腦卒中患者疾病感知變化軌跡及核心影響因素決策樹分析

郭玉成，閆蕊，張文越，劉世偉，呂雨梅

腦卒中是全球范圍內(nèi)傷殘調(diào)整壽命年的主要原因[1]，亦是中國(guó)壽命損失年的首位病因[2]。中國(guó)每年腦卒中新發(fā)病例超過200萬(wàn)[3]。腦卒中相關(guān)預(yù)后是影響患者生活質(zhì)量的重要因素[4]，而慢性病患者的疾病預(yù)后很大程度上受患者的疾病感知決定[5]。疾病感知是指?jìng)€(gè)體在面臨疾病或自身健康狀態(tài)遭受威脅時(shí)，通過對(duì)疾病的認(rèn)知評(píng)價(jià)與情緒反應(yīng)加以調(diào)節(jié)、修正其應(yīng)對(duì)策略和治療依從性，進(jìn)而影響其康復(fù)結(jié)局[6]。既往研究證實(shí)，腦卒中患者的疾病感知隨時(shí)間推移呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)[7]；個(gè)體因心理彈性水平存在差異，在經(jīng)歷相同的應(yīng)激性事件時(shí)，功能障礙常表現(xiàn)出不同類型的發(fā)展軌跡[8]。然而，國(guó)內(nèi)尚未見腦卒中患者疾病感知變化軌跡異質(zhì)性相關(guān)研究。有研究顯示，希望、焦慮、抑郁情緒與患者的疾病感知水平顯著相關(guān)[7，9]，基于此，本研究擬對(duì)腦卒中患者的疾病感知水平進(jìn)行追蹤評(píng)估，采用潛變量增長(zhǎng)混合模型(Growth Mixture Model，GMM)識(shí)別疾病感知變化軌跡的潛在亞組；構(gòu)建影響疾病感知變化軌跡的決策樹預(yù)測(cè)模型，以明確核心影響因素，為精準(zhǔn)干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣方法，選取2020年10月至2021年1月入住哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院康復(fù)科治療的腦卒中患者為研究對(duì)象，并經(jīng)學(xué)校倫理委員會(huì)審核通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT或MRI確診為腦卒中；②年齡≥18歲；③本次腦卒中發(fā)病至入科時(shí)間<1個(gè)月；④知情，自愿參加本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①短暫性腦缺血發(fā)作；②嚴(yán)重器官功能障礙、呼吸衰竭、惡性腫瘤；③存在癡呆、精神缺陷，存在失語(yǔ)、意識(shí)障礙。剔除標(biāo)準(zhǔn)：隨訪時(shí)間點(diǎn)連續(xù)3次未隨訪成功計(jì)為失訪，整個(gè)隨訪期失訪>2次視為脫落，予以剔除。共納入200例腦卒中患者，其中8例未完成隨訪予以剔除，最終192例完成全程研究進(jìn)入數(shù)據(jù)分析。男134例，女58例；年齡30～89(62.36±11.68)歲。缺血性腦卒中160例，出血性腦卒中32例；首發(fā)120例，復(fù)發(fā)72例；NIHSS評(píng)分0～19分，平均4.96分。受教育程度：初中以下103例，高中及中專57例，大專以上32例。職業(yè)：在職53例，退休/無(wú)業(yè)139例。戶籍：農(nóng)村18例，城鎮(zhèn)174例。個(gè)人月收入<3 000元50例，≥3 000元142例?；橐鰻顟B(tài)：已婚165例，單身(含未婚、離異、喪偶)27例。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查表。由研究者自行設(shè)計(jì)，包括社會(huì)人口學(xué)資料與疾病相關(guān)資料。社會(huì)人口學(xué)資料包括性別、年齡、戶籍、婚姻狀態(tài)、受教育程度、職業(yè)、月收入等。疾病相關(guān)資料包括腦卒中類型、發(fā)作次數(shù)、NIHSS評(píng)分(查閱病歷資料獲取)等。②簡(jiǎn)易疾病感知問卷。由Broadbent等[10]開發(fā)，本研究采用李艷艷[11]應(yīng)用的中文版本，包含9個(gè)條目，條目1～8采用0～10級(jí)評(píng)分，其中條目3、4、7為反向計(jì)分，問卷總分越高表示患者對(duì)疾病的負(fù)性情緒和認(rèn)知越多，疾病感知越消極。其中量表總分<16分為輕度，16～分為輕中度，32～分為中度，48～64分為中重度，>64分為重度。條目9為開放性問題，不計(jì)入總分。本研究中該問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.828。③Herth希望量表。由Herth[12]于1992年開發(fā)，本研究采用趙海平等[13]翻譯后的中文版本，包括對(duì)未來的積極態(tài)度、采取積極的行動(dòng)、與他人保持親密的關(guān)系3個(gè)維度共12個(gè)條目。條目采用1～4級(jí)評(píng)分，總分12～48，分值越高表示患者的希望水平越高。得分<24分為低希望水平，反之為中高希望水平。本研究中該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.849。④醫(yī)院焦慮抑郁量表。由Zigmond等[14]編制，本研究采用中文版本[15]，包含焦慮和抑郁2個(gè)分量表各7個(gè)條目，采用0～3級(jí)評(píng)分，焦慮和抑郁分量表總分范圍均為0～21分，分值越高表明癥狀越嚴(yán)重。8分為臨界值，≥8分表示存在陽(yáng)性癥狀。本研究中焦慮分量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.879，抑郁分量表的Cronbach′s α系數(shù)0.943。

