膽汁酸檢測(cè)在妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥中的診斷價(jià)值

潘偉鋒，李娟，沈平絨，李雪蓮

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）是妊娠特有的并發(fā)癥，好發(fā)于妊娠中晚期，以皮膚瘙癢、血清膽汁酸升高（＞10 mol/L）為主要癥狀[1]。流行病學(xué)研究指出，我國(guó)是ICP高發(fā)國(guó)家，其發(fā)病率高達(dá)2.3%～6%，尤其有ICP史孕婦再次妊娠時(shí)，ICP復(fù)發(fā)率可高達(dá)40%～60%[2]。ICP產(chǎn)婦分娩后各項(xiàng)指標(biāo)可短期內(nèi)迅速恢復(fù)正常，預(yù)后良好。但對(duì)胎兒而言，高濃度膽汁酸的毒性作用引發(fā)的宮內(nèi)缺氧、羊水污染等可導(dǎo)致早產(chǎn)及新生兒呼吸窘迫等一系列不良生育結(jié)局[3]。ICP病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制尚不明確，及早確診和干預(yù)治療是臨床改善ICP孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局的重要措施。我國(guó)是ICP的高發(fā)國(guó)家之一，ICP研究相對(duì)豐富，中華醫(yī)學(xué)會(huì)也相繼發(fā)布了兩版ICP診療指南，但目前臨床對(duì)ICP的診斷仍存在諸多不足，部分ICP產(chǎn)婦早期存在漏診和誤診風(fēng)險(xiǎn)[4]。血清總膽汁酸水平升高是ICP的重要特點(diǎn)，但由于肝膽系統(tǒng)疾病如妊娠期急性脂肪肝、重度妊高癥肝損害以及膽石癥均可引起血清總膽汁酸增高[5]。這就意

味著血清總膽汁酸對(duì)于ICP的診斷特異性較差，臨床迫切需要尋找新的ICP診斷標(biāo)志物。膽汁酸由膽固醇代謝產(chǎn)生，可以反應(yīng)肝臟的合成攝取、分泌功能和肝膽管損傷情況。且既往研究發(fā)現(xiàn)，不同疾病的血清膽汁酸代謝輪廓存在明顯差異[6]。因此，本研究檢測(cè)了ICP患者和健康孕產(chǎn)婦的多項(xiàng)血清膽汁酸指標(biāo)，分析膽汁酸在IPC患者中的表達(dá)水平及其對(duì)ICP的診斷價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020年1月至2021年6月在浙江省寧海縣婦幼保健院就診和建檔的67例妊娠期ICP孕婦作為ICP組，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南（2015）》[7]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有膽汁淤積或肝功能異常；（2）既往有病毒性肝炎、酒精性肝病、肝膽結(jié)石、妊娠期急性脂肪肝、妊娠期高血壓及妊娠期糖尿病等可能引起肝臟損傷者；（3）有膽囊疾病及膽囊切除史；（4）合并其他內(nèi)科疾病。同時(shí)選取本院同期就診的42例健康孕婦作為健康對(duì)照組。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，取得受試者的知情同意。

1.2 方法 收集孕婦的臨床資料，包括年齡、孕周、孕次、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、總膽汁酸（TBA）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、總膽紅素（TBil）及結(jié)合膽紅素（DBIL）等。采用靜脈采血的方式進(jìn)行血清樣本采集，在室溫條件下凝固10 min后，立即離心或置于4～8℃冰箱中待離心。然后吸取500 L血清，并存放于－80℃冰箱中待檢。15種膽汁酸方法標(biāo)線1-8/高低質(zhì)控/內(nèi)標(biāo)工作液從－80℃冰箱拿出放置于－20℃、4℃冰箱30 min后室溫下解凍。將9種膽汁酸方法標(biāo)線1-9/高、低質(zhì)控/血清樣品渦勻，離心后取上清液，加入膽汁酸內(nèi)標(biāo)工作液，旋渦混勻，11 000 r/min離心5 min（4℃），取上清液低溫濃縮2 h；100 l樣本釋放劑B液復(fù)溶，旋渦混合后11 000 r/min離心5 min（4℃），取上清液于液相色譜串聯(lián)質(zhì)譜上樣分析。檢測(cè)指標(biāo)包括膽酸（CA）、脫氧膽酸（DCA）、鵝脫氧膽酸（CDCA）、熊脫氧膽酸（UDCA）、石膽酸（LCA）、甘氨膽酸（GCA）、甘氨脫氧膽酸（GDCA）、甘氨鵝脫氧膽酸（GCDCA）及甘氨熊脫氧膽酸（GUDCA），試劑盒來(lái)自杭州佰辰醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所有限公司。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；采用ROC曲線分析候選膽汁酸標(biāo)志物診斷ICP的準(zhǔn)確度。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

