大柴胡湯聯合大承氣湯對重癥急性胰腺炎患者腸道黏膜屏障功能的影響

張博 劉景 孫瀅 王健

1 河北省滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院急診科 河北滄州 061001

2 北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院推拿疼痛科 北京 100700

3 河北省滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院重癥醫(yī)學科 河北滄州 061001

急性胰腺炎是臨床常見的急腹癥之一，患者多表現為持續(xù)性的腹痛、腹脹、腸鳴音減弱等癥狀，目前按照嚴重程度分級，可將AP 分為輕癥AP（MAP）、中重癥AP（MASP）和重癥AP（SAP），其中SAP 起病急、病情進展快、病死率高[1,2]，若不及時予以有效的干預措施，會對患者的生命安全造成嚴重威脅。目前西醫(yī)治療SAP 主要采用抑制胃酸分泌、抗感染、抑制胰蛋白酶等藥物治療，對改善患者臨床癥狀具有顯著效果[3，4]，但有研究指出[5]，西醫(yī)治療總體效果不甚理想，有效率僅為50%～70%。近年來隨著中醫(yī)藥治療在內科急危重癥中的推廣應用，多數研究發(fā)現[6，7]，對SAP 患者采用中西醫(yī)結合治療更有助于提高治療效果，緩解重要臟器損傷程度。因此本研究通過選擇92例SAP 患者為研究對象，旨在探討大柴胡湯合大承氣湯的臨床應用價值，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月～2021年2月我院收治的92例SAP 患者為研究對象，按照入組順序編號，分為觀察組和對照組，每組各46 例。觀察組男26 例，女20例；年齡35～65歲，平均年齡（57.41±4.26）歲；發(fā)病至就診時間平均（15.12±2.16）h；APACHE II 評分平均（18.14±2.25）分。對照組男28 例，女18 例；年齡32～64歲，平均年齡（56.97±4.35）歲；發(fā)病至就診時間平均（15.39±2.05）h；APACHE II 評分平均（18.59±2.14）分。兩組患者一般資料比較無明顯差異（P＞0.05），具可比性。

納入標準：西醫(yī)SAP 診斷參照《中國急性胰腺炎診治指南》中相關內容[8]；中醫(yī)診斷符合《中藥新藥臨床研究指導原則》中胃腸實熱證的辨證標準[9]；符合中、西醫(yī)診斷標準者；年齡18～65歲；發(fā)病至就診時間在48h 內；急性生理與慢性健康評分（APACHE II）＞8 分；同意參與本研究且簽署知情同意書者。排除標準 急需手術治療者；合并腸梗阻、胃腸穿孔等其他急腹癥疾病者；自身免疫性疾病者；凝血功能障礙者；活動性出血者；合并惡性腫瘤；對中藥成分過敏者；妊娠期或哺乳期婦女；胃腸功能障礙致使不能接受中藥鼻飼者。

1.2 治療方法

兩組患者參照指南予以西醫(yī)常規(guī)治療措施，包括胃腸減壓、禁食、抑制胃酸分泌、抑制胰腺分泌及胰酶活性、糾正水電解質紊亂、抗生素等措施，若患者出現呼吸衰竭情況，應予以機械輔助通氣。對照組患者予以烏司他丁10 萬U（廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H19990134）+10%葡萄糖注射液500ml 靜脈滴注，每天1 次；同時予以甘油灌腸劑110 mL，每日2 次保留灌腸。觀察組患者在對照組治療基礎上予以大柴胡湯合大承氣湯治療，方藥組成：白芍15g，黃芩10g，柴胡10g，法半夏10g，大黃6g，芒硝6g，枳實10g，厚樸10g，大棗6 枚，生姜3 片，水煎取汁200ml，每日1 劑，分早晚2 次經胃管注入，兩組均治療10d 后觀察指標改善情況。

1.3 觀察指標

①腸道黏膜屏障功能：分別采集兩組治療前后的晨起空腹血樣本，采用分光光度法[10]檢測血清二胺氧化酶（DAO）、D-乳酸水平，采用比濁法檢測內毒素（ET）水平；②炎癥指標：采用酶聯免疫吸附法[11]檢測兩組患者治療前后的血清白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-ɑ（TNF-ɑ）和C 反應蛋白（CRP）水平；③中醫(yī)證候評分：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》相關評價，包括腸道熱盛、腑氣不通、大便秘結等癥狀，各癥狀分值范圍為0～6 分，得分之和為總分，總分得分越高提示中醫(yī)證候表現越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS23.0 對數據進行處理，符合正態(tài)分布的計量資料以“”表示，兩組比較采用t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 腸道黏膜屏障功能 見表1