1.2.2資料收集 本研究采用前瞻性縱向研究設(shè)計(jì)，分別于基線(患者入院，T0)，基線評(píng)估后1個(gè)月(T1)、3個(gè)月(T2)、6個(gè)月(T3)4個(gè)時(shí)間點(diǎn)對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中患者進(jìn)行調(diào)查。參照多因素分析的樣本量估算方法，總樣本量至少為自變量個(gè)數(shù)的5～10倍[16]，本研究納入分析的自變量為15個(gè)，至少需要納入150例。考慮20%的失訪率，確定最終樣本量為188例。研究者依據(jù)病歷資料篩選符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，將研究目的及后續(xù)隨訪流程告知患者，以確保其知情同意并自愿參加。待患者簽署知情同意書后，再進(jìn)行資料收集。到達(dá)隨訪時(shí)間時(shí)，對(duì)于住院患者繼續(xù)采用面對(duì)面的方式進(jìn)行資料收集；對(duì)于出院患者，則采用康復(fù)科專用的隨訪電話進(jìn)行追蹤調(diào)查。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0和Mplus8.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。GMM的構(gòu)建從單類別開始，逐步增加類別數(shù)，結(jié)合模型間擬合指標(biāo)、可解釋性和實(shí)際意義確定最優(yōu)模型[17]。模型擬合指標(biāo)包括赤池信息準(zhǔn)則(AIC)，貝葉斯信息準(zhǔn)則(BIC)以及樣本校正的BIC(aBIC)，熵(Entropy)，似然比檢驗(yàn)(LMRT)以及基于Bootstrap的似然比檢驗(yàn)(BLRT)。AIC、BIC、ABIC的值越小，表明模型擬合越好。LMRT、BLRT用于比較k與k-1個(gè)類別是否存在顯著差異，其P值越小表示k類別模型更佳。Entropy范圍0～1，用于評(píng)估類別的分類準(zhǔn)確度，其值越接近1表示分類準(zhǔn)確度越高。確定最優(yōu)模型后，采用單因素分析(χ2檢驗(yàn))進(jìn)行組間差異比較，將單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量納入決策樹模型，構(gòu)建腦卒中患者疾病感知變化軌跡影響因素的預(yù)測(cè)模型。采用重復(fù)測(cè)量方差分析比較腦卒中患者各時(shí)點(diǎn)疾病感知平均得分的差異。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1腦卒中患者疾病感知得分及整體縱向變化特征 腦卒中患者T0～T4時(shí)間點(diǎn)的疾病感知得分分別為：45.16±15.46、40.30±15.43、35.07±12.32與27.38±11.56，總體呈逐漸下降趨勢(shì)。重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示：各時(shí)間點(diǎn)疾病感知得分存在顯著差異(F=223.26，P<0.01)。

