木村病1例并相關文獻復習

郝延召，王迪，邵 依，張守民，禹卉千

（1.河南省人民醫(yī)院皮膚科，河南 鄭州 450003；2.河南省省立醫(yī)院，河南 鄭州 451162）

1 臨床資料

患者男，48歲，以“左耳前腫物伴瘙癢10余年”為主訴就診于我科，患者10年前無明顯誘因左耳前出現(xiàn)膚色蠶豆樣大小腫物，自覺瘙癢，無紅腫、破潰、疼痛、耳鳴、聽力減退，隨后腫物逐漸增大至雞蛋樣大小，自覺瘙癢明顯，飲酒、食辛辣食物后自覺腫塊增大、瘙癢明顯加重?；颊呒韧鶟裾畈∈?，否認家族遺傳病史、腫瘤史、傳染病史，無抽煙史及外傷史。患者于2021年5月12日就診于我科門診。

體格檢查：系統(tǒng)檢查無明顯異常。皮膚科檢查：左耳前可觸及約5cm×4cm膚色囊腫，質軟，活動度良好，頭頸部淺表淋巴結未觸及明顯腫大，表面無破潰，皮溫正常（見圖1）。

圖1 木村病患者左耳前皮損

實驗室及輔助檢查：嗜酸性粒細胞計數(shù)升高為1.26×109/L［（0.05-0.5）×109/L］，嗜酸性粒細胞百分比升高為11.9%（0.5%～5%），血清總IgE升高為1384 KU/L（0-100KU/L），IL-6升高為54.90pg/ml（0～5.4pg/ml），IL-10升高為40.09pg/ml（0～12.09pg/ml），IFN-γ升 高 為1034.69pg/ml（0～20.06pg/ml）。肝腎功、電解質、尿常規(guī)、血糖未見異常。腮腺MRI（平掃＋增強）：左側腮腺外前方可見斑片狀異常信號，范圍約2.7cm×3.2cm×3.4cm，T1WI呈低信號，T2WI及DWI呈不均勻略高信號，邊界不清，增強掃描可見輕度強化，雙側腮腺、甲狀腺及頜下腺對稱，內(nèi)未見異常信號。雙側咽隱窩對稱，鼻咽頂后壁無增厚。雙側乳突內(nèi)未見異常信號。所示骨質未見異常信號。雙側上頜竇、篩竇粘膜增厚。組織病理：角化過度，表皮輕度假上皮瘤樣增生，真皮全層及脂肪層可見數(shù)個淋巴濾泡樣結構，其間大量嗜酸性粒細胞及淋巴細胞浸潤，形成嗜酸性微膿腫，細胞形態(tài)未見明顯異型性（見圖2、3）。

圖2 表皮角化過度，輕度假上皮瘤樣增生，真皮全層及脂肪層可見數(shù)個淋巴濾泡樣結構，形成嗜酸性微膿腫（HE×40）

診斷：木村病。

治療：患者于2021年5月26日全麻下行左側腮腺淺葉切除術+生物膜植入術。

術后恢復良好，病情好轉出院，院外口服潑尼松（10mg bid）2月，輔以護胃、補鈣、補鉀等藥物，期間行局部放射治療3次，患者于2021年9月11日復診，手術部位切口愈合良好，局部無腫塊、無瘙癢，嗜酸性粒細胞計數(shù)降至0.45×109/L［（0.05-0.5）×109/L］，嗜酸性粒細胞百分比降至3.9%（0.5%～5%），血清總IgE為76 KU/L（0～100KU/L），IL-6為21.70pg/ml（0～5.4pg/ml），IL-10為17.04pg/ml（0～12.09pg/ml），IFN-γ為18.27pg/ml（0～20.06pg/ml），肝腎功、電解質、血糖未見異常，目前仍在隨訪中。

2 討論

木村?。↘imura’s disease，KD）是一種罕見的、緩慢發(fā)展的良性軟組織免疫炎性疾病，又稱嗜酸性粒細胞增生性淋巴肉芽腫［1］。1937年，我國學者Kimm HT首次報道了這種疾病，而日本學者 Kimura在1945年對其進行了詳細描述［2］。它主要發(fā)生在亞洲男性中，男女比例約9.1：3.5［3］。KD特征性臨床表現(xiàn)為：① 頭面部單側或雙側無痛性皮下腫物；② 組織及外周血中嗜酸性粒細胞增多；③ 血清中IgE水平升高。常自覺瘙癢顯著［4］。約15%～18%患者伴有腎臟受累，腎病綜合征是最常見的腎臟表現(xiàn)，具體原因不詳，可能與IgE介導的變態(tài)反應進而引起腎臟的免疫損傷相關［5］。李群燕等［6］報道了1例雙耳后木村病患者，雖然該患者總IgE、嗜酸性粒細胞計數(shù)、嗜酸性粒細胞百分比均正常，但有特征性臨床表現(xiàn)及組織病理。KD目前尚無惡性轉移，但高復發(fā)率也使該病難以完全治愈。報告的復發(fā)率高達 62%［7］。本病多見于頭面部，也可見于腋窩、胸壁、腹部、腹股溝、陰囊、四肢等，但相對罕見，腫塊表面皮膚正常，質軟，活動性良好。該病例為頭面部質軟腫塊，外周血中嗜酸性粒細胞、總IgE顯著高于正常值，患者無濕疹及瘙癢病史，排除了特應性皮炎及嗜酸性粒細胞增多性皮炎引起的實驗室結果的異常。

