嗜酸性蜂窩織炎1例

冉德琳 周桂芝 王廣進(jìn)

（山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬皮膚病醫(yī)院，山東省皮膚病醫(yī)院，山東省皮膚病性病防治研究所，山東 濟(jì)南 250022）

1 臨床資料

患者男，34歲，因右前臂、雙下肢腫脹性斑塊伴瘙癢1月于2020年12月4日就診于我院?；颊?月前無明顯誘因于右前臂、雙下肢出現(xiàn)大小不一紅色斑塊，時(shí)有瘙癢，無發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、口腔潰瘍。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為濕疹，給予糖皮質(zhì)激素及抗組胺藥物等系統(tǒng)治療有效，皮損逐漸消退，停藥后皮疹出現(xiàn)反復(fù)，遂來我院就診。自發(fā)病以來，神志清、精神可，飲食睡眠可，大小便無異常，體力及體重?zé)o明顯變化。既往史、個(gè)人史、家族史均無特殊。

體格檢查：一般情況正常，各系統(tǒng)檢查未見明顯異常。皮膚科檢查：右前臂、左股部下三分之一處、右小腿屈側(cè)見散在膚色、淡褐色腫脹性斑塊，局部皮溫高，無壓痛，未見丘疹、水皰、膿皰、鱗屑、糜爛、潰瘍等（圖1）。

圖1 嗜酸性蜂窩織炎患者臨床表現(xiàn)

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞 10.24×109/L（參考值4-10×109/L，下同），嗜酸性粒細(xì)胞比例28.8% （0.5%～5%），嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值2.95×109/L（0.005-0.05×109/L）；尿常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血沉、肝功腎功、血糖血脂、電解質(zhì)、免疫球蛋白+補(bǔ)體、男性腫瘤標(biāo)記物均未見明顯異常。皮損組織免疫病理檢查（右上肢）：表皮大致正常，真皮淺深層血管周圍及膠原間、脂肪層嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，見火焰現(xiàn)象（圖2）。DIF：表皮細(xì)胞間及基底膜IgG、C3、IgM、IgA陰性。

圖2 嗜酸性蜂窩織炎患者右前臂皮損組織病理

診斷：嗜酸性蜂窩織炎。治療：因患者拒絕應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，給予雷公藤多苷、沙利度胺、復(fù)方甘草酸苷片、非索非那定片系統(tǒng)治療，囑患者兩周后復(fù)診，患者未來復(fù)診。2021年3月24日電話隨訪，患者述原有皮損均已消退，無新發(fā)皮損，但原皮損處仍有瘙癢感。

2 討論

嗜酸性蜂窩織炎最早于1971年由George Wells報(bào)道，故又稱Wells綜合征［1］。目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道多例，臨床表現(xiàn)以浸潤(rùn)性紅斑多見，斑塊、結(jié)節(jié)、風(fēng)團(tuán)、水皰、血皰、肉芽腫樣等也是常見表現(xiàn)形式，該病多見于成人，兒童及新生兒相對(duì)少見，目前尚未發(fā)現(xiàn)其發(fā)病有種族或性別差異［2-5］。