2.2腦卒中患者疾病感知變化軌跡亞型識(shí)別與確定

2.2.1疾病感知變化軌跡潛類別識(shí)別 以腦卒中患者4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的疾病感知得分作為觀測(cè)指標(biāo)，將192例患者納入GMM分析，設(shè)定模型為自由估計(jì)時(shí)間參數(shù)，逐步建立1～5個(gè)類別的GMM模型，各模型擬合結(jié)果，見表1。當(dāng)提取的潛類別個(gè)數(shù)從1增加到2時(shí)，AIC、BIC、aBIC值均隨之減小，且BIC達(dá)到最小值，LMRT與BLRT均達(dá)到顯著水平(P<0.01)，Entropy值達(dá)到最高(0.971)。潛類別個(gè)數(shù)由2增加到5時(shí)，AIC、aBIC值先下降后逐漸增加，但BIC值持續(xù)增加，且LMRT、BLRT的P值顯著性降低或不顯著，Entropy值亦遠(yuǎn)低于2個(gè)類別，提示3～5個(gè)類別模型擬合并未顯著改善。綜合各項(xiàng)指標(biāo)及結(jié)果的可解釋性，最終確定2個(gè)類別為最優(yōu)模型。

表1 GMM不同模型間擬合評(píng)價(jià)指標(biāo)結(jié)果對(duì)比(n=192)

2.2.2疾病感知亞組 按2個(gè)類別形成疾病感知變化軌跡，見圖1。潛類別亞組1(虛線)161例(占83.9%)，亞組2(實(shí)線)31例(占16.1%)。參照既往研究[18-19]結(jié)合亞組變化趨勢(shì)命名：亞組1患者基線(T0)疾病感知處于中等水平(截距I=39.554)，且在隨訪全程的平均變化顯著(斜率S=-3.074，P<0.01)，表明其疾病感知水平存在下降趨勢(shì)，因此，亞組1為“中疾病感知-快速下降組”；亞組2患者在T0時(shí)間點(diǎn)的疾病感知水平較高(I=63.758)，在后續(xù)隨訪中雖呈現(xiàn)下降趨勢(shì)(S=-1.584，P<0.01)，但較亞組1下降趨勢(shì)平緩，故亞組2為“高疾病感知-緩慢下降組”。

圖1 腦卒中患者疾病感知GMM軌跡圖

2.3腦卒中患者疾病感知變化軌跡亞型影響因素的單因素分析 本研究中腦卒中患者的希望得分為12～48(33.93±8.80)分，焦慮得分為0～21(8.60±4.74)分，抑郁得分為0～21(7.26±3.14)分。對(duì)2個(gè)亞組進(jìn)行單因素分析。結(jié)果2個(gè)亞組不同性別、卒中類型，NIHSS評(píng)分(<5分，≥5分)、受教育程度、個(gè)人月收入、婚姻、戶籍所在地比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的項(xiàng)目見表2。

表2 腦卒中患者疾病感知軌跡亞型的單因素分析 例

2.4腦卒中患者疾病感知變化軌跡亞型影響因素的決策樹模型分析 將單因素分析中6個(gè)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量納入決策樹模型，具體分析結(jié)果，見圖2。模型平均準(zhǔn)確度為85.9%，6個(gè)變量均進(jìn)入決策樹模型，其中希望水平位于根節(jié)點(diǎn)，為最重要的影響因素。決策樹模型顯示，低希望水平的患者進(jìn)展為軌跡亞型2的概率(56.7%)大于中高希望水平者(8.6%)。中高希望水平合并焦慮情緒患者相比無(wú)焦慮情緒患者進(jìn)展為軌跡亞型2的概率更高。希望水平較高合并抑郁情緒患者相比無(wú)抑郁情緒患者進(jìn)展為軌跡亞型2的概率更高。而心理狀態(tài)較好(希望水平較高、無(wú)焦慮、無(wú)抑郁)的中青年患者(<60歲)相比老年患者(≥60歲)進(jìn)展為軌跡亞型2的概率更高。希望水平較高合并焦慮情緒的退休/無(wú)業(yè)者患者較在職者進(jìn)展為軌跡亞型2的概率更高。復(fù)發(fā)腦卒中患者更易進(jìn)展為軌跡亞型2。

注：1中疾病感知-快速下降組；2高疾病感知-緩慢下降組

2.5決策樹模型中各影響因素的重要性 依據(jù)決策樹各節(jié)點(diǎn)預(yù)測(cè)變量對(duì)模型的貢獻(xiàn)，其中希望得分的正態(tài)化重要性最高，為100%，其他依次為發(fā)作次數(shù)(14.6%)、抑郁(9.4%)、焦慮(8.0%)、職業(yè)狀態(tài)(7.2%)，年齡(0.8%)。

