肺泡灌洗液中檢出蠊纓滴蟲1例報道

劉 珍，鄧衛(wèi)平，王 強(qiáng)，鄭文龍，常 東

（上海市浦東醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院檢驗科，上海 201399）

蠊纓滴蟲為單細(xì)胞真核生物，常寄生于蟑螂的后腸道，人可通過接觸螳螂的排泄物而被感染。蠊纓滴蟲性支氣管肺炎的臨床特征具有非特異性，老年人、器官移植患者和獲得性免疫缺陷綜合征患者等免疫功能低下者為易感人群。目前尚缺乏有效的蠊纓滴蟲分子診斷標(biāo)準(zhǔn)，只能依靠形態(tài)學(xué)鑒定要點對其進(jìn)行診斷。本實驗室采用直接濕片法和常用染色鏡檢技術(shù)，從1例重癥肺炎患者肺泡灌洗液中檢出蠊纓滴蟲，現(xiàn)報道如下，供檢驗人員參考。

1 病例資料

患者，男，34歲，2020年5月7日因發(fā)熱伴咳嗽、氣喘7 d入復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院呼吸內(nèi)科。按非重癥社區(qū)獲得性肺炎行經(jīng)驗性廣譜抗菌治療5 d后未見好轉(zhuǎn)，持續(xù)高熱，最高體溫可達(dá)39.9 ℃，呼吸困難加重，遂以重癥肺炎伴低氧血癥轉(zhuǎn)至呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房。既往史：脂肪性肝炎3年，否認(rèn)結(jié)核病、胸部創(chuàng)傷，無近期旅行史。

1.1 體格檢查

體溫39.8 ℃，神志清，精神欠佳，咽部稍紅，兩側(cè)扁桃體無明顯腫大，三凹征陰性，雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及少許濕啰音。心率97次/min，律齊。腹軟，全腹無明顯壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。四肢肌力正常。

1.2 實驗室檢查

（1）白細(xì)胞5.61×109/L，中性粒細(xì)胞88.7%，淋巴細(xì)胞7.5%，嗜酸性粒細(xì)胞0，血紅蛋白141 g/L。C反應(yīng)蛋白67.20 mg/L，降鈣素原0.71 ng/mL，D-二聚體3.16 mg/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶128 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶83 U/L。（2）動脈血氣分析：pH值7.44；動脈二氧化碳分壓4.92 kPa；動脈氧分壓10.24 kPa；氧合指數(shù)37.24 kPa；血氧飽和度96.0%。（3）免疫血清學(xué)檢查抗體（抗軍團(tuán)菌1型IgM、抗肺炎支原體IgM和IgG、抗肺炎衣原體IgM和IgG、抗Q熱立克次體IgM、抗腺病毒IgM、抗呼吸道合胞病毒IgM、抗甲型流感病毒IgM、抗乙型流感病毒IgM、抗副流感病毒IgM、嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2抗體IgM和IgG）均陰性。（4）支氣管纖維鏡肺泡灌洗液中未見抗酸桿菌，未見致病細(xì)菌和真菌生長，涂片鏡檢可見多個運動活躍的多鞭毛阿米巴樣原蟲（手機(jī)攝像視頻鏈接https：//youtu.be/T7_iIVZYBaw）。（5）影像學(xué)檢查：胸部電子計算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）示右肺下葉炎癥伴實變，左肺下葉及右肺中葉少許炎癥，右側(cè)少量胸腔積液，冠狀動脈局部鈣化，脂肪肝（圖1）。

圖1 本例患者胸部CT結(jié)果

1.3 診療經(jīng)過

患者入院胸部CT示右肺下葉炎癥伴實變，短期內(nèi)病情進(jìn)展迅速，予哌拉西林-舒巴坦和莫西沙星抗感染、奧司他韋抗病毒及化痰、霧化、補(bǔ)液等支持治療后仍反復(fù)發(fā)熱，血氣分析提示Ⅰ型呼吸衰竭（低氧血癥）。肺泡灌洗液涂片鏡下見大量活動原蟲，原蟲頂部見擺動鞭毛（圖2），請復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院檢驗科專家會診，首先考慮蠊纓滴蟲。診斷明確：滴蟲性肺炎，Ⅰ型呼吸衰竭，脂肪肝。應(yīng)用高流量吸氧、加強(qiáng)抗感染治療（美羅培南1 g q8 h，更昔洛韋250 mg qd，甲硝唑500 mg q12 h），囑患者間斷俯臥位通氣治療，輔以止咳、化痰、保肝、護(hù)胃等對癥支持治療7 d后，患者體溫轉(zhuǎn)平，咳嗽咳痰好轉(zhuǎn)，無明顯胸悶氣促，指尖氧飽和度逐漸正常，氧合指數(shù)逐漸上升，炎癥指標(biāo)較前下降，病情平穩(wěn)后復(fù)查CT，雙肺炎癥較前部分吸收，肝功能較前好轉(zhuǎn)。出院后3周復(fù)查CT，雙肺炎癥吸收，無發(fā)熱咳嗽。