該病的病因與發(fā)病機制尚不完全清楚，由于免疫失調導致 IL-4和IL-5的過度釋放可能是嗜酸性粒細胞浸潤并導致 IgE水平升高的主要原因［8］。王喜中等［9］認為KD可能是Th2細胞介導的免疫性疾病。此外，Katagiri等［10］人發(fā)現(xiàn)，KD患者的TNF-α、IL-4、IL-5和IL-13 mRNA水平在治療前升高，但在手術和放射治療后顯著下降。這一觀察支持Th2細胞因子在KD的進展中發(fā)揮作用的觀點。然而本例患者表現(xiàn)為外周血中IL-6、IL-10、IFN-γ的升高，木村病患者體內(nèi)細胞因子的參與仍需要更多的研究。

KD的診斷主要依賴臨床表現(xiàn)與組織病理，病變部位的組織病理學檢查是診斷該病的金標準。典型的組織病理表現(xiàn)包括：① 病變區(qū)域嗜酸性粒細胞的浸潤及嗜酸性微膿腫的形成；② 淋巴濾泡的增生與生發(fā)中心的形成；③ 毛細血管后小血管的形成，周圍膠原纖維沉積與不同程度纖維化，血管管壁纖維化主要發(fā)生在早期，晚期逐漸被玻璃樣變?nèi)〈?1，12］。本病通常需要與嗜酸性淋巴粒細胞增多伴血管淋巴樣組織增生（ALHE）、IgG4相關性疾?。↖gG4-related disease，IgG4-RD）、腮腺淋巴管瘤等進行鑒別，依據(jù)組織病理不難做出診斷。

目前，KD的治療尚無標準，相關文獻報道的治療方法包括局部的手術治療、糖皮質激素治療、放療、冷凍治療、光動力療法、IgE的單克隆抗體及聯(lián)合療法。對于年輕患者的局部小腫物患者，手術是KD的一線治療方法，盡管該病是一種良性病變，預后良好，但由于腫塊與周圍正常組織邊界不清晰，手術中難以將其徹底切除，故而經(jīng)常復發(fā)，何曉等［13］報道了7例確診木春病患者行手術治療，2例患者復發(fā)，其中1例術后6月復發(fā)后給予口服糖皮質激素和長春新堿治療后腫物縮小，另1例術后5年復發(fā)再次手術1年內(nèi)未復發(fā)。Deng等［2］人報道了Notch-1和Ki-67在復發(fā)性患者中高表達，兩種標記物均可作為KD復發(fā)和預后的預測指標。Nonaka M等［14］報道了3例奧馬珠單抗（omalizumab）治療木村病的案例，3名患者接受奧馬珠單抗 300 mg 治療8個周期，每兩周一次皮下注射。在治療4個月后通過 MRI 評估腫瘤區(qū)域的大小，在每個患者中，治療后腫瘤區(qū)域的大小以及外周血嗜酸性粒細胞和嗜堿性粒細胞均降低，這可能與奧馬珠單抗抑制嗜堿性粒細胞和肥大細胞釋放多種介質，包括Th2細胞因子有關。該病例雖未累積到全身系統(tǒng)的單發(fā)性腫物，考慮到KD的高復發(fā)率，故而選用手術治療＋局部放射治療＋口服小劑量糖皮質激素。

總之，木村病是一種少見的免疫炎性疾病，根據(jù)典型的臨床特征及組織病理可以做出診斷，常伴有腎臟受累，雖為良性病變，但卻有著高復發(fā)率，目前尚沒有明確的治療標準，大多數(shù)學者認為：對于僅有皮膚表現(xiàn)的可行局部的手術切除聯(lián)合低劑量放射治療，減少KD的復發(fā)；若累及到全身系統(tǒng)或伴發(fā)自身免疫病的患者，可加用糖皮質激素、免疫抑制劑。