目前病因尚不完全清楚，現(xiàn)認(rèn)為是Th1/Th2細(xì)胞失衡的易感個(gè)體受到外源性和內(nèi)源性抗原刺激而發(fā)生的IV型超敏反應(yīng)，循環(huán)的Th2細(xì)胞可能與產(chǎn)生IL-5有關(guān)，IL-5刺激嗜酸性粒細(xì)胞脫顆粒［6］，通過毒性顆粒的作用，嗜酸性粒細(xì)胞具有促炎活性。Wells綜合征與嗜酸性肉芽腫伴多血管炎（eosinophilic granulomatosis with polyangiitis，EGPA）之間似乎有密切關(guān)系，有病例報(bào)告顯示，Wells綜合征可以發(fā)展成EGPA，提示這兩種疾病可能源于相同的發(fā)病過程，但目前為止，Wells綜合征是一種獨(dú)立的疾病還是作為EGPA一種前驅(qū)癥狀仍需要觀察討論［7］。該病常見的誘發(fā)因素包括感染、節(jié)肢動(dòng)物咬傷、接觸刺激、惡性腫瘤、血液學(xué)和骨髓增生性疾病、藥物和疫苗接種等［2，3，8］。Nacaroglu HT等學(xué)者最先報(bào)道一例因紋身引起的Wells綜合征，其中使紋身顏色加深的成分對(duì)苯二胺在斑貼試驗(yàn)中呈現(xiàn)強(qiáng)陽(yáng)性，因此建立起接觸致敏與Wells綜合征之間的關(guān)聯(lián)性。后陸續(xù)報(bào)道接種流感疫苗或破傷風(fēng)疫苗后發(fā)生此病的案例，乙汞硫水楊酸鈉是一種防腐劑，常用于疫苗制作中，一例接種破傷風(fēng)疫苗的Wells患者，其乙汞硫水楊酸鈉皮膚試驗(yàn)呈陽(yáng)性［8-9］，這進(jìn)一步佐證了Wells綜合征本質(zhì)是IV型超敏反應(yīng)的論點(diǎn)。Wells綜合征的病理表現(xiàn)比較有特點(diǎn)，早期急性期（約發(fā)病2～3d）常有表皮下水腫，真皮層嗜酸性粒細(xì)胞增多。進(jìn)展期（通常1～3周），真皮中嗜酸性粒細(xì)胞脫顆粒，這些毒性脫顆粒產(chǎn)物導(dǎo)致膠原纖維的局限性變性，變性的膠原纖維束與嗜酸粒細(xì)胞脫顆粒形成特有的“火焰樣”浸潤(rùn)，但無血管炎跡象。消退期（約2～8周時(shí)），巨噬細(xì)胞進(jìn)入組織形成肉芽腫性浸潤(rùn)，最終導(dǎo)致組織嗜酸性粒細(xì)胞增多［2］。

臨床診療中根據(jù)病史、皮損表現(xiàn)、外周血嗜酸性粒細(xì)胞水平及特征性病理表現(xiàn)可做出診斷。目前治療方面尚無統(tǒng)一指南，可選用糖皮質(zhì)激素口服及外用，環(huán)孢素、甲氨蝶呤、氨苯砜、雷公藤多苷、沙利度胺等也有較好的療效。隨著生物制劑時(shí)代的來臨，針對(duì)該病的治療有新的進(jìn)展，其中抗人腫瘤壞死因子單克隆抗體阿達(dá)木單抗已被報(bào)道用于該病的治療，但該藥物亦被報(bào)道有誘發(fā)Wells綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎評(píng)估，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)［10］。貝那利珠單抗（benralizumab）是批準(zhǔn)應(yīng)用于嚴(yán)重嗜酸性粒細(xì)胞哮喘的新藥物，可直接結(jié)合嗜酸性細(xì)胞中的白介素5受體α，吸引自然殺傷細(xì)胞通過細(xì)胞凋亡誘導(dǎo)嗜酸性粒細(xì)胞快速耗減。Blomberg M 報(bào)道一例應(yīng)用benralizumab治療復(fù)發(fā)性嗜酸性蜂窩織炎患者，外周血嗜酸性粒細(xì)胞顯著下降，皮損均消退，隨訪數(shù)月病情未再反復(fù)［11］，臨床療效顯著。

本例患者發(fā)病前無明顯誘因，否認(rèn)蟲咬可能，否認(rèn)寄生蟲感染、自身免疫性疾病及腫瘤病史，且本次就診腫瘤指標(biāo)檢查結(jié)果無異常，同時(shí)不伴隨系統(tǒng)癥狀，因拒絕使用糖皮質(zhì)激素，給予雷公藤多苷、沙利度胺聯(lián)合抗組胺藥物治療效果可，目前仍在隨訪中。因Wells綜合征臨床表現(xiàn)的多樣性，僅靠皮損表現(xiàn)難以診斷，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，包括疫苗接種史，尋找可能誘發(fā)因素，同時(shí)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室及病理學(xué)檢查結(jié)果，綜合分析后做出合理診斷。針對(duì)反復(fù)發(fā)作的患者，在糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等常規(guī)藥物治療不佳時(shí)，可考慮應(yīng)用生物制劑，如阿達(dá)木單抗及貝那利珠單抗，但由于目前關(guān)于生物制劑治療該病的臨床資料較少，潛在的風(fēng)險(xiǎn)和可能的不良反應(yīng)尚無定論，因此應(yīng)用前應(yīng)將這部分信息告知患者，并做好隨訪工作。