約束”，出現控制預算松弛、例外審批超標的現象。各科室可通過信息平臺建立預算臺賬，動態(tài)掌握預算的已使用額度及剩余額度，當然，預算控制也需剛性與柔性相結合，對于重大預算項目要實行剛性控制，審核流程嚴謹，保證支出的合理性；對于日常經營費用等相關支出如差旅費、辦公費、專家咨詢費等則可通過警示、通知等方式提醒相關人員，督促其檢查偏離預算的原因，以提高資金使用效率。在控制環(huán)節(jié)，目前很多醫(yī)院僅設置事中事后控制，往往忽略了事前階段，預算管理可結合信息化平臺設置預算額度申請，預算報銷前各部門提交額度申請，預算審核人員在系統(tǒng)中進行預算審核后，再進行下一步報銷流程，從源頭實現預算目標的控制。

2.內部預算監(jiān)督

很多醫(yī)院的預算監(jiān)督環(huán)節(jié)是缺位的，并未考慮開展預算審計等相關工作來監(jiān)督各部門預算的執(zhí)行。預算內部審計是貫穿預算全過程的，包括編制審計、執(zhí)行審計、調整以及考核審計等，決定著預算管理的成敗。審計部門應開展醫(yī)院內部獨立客觀的監(jiān)督活動，系統(tǒng)規(guī)范的審計預算管理工作的各個環(huán)節(jié)，對醫(yī)院預算的適當性及有效性審查評價，從而保證預算工作的有效實施。

（四）全面預算處理階段（action）

1.預算執(zhí)行分析

醫(yī)院的預算管理委員會應定期召開預算執(zhí)行分析會，分析的內容主要包括醫(yī)院經營方面的收入、費用以及業(yè)務量的預算執(zhí)行情況，資本方面的大型固定資產購置情況、基本建設項目、重點科研項目開展情況，財務方面的資產負債、現金預算等方面的執(zhí)行情況。對項目執(zhí)行中存在的偏差進行多角度分析，提出相應的解決辦法。在預算分析中，根據PDCA循環(huán)理論，發(fā)現預算執(zhí)行存在的問題、分析主要原因重要因素、找到解決方案，從而有效地推動預算執(zhí)行。

2.預算執(zhí)行考核

預算考核是PDCA循環(huán)理論中的重要環(huán)節(jié)，也是醫(yī)院全面預算管理的重要部分?！熬幹?執(zhí)行-控制-考核”作為一套完整的體系，考核工作至關重要，主要內容包括建立預算考核制度、分析確定預算偏差、落實偏差責任、評價各部門預算工作績效等。同時把預算的考核結果與歸口責任部門及相關人員的利益掛鉤，最大限度地調動相關人員的參與度并提高積極性。

預算考核需從各臨床業(yè)務科室、歸口部門、醫(yī)院整體效益這三個層面來設置預算考核指標，實現精細化管理，將各科室年度業(yè)務完成率、成本控制情況、服務滿意度等作為預算考核的重要內容。另一方面，還需分析重要項目，如基建、科研等專項預算的執(zhí)行情況，考核其是否完成了該項目的績效指標。同時還要考慮預算執(zhí)行審批程序是否合規(guī)、預算調整是否合理等，對預算工作進行綜合考核。

四、研究結論

面對日益復雜的醫(yī)療行業(yè)經營環(huán)境，醫(yī)院只有實施精細化管理、提升醫(yī)院綜合能力水平，才能實現戰(zhàn)略目標。全面預算管理并非一項簡單機械化的編制工作，更是一項需要全員參與、不斷優(yōu)化完善的工作，因此全面預算管理結合PDCA循環(huán)理論開展至關重要，基于PDCA循環(huán)的角度探索公立醫(yī)院的全面預算管理工作，將四個階段理念深入推行至工作中，即預算計劃階段、預算執(zhí)行階段、預算檢查階段、預算處理階段，通過一輪循環(huán)后，將執(zhí)行結果更新至新一輪預算工作中并不斷優(yōu)化，多角度、多層面及全過程地落實預算管理工作，形成預算工作閉環(huán)。通過持續(xù)優(yōu)化清晰醫(yī)院職責，充分激發(fā)員工的潛力，調動工作的積極性，貫徹執(zhí)行全面預算管理。