3 討論

3.1腦卒中患者疾病感知變化軌跡存在異質(zhì)性 自我調(diào)節(jié)常識(shí)模型[20]顯示，伴隨疾病與治療進(jìn)展，個(gè)體的疾病感知表現(xiàn)為一個(gè)不斷修正和調(diào)整的動(dòng)態(tài)變化過程[21]。本研究結(jié)果顯示，腦卒中患者發(fā)病后疾病感知呈中等水平，且伴隨疾病恢復(fù)逐漸下降，與癌癥患者疾病感知的總體變化趨勢(shì)相同，但總體水平低于喉癌術(shù)后患者[22-23]。考慮與疾病特點(diǎn)、治療方式的差異有關(guān)，癌癥疾病本身以及治療相關(guān)不良反應(yīng)等產(chǎn)生的疾病恐懼感與癥狀體驗(yàn)較腦卒中更強(qiáng)烈，因而導(dǎo)致癌癥患者疾病感知水平更高。而疾病本身對(duì)患者心理變量(如疾病感知)的影響，因個(gè)體認(rèn)知評(píng)估的不同而出現(xiàn)差異[24]。本研究采用GMM識(shí)別出2條疾病感知的潛在變化軌跡，即“中疾病感知-快速下降組”與“高疾病感知-緩慢下降組”，證實(shí)了腦卒中患者疾病感知的變化軌跡存在顯著異質(zhì)性?！爸屑膊「兄?快速下降組”的患者占比為83.9%，表明在腦卒中發(fā)病初期階段絕大多數(shù)患者的疾病感知處于中等水平，且伴隨病程推進(jìn)與癥狀恢復(fù)，疾病感知水平逐漸下降，回歸低水平狀態(tài)。“高疾病感知-緩慢下降組”的患者占16.1%，提示雖部分患者的疾病感知亦呈緩慢下降趨勢(shì)，但一直處于高水平狀態(tài)。與既往縱向研究結(jié)論不一致。Groeneveld等[7]對(duì)244例腦卒中患者進(jìn)行為期1年的隨訪調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其疾病感知呈現(xiàn)出3條變化軌跡，其中持續(xù)高疾病感知水平組的占比高于本研究。究其原因可能與該研究的隨訪時(shí)間更長(zhǎng)、統(tǒng)計(jì)分析方法不同有關(guān)。

疾病感知是影響慢性病患者健康行為的重要因素，且與疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)。積極的疾病感知(低水平)可改善患者心理狀態(tài)、修正其應(yīng)對(duì)方式、提高其自我效能和自我管理能力；而消極的疾病感知(高水平)則會(huì)阻礙其身心健康的恢復(fù)[5]。本研究結(jié)果表明，腦卒中患者的疾病感知軌跡呈總體下降趨勢(shì)并存在顯著差異，多數(shù)患者可逐漸恢復(fù)到低水平狀態(tài)，少數(shù)仍持續(xù)處于高水平狀態(tài)，提示應(yīng)將其作為臨床重點(diǎn)關(guān)注的群體，進(jìn)一步識(shí)別其群組特征，并制訂針對(duì)性的干預(yù)方案以降低其疾病感知水平。

3.2腦卒中患者疾病感知變化軌跡的影響因素

3.2.1希望 決策樹模型顯示，希望水平對(duì)患者疾病感知變化軌跡亞型的預(yù)測(cè)作用最強(qiáng)。希望作為一種積極的人格力量，其代表個(gè)體對(duì)自身所具有的能夠?qū)崿F(xiàn)目標(biāo)的能力及獲取相應(yīng)方法的認(rèn)知與信念[9]。本研究結(jié)果表明，希望水平低的患者，其疾病感知也更為消極，對(duì)疾病控制缺乏主動(dòng)性與自信心，不愿意采取行動(dòng)以減輕疾病困擾，最終影響其疾病預(yù)后。因此，早期識(shí)別希望水平不高的個(gè)體，并開展針對(duì)、高效、持久的干預(yù)，這對(duì)提高其希望水平、改善其疾病感知及功能預(yù)后尤為重要。此外，希望位于決策樹預(yù)測(cè)模型的根節(jié)點(diǎn)，是腦卒中患者疾病感知變化軌跡亞型的最關(guān)鍵預(yù)測(cè)因素，提示構(gòu)建以希望為核心的干預(yù)方案可能對(duì)患者疾病感知狀態(tài)的改善具有重要意義。