圖2 蠊纓滴蟲形態(tài)學(xué)特征

2 討論

蠊纓滴蟲屬于原生動物門，鞭毛蟲綱，動鞭亞綱，超鞭毛目，纓滴蟲亞目，纓滴蟲科，纓滴蟲屬[1]。蠊纓滴蟲是具有多鞭毛的單細(xì)胞原蟲，為寄生于白蟻、蟑螂后腸道中的共生體，其可以包裹在白蟻、蟑螂糞便中抵抗外部不良條件，并可通過蟑螂的糞便及嘔吐物污染食物或空氣，被人食入或吸入而感染[2-3]。本例患者最終未追溯到其具體感染源，推測可能是接觸了蟑螂污染物。

蠊纓滴蟲性支氣管肺炎是新發(fā)現(xiàn)的肺部寄生蟲病[4]，文獻(xiàn)報告約有200例，其中大部分來自我國，這些病例具有非特異性的臨床特征，如發(fā)熱、咳嗽、氣喘[5]；胸部CT均提示有肺部炎癥；大約只有35%的患者會有嗜酸性粒細(xì)胞升高；器官移植患者、獲得性免疫缺陷綜合征患者和老年人等免疫功能低下者為易感人群[6-7]。文獻(xiàn)報告的蠊纓滴蟲肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)為：新近出現(xiàn)的發(fā)熱、咳嗽，或原有呼吸系統(tǒng)疾病癥狀加重；胸部影像表現(xiàn)異?；蜉^前加重；肺泡灌洗液或痰標(biāo)本中查見蠊纓滴蟲；抗原蟲藥物治療有效[8]。蠊纓滴蟲肺部感染的治療首選甲硝唑靜脈滴注。本例患者血液及肺泡灌洗液中嗜酸性粒細(xì)胞減少，可能與患者病情較重、機(jī)體免疫反應(yīng)低下有關(guān)；患者胸部CT影像、臨床癥狀、肺泡灌洗液形態(tài)學(xué)特征符合，甲硝唑治療有效，診斷符合此標(biāo)準(zhǔn)。

蠊纓滴蟲在體外很難進(jìn)行人工培養(yǎng)，還沒有相關(guān)分子診斷工具來確證，因此目前人體標(biāo)本中（痰液、肺泡灌洗液、氣管吸出物）對蠊纓滴蟲的鑒定是基于新鮮標(biāo)本和染色標(biāo)本在光學(xué)顯微鏡下的形態(tài)學(xué)特征[9]，沒有統(tǒng)一的形態(tài)學(xué)檢查標(biāo)準(zhǔn)，本實驗室根據(jù)實際情況采用如下方法進(jìn)行檢查，以供同行參考：肺泡灌洗液及時送檢，400×g離心5 min，取1～2滴沉淀物涂片，直接在高倍鏡下查找活動的蠊纓滴蟲；或取等量肺泡灌洗液沉淀物及等量染液在Eppendorf管中混勻，加蓋蓋玻片于高倍鏡和油鏡中觀察；或涂片自然干燥后進(jìn)行革蘭染色，油鏡下觀察其蟲體形態(tài)。如手機(jī)攝像視頻和圖2所示，蠊纓滴蟲的典型形態(tài)學(xué)特征為梨形、圓形或橢圓形，蟲體長20～30 μm，寬7～10 μm，后端較透明圓滑，前端頂部布滿很多絨鞭毛；濕片可見蟲體以自身為中心不停在原地打轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)速較快；染色標(biāo)本中蠊纓滴蟲呈橢圓或梨形，未見活動蟲體，細(xì)胞質(zhì)染成淡色（淡紅、淡紫、淡藍(lán)），鞭毛呈淡色，蟲體內(nèi)可見1個深色（深紅、深紫、深藍(lán)）橢圓或月牙形細(xì)胞核，位于蟲體前端近鞭毛處。

近年來，由于支氣管纖維鏡行肺泡灌洗這一新型檢測方法的應(yīng)用，蠊纓滴蟲檢出率明顯升高，支氣管纖維鏡可造成纖毛柱狀上皮細(xì)胞脫落，纖毛柱狀上皮細(xì)胞與蠊纓滴蟲的鑒別要點為：典型蠊纓滴蟲呈橢圓形或梨形，細(xì)胞核為囊性且分界不清，鞭毛較長，排列不齊，位于細(xì)胞一端，呈波浪狀擺動；纖毛柱狀上皮細(xì)胞呈柱狀，核大且清晰易見，纖毛緊密整齊，在細(xì)胞一端呈單方向擺動。目前，關(guān)于蠊纓滴蟲的相關(guān)基礎(chǔ)研究甚少，缺乏有效的分子診斷金標(biāo)準(zhǔn)，只能依靠形態(tài)學(xué)診斷經(jīng)驗鑒別，但僅依靠形態(tài)學(xué)診斷可能會造成誤診。針對蠊纓滴蟲的分子研究、電鏡形態(tài)及免疫學(xué)診斷技術(shù)研發(fā)是非常必要的。