兩組孕婦年齡、孕周及BMI差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；ICP組孕次、TBA、ALT、AST、TBIL、DBIL與健康對(duì)照組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.2 兩組血清膽汁酸譜分析 ICP組CA、DCA、CDCA、UDCA、LCA、GCA、GDCA、GCDCA、GUDCA水平均高于健康對(duì)照組（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組血清膽汁酸譜分析 mol/L

2.3 血清膽汁酸對(duì)ICP的診斷價(jià)值ROC曲線分析顯示CA、GCA、GCDCA、LCA對(duì)ICP有較高的診斷價(jià)值（AUC＞0.700），DCA、GDCA、UDCA、GUDCA對(duì)ICP的診斷價(jià)值一般（0.500＜AUC＜0.700）。見(jiàn)表3及圖1。

圖1 血清膽汁酸對(duì)ICP診斷價(jià)值的ROC曲線

表3 血清膽汁酸對(duì)ICP診斷價(jià)值的ROC曲線分析

3 討論

ICP的發(fā)病機(jī)制目前尚未有定論，但已有多項(xiàng)研究證實(shí)與遺傳、免疫、激素及環(huán)境等諸多因素有關(guān)[8-10]。正常生理?xiàng)l件下，人體肝臟循環(huán)系統(tǒng)中的膽汁酸會(huì)維持動(dòng)態(tài)平衡，但當(dāng)機(jī)體處于免疫功能紊亂時(shí)，血清抗心磷脂抗體水平異常升高，可導(dǎo)致前列環(huán)素/血栓素失衡和全身血管張力升高，誘導(dǎo)ICP的發(fā)生[11]。同時(shí)，妊娠期間胎盤分泌大量的雌激素可競(jìng)爭(zhēng)性抑制膽汁酸的合成、排泌，并降低膽管系統(tǒng)的通透性，干擾干細(xì)胞中膽鹽的正常代謝，導(dǎo)致膽汁酸在血液中不斷累積，導(dǎo)致肝內(nèi)膽汁淤積[12]。

趙雪晴等[13]發(fā)現(xiàn)，與妊娠期內(nèi)高膽汁酸血癥患者相比，ICP患者血清總膽汁酸含量超出正常范圍，其中GCA、TCA、TCDCA濃度高于妊娠期內(nèi)高膽汁酸血癥患者。何一帆等[14]采用超高效液相色譜-三重四級(jí)桿-飛行時(shí)間質(zhì)譜法檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，早期ICP孕婦多項(xiàng)血清成分膽汁酸水平包括TCA、GCA等均明顯升高，基于膽汁酸定量與半定量信息建立的PLS-DA診斷模型對(duì)早期ICP的預(yù)測(cè)靈敏度和特異性高達(dá)85.7%和95.2%。李歡等[15]檢測(cè)了ICP孕婦的血清15種膽汁酸譜，CDCA、UDCA、GLCA、GCDCA、GCA、GUDCA、TCDCA、TCA和TUDCA在ICP孕婦中特異性表達(dá)，且不同亞型ICP孕婦的膽汁酸譜也存在明顯差異。本研究結(jié)果顯示ICP組的CA、DCA、CDCA、UDCA、LCA、GCA、GDCA、GCDCA及GUDCA水平均高于健康孕婦組，CA、GCA、GCDCA、LCA對(duì)ICP有較高的診斷價(jià)值（AUC＞0.700），這提示膽汁酸代謝輪廓分析對(duì)ICP具有較高的診斷價(jià)值，可作為早期ICP鑒別診斷的標(biāo)志物指標(biāo)。綜上所述，本研究證實(shí)ICP孕婦的血清膽汁酸水平異常升高，血清膽汁酸水平對(duì)ICP有較高的診斷價(jià)值。分析ICP的血清膽汁酸圖譜，也有助于臨床對(duì)ICP疾病的深入認(rèn)識(shí)和干預(yù)治療。但由于本研究中未能計(jì)算血清膽汁酸的合適界值和進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，且研究存在樣本來(lái)源單一、樣本量較小等不足，后續(xù)仍需對(duì)血清膽汁酸代謝對(duì)ICP疾病的診療價(jià)值進(jìn)行更深入的研究。