3.2.2抑郁、焦慮 抑郁、焦慮情緒對(duì)患者疾病感知的變化有一定的影響。存在抑郁及焦慮的患者有更消極的疾病感知。抑郁、焦慮是腦卒中后最常見的情緒障礙類型[24]，其發(fā)病率分別高達(dá)56.6%和50.1%[25]。存在抑郁、焦慮等不良情緒的患者常伴有精力與注意力減退、緊張、煩躁、嗜睡等癥狀[25]，加之合并各類功能障礙，使其疾病感知水平升高，進(jìn)而導(dǎo)致其對(duì)疾病的消極應(yīng)對(duì)并產(chǎn)生不良的情緒，久之則形成情緒障礙-高疾病感知-消極應(yīng)對(duì)與不良情緒反應(yīng)的惡性循環(huán)，阻礙疾病的康復(fù)進(jìn)程。綜上，對(duì)患者抑郁、焦慮情緒的有效控制在改善其疾病感知過程中發(fā)揮重要作用。針對(duì)存在抑郁、焦慮情緒的患者，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)提供心理支持，采取各種方式如強(qiáng)化認(rèn)知干預(yù)[25]、同伴支持與教育[26]等正向引導(dǎo)其負(fù)性情緒，防止以情緒障礙為起點(diǎn)的消極疾病感知循環(huán)。然而，腦卒中患者的抑郁與焦慮情緒亦存在動(dòng)態(tài)變化的過程，未來可進(jìn)一步探討其與疾病感知的縱向作用機(jī)制，為干預(yù)措施的制訂與完善提供理論依據(jù)。

3.2.3社會(huì)人口學(xué)與疾病相關(guān)特征因素 決策樹模型結(jié)果顯示，腦卒中發(fā)作次數(shù)、職業(yè)狀態(tài)、年齡均可預(yù)測(cè)患者疾病感知的變化軌跡亞型，其中發(fā)作次數(shù)的預(yù)測(cè)作用較強(qiáng)，而年齡的預(yù)測(cè)作用微弱。腦卒中反復(fù)發(fā)作可加重患者的神經(jīng)功能缺損癥狀及增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生概率，增加治療難度[27]，疾病治療效果或功能結(jié)局較差，致使其疾病感知長(zhǎng)期處于消極狀態(tài)。計(jì)海霞等[28]研究表明，老年腦卒中患者因認(rèn)為其疾病周期較長(zhǎng)，故對(duì)疾病病程的感知較為消極。本研究所調(diào)查的處于退休或無(wú)業(yè)狀態(tài)的研究對(duì)象多為老年或文化程度偏低的人群，其疾病相關(guān)知識(shí)較為欠缺，因而表現(xiàn)為負(fù)性的疾病感知。對(duì)于此類患者，應(yīng)借助簡(jiǎn)單易懂、靈活多樣的疾病知識(shí)宣教方式以提高其對(duì)疾病的理解與相關(guān)知識(shí)的掌握，形成正確的疾病感知。本研究亦發(fā)現(xiàn)，心理狀態(tài)較好(高希望、無(wú)抑郁焦慮)的中青年患者的疾病感知變化軌跡表現(xiàn)為“高疾病感知緩慢下降”的概率略高于老年患者?？紤]與中青年患者常擔(dān)負(fù)家庭與社會(huì)的雙重責(zé)任，具有強(qiáng)烈的疾病恢復(fù)意愿，希望通過治療與康復(fù)盡快恢復(fù)功能，但因疾病所致的社會(huì)身份的缺失與家庭角色的轉(zhuǎn)變不良，可能放大其疾病感知水平有關(guān)。

4 小結(jié)

本研究通過對(duì)腦卒中患者的疾病感知水平進(jìn)行追蹤評(píng)估，采用GMM識(shí)別出2條疾病感知變化軌跡的潛在亞組，證實(shí)其異質(zhì)性的存在。通過決策樹構(gòu)建疾病感知變化軌跡影響因素的預(yù)測(cè)模型，結(jié)果顯示希望、腦卒中發(fā)作次數(shù)、抑郁、焦慮、職業(yè)狀態(tài)、年齡均可預(yù)測(cè)患者疾病感知變化軌跡亞型，其中希望為核心影響因素，故未來構(gòu)建以希望為核心的改善疾病感知水平的干預(yù)措施可能取得更佳的干預(yù)效果。本研究的局限性：研究對(duì)象僅來源于1所三級(jí)醫(yī)院，可能存在取樣偏倚；隨訪周期較短，增加隨訪時(shí)間點(diǎn)、延長(zhǎng)隨訪周期將有助于更全面地了解腦卒中患者疾病感知的長(zhǎng)期變化特征。