表1 兩組治療前后腸道黏膜屏障功能比較（）

表1 兩組治療前后腸道黏膜屏障功能比較（）

注：與本組治療前比較，△P＜0.01;與對照組治療后比較，★P＜0.05。

2.2 炎癥指標 見表2

表2 兩組治療前后炎癥指標比較（）

表2 兩組治療前后炎癥指標比較（）

注：與本組治療前比較，△P ＜0.01;與對照組治療后比較，★P＜0.05。

2.3 中醫(yī)證候評分、APACHE II 評分 見表3

表3 兩組MRSS、GQOLI 評分比較（）

表3 兩組MRSS、GQOLI 評分比較（）

注：與本組治療前比較，△P ＜0.01;與對照組治療后比較，★P＜0.05。

3 討論

中醫(yī)學中并無“重癥急性胰腺炎”這一病名，根據其臨床癥狀和體征，可歸屬于“脾心痛”、“腹痛”等范疇，《靈樞·厥陰篇》中指出：“厥心痛，痛如以錐針刺其心，心痛甚者，脾心痛也?！倍鳶AP 發(fā)病的基本病機與AP 相近，根本病機為“腑氣不通”，病因多由外邪侵襲，膽管阻塞或暴飲暴食，導致氣機不暢，脾胃運化失司，久而化熱、血瘀、濁毒內生，膽氣不隨胃降，不通則痛，濕、熱、瘀、毒互結，導致血脈經絡受損，患者容易出現虛脫，因此治療應遵循清熱攻下、行氣開結的原則。

本研究所用的大柴胡湯和大承氣湯均出自《傷寒論》，其中大柴胡湯主治少陽陽明合病，大承氣湯主治大便不通、脘腹痞滿、里熱實證之癥，這兩種方劑均在AP 治療中應用廣泛[12]。本研究將兩方合用于SAP 患者的治療中，方中黃芩、大黃、柴胡共為君藥，其中黃芩瀉火解毒，大黃攻積瀉下，柴胡疏肝解熱；芒硝、枳實共為臣藥，芒硝潤腸通便，枳實消積破氣，半夏、白芍、厚樸共為佐藥，其中半夏消痞散結，白芍緩中止痛；大棗、生姜共為使藥，可緩和大黃、枳實瀉下傷胃之弊，調和諸藥，共奏清熱攻下、行氣開結的功效?，F代藥理學研究發(fā)現，黃芩苷能夠通過刺激黏膜和腸壁肌層內的腸蠕動能力，可抑制多種炎癥因子的表達，發(fā)揮抗炎的效果[13]。馮輝等[14]研究指出，大柴胡湯能夠通過升高ICAM-1 和IL-1 mRNA表達水平，以減輕SAP 大鼠的腹水量和炎癥指標。唐義爽等[15]研究指出，大承氣湯可通過減輕炎癥因子經腸淋巴途徑的移位從而減輕SAP 大鼠的腸屏障損傷。本研究將大柴胡湯合大承氣湯應用于SAP 患者的治療中，結果顯示：觀察組治療后中醫(yī)證候評分、APACHE II 評分明顯低于對照組，提示大柴胡湯合大承氣湯可改善SAP 患者中醫(yī)證候評分，減輕病情嚴重程度。

SAP 患者會出現胰蛋白酶的異常分泌，進而出現胰腺分泌異常，從而導致腸道菌群發(fā)生變化，出現腸黏膜缺血再灌注損傷，破壞腸道屏障的完整性，引起局部甚至感染。有研究發(fā)現，血清IL-6 水平與腸桿菌、腸球菌豐度呈正相關，提示炎癥反應、腸道菌群失調與腸黏膜屏障功能存在相關性[16]，因此本研究通過選擇腸道黏膜屏障功能和炎癥指標作為觀察指標，旨在探討大柴胡湯合大承氣湯的應用效果，結果顯示：觀察組治療后DAO、D-乳酸、ET 水平明顯低于對照組，治療后IL-6、TNF-ɑ、CRP 水平明顯低于對照組，提示大柴胡湯合大承氣湯可改善SAP 患者的腸道黏膜屏障功能和炎癥指標水平。

綜上，大柴胡湯合大承氣湯可改善SAP 患者中醫(yī)證候評分，緩解腸道黏膜屏障功能和炎癥指標水平，減輕病情嚴重程度，值得臨床應用推廣。但本研究存在一定的不足之處，如樣本量納入過小、未觀察預后性指標等，需要大樣本、多中心的隨機對照試驗進一步驗證。