早期俯臥位通氣聯(lián)合營養(yǎng)支持在兒童急性呼吸窘迫綜合征中的應用

林亞芬 郭秀林 莊江蘭

泉州市兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學科 福建泉州 362000

急性呼吸窘迫綜合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）是指由肺泡充盈引起的廣泛急性炎癥性肺損傷[1]，流行病學數(shù)據(jù)顯示[2]，兒童ARDS 發(fā)病率為3.5/10 萬，病死率高達33.7%，若不予以及時有效的干預措施，易對患兒的生命安全造成嚴重威脅。目前俯臥位通氣（Prone position ventilation，PPV）已經(jīng)成為多項指南推薦的ARDS 有效輔助治療措施，對促進萎陷肺組織的復張、改善氧合具有顯著效果[3，4]。而營養(yǎng)支持對調(diào)控患兒免疫功能、縮短機械通氣時間具有良好效果[5]。但目前關于PPV 的實施時機和時長仍存在一定的爭議[6，7]。本研究主要探討早期PPV 聯(lián)合營養(yǎng)支持在兒童ARDS 中的應用效果，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月～2021年3月期間本院收治的ARDS 患兒75 例。隨機分為觀察組（37 例）和對照組（38 例），兩組患兒均予以營養(yǎng)支持、機械通氣等常規(guī)護理干預。觀察組男22 例，女15 例；年齡6 個月～12歲，平均（7.56±1.30）歲。對照組男24 例，女14 例；年齡5 個月～13歲，平均（7.58±1.31）歲；APACHE II 評分平均（21.54±2.12）分。兩組性別、年齡、APACHE II 評分等一般資料比較，差異無顯著性（P＞0.05）。

納入標準：符合2012年柏林ARDS 標準和2015年版的國內(nèi)兒童急性呼吸窘迫綜合征：兒童急性肺損傷會議共識中的相關內(nèi)容[8，9]；入院時氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤100mmHg，呼氣末正壓（PPEP）≥5cmH2O，吸入氧濃度（FiO2）≥60%；因低氧血癥而行氣管插管機械通氣；符合PPV 適應證；血流動力學穩(wěn)定；患兒家長或法定監(jiān)護人同意參與此項研究且簽署知情同意書者。排除標準：顱內(nèi)高壓、氣胸者；PPV 禁忌證者；食管潰瘍、食管癌等腸內(nèi)營養(yǎng)支持禁忌證者；血流動力學嚴重不穩(wěn)定者；其他原因所致的大咯血、肺水腫者。

1.2 方法

兩組患兒均予以營養(yǎng)支持、機械通氣等常規(guī)護理干預。（1）營養(yǎng)支持方式均按照中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會推薦的常規(guī)方式進行，具體為：根據(jù)患兒胃殘余量調(diào)節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)，每3h 對患兒胃內(nèi)容物進行一次回抽，若殘余量30%以內(nèi)，補足奶量；殘余量30%以上，則暫停鼻飼一次；每次輸注前后采用5～10ml 溫水脈沖式?jīng)_洗管道，防止管道堵塞。（2）機械通氣：采用德爾格V300 呼吸機，通氣模式為壓力控制通氣（PC-SIMV），采用肺保護性通氣策略，即潮氣量≤6 ml/kg，呼吸頻率根據(jù)年齡段調(diào)節(jié)，F(xiàn)iO260%～95%，血氧飽和度90%以上，PPEP5～12cmH2O，維持氣道平臺壓≤30mmHg，根據(jù)患兒血氣分析結果和氧合指數(shù)調(diào)整參數(shù)，在護理過程中應保持患兒呼吸道通暢，可采用吸氧、霧化給藥等方式。對照組使用呼吸機24h 后進行PPV，觀察組在使用呼吸機6h 后進行PPV，通氣后遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜藥物，通氣過程中為避免氣管導管受到壓迫，可將患兒頭偏向一側(cè)，以避免受壓。

1.3 觀察指標

對比兩組患兒干預后的PaO2/FiO2、PEEP、氣道平臺壓、平均動脈壓（Mean arterial pressure，MAP）、中心靜脈壓（Central venous pressure，CVP）水平；記錄兩組機械通氣時間、治愈率和并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組干預后呼吸指標對比 見表1

表1 兩組干預后呼吸指標對比（，分）

表1 兩組干預后呼吸指標對比（，分）

2.2 兩組干預后血流動力學指標對比 見表2

表2 兩組干預后血流動力學指標對比（，分）

表2 兩組干預后血流動力學指標對比（，分）

2.3 兩組機械通氣時間和治愈率對比 見表3

表3 兩組機械通氣時間和治愈率對比 [，n（%）]

表3 兩組機械通氣時間和治愈率對比 [，n（%）]

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比

觀察組患兒發(fā)生皮膚壓力性損傷2 例，誤吸1 例，總發(fā)生率為8.11%；對照組患兒發(fā)生3 例皮膚壓力性損傷，總發(fā)生率為7.89%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無顯著性（P＞0.05）。

3 討論

由于兒童的免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完全，對外界的疾病抵抗力較差，發(fā)生ARDS 的概率較大[10]。ARDS患兒發(fā)病時多表現(xiàn)為頑固性低氧、呼吸困難等癥狀，導致患兒不能進行有效地氧氣交換，若不予以及時有效的干預措施，容易威脅患兒生命安全[11，12]。臨床治療多采用抗感染、營養(yǎng)支持、糾正電解質(zhì)平衡、機械通氣等對癥支持措施，其中機械通氣對快速改善ARDS 患兒缺氧癥狀具有顯著效果，但有研究指出，傳統(tǒng)的機械通氣容易因為肺內(nèi)氣體分布不均勻，進而造成肺泡過度膨脹，出現(xiàn)肺組織二次損傷[13]，因此采取良好的護理干預具有重要意義。PPV 是指通過改變患兒體位以盡早改善其肺部病變的不均一性和肺間質(zhì)水腫，有助于促進肺復張[14]。既往研究指出[15，16]，ARDS 患者行PPV 通氣治療，對降低呼吸衰竭發(fā)生率、縮短ICU 住院時間等具有顯著效果，但PPV 開始時間是否能夠有效更好地改善低氧血癥癥狀，目前仍未有統(tǒng)一標準。

本研究通過比較早期PPV 和常規(guī)PPV 在ARDS患兒中的應用效果，結果顯示，觀察組干預后PaO2/FiO2水平明顯高于對照組，PEEP、氣道平臺壓、CVP 水平明顯低于對照組，MAP 要高于對照組，機械通氣時間明顯短于對照組，并且兩組心率、并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無顯著性，提示與常規(guī)PPV相比較，早期PPV 更加有助于糾正患兒的頑固性低氧血癥，改善其氧合指數(shù)，對患兒的心率和并發(fā)癥發(fā)生率影響并不明顯，分析原因可能是ARDS 患兒進行機械通氣后容易因肺泡的反復擴張和塌陷產(chǎn)生剪切傷，導致氣道平臺壓的升高，一定程度上增加了呼吸機相關肺損傷的發(fā)生風險，不利于患兒恢復，而采用早期PPV 能夠通過及早地重新開放塌陷的肺泡，進而提高通氣血流，減少氣道阻力和痰液引流，進而加快肺容量的增加和全肺通氣的改善[17，18]；同時通過早期PPV 后能夠改善肺順應性，提高動脈氧分壓。有研究指出[19]，對ARDS 患兒盡早使用PPV，能夠降低患兒翻身過程中引起的相關導管意外脫出風險，對降低護理不良事件發(fā)生率具有顯著效果。

綜上所述，早期PPV 聯(lián)合營養(yǎng)支持在兒童ARDS 中的應用效果良好，可進一步改善患兒氧合指數(shù)和氧分壓，降低氣道平臺壓，有助于減輕肺損傷，不會增加并發(fā)癥發(fā)生率。