萬(wàn)全治療小兒泄瀉學(xué)術(shù)思想探析

張 棟 鄭小偉（指導(dǎo)）

浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江 杭州 310053

萬(wàn)全治療小兒泄瀉學(xué)術(shù)思想探析

張 棟 鄭小偉#（指導(dǎo)）

浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江 杭州 310053

目的：探討明代醫(yī)家萬(wàn)全治療小兒泄瀉的學(xué)術(shù)思想。方法：研讀萬(wàn)氏著作《廣嗣紀(jì)要》《片玉心書》《育嬰家秘》《幼科發(fā)揮》等小兒泄瀉相關(guān)論述，從病因病機(jī)、辨證施治、遣方用藥、預(yù)防傳變四個(gè)方面分別進(jìn)行闡述，歸納總結(jié)萬(wàn)氏治療小兒泄瀉的學(xué)術(shù)思想。結(jié)果：萬(wàn)全治療小兒泄瀉，理論上推崇經(jīng)典，辨證上重視望診，用藥上顧護(hù)脾胃，并注重預(yù)防傳變。結(jié)論：萬(wàn)全治療小兒泄瀉的學(xué)術(shù)思想和臨證經(jīng)驗(yàn)值得現(xiàn)代醫(yī)者進(jìn)一步學(xué)習(xí)和探究。

萬(wàn)全 小兒泄瀉 中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)掘

小兒泄瀉，是以大便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄或如水樣為特征的一種小兒常見(jiàn)病[1]。《幼科發(fā)揮·脾所生病》:“泄者，謂水谷之物泄出也；瀉者，謂腸胃之氣下陷也。[2]”此乃萬(wàn)全對(duì)“泄瀉”二字精辟之辨。萬(wàn)全，字全仁，號(hào)密齋，湖北羅田縣人，明代著名醫(yī)學(xué)家。萬(wàn)氏乃三世家傳小兒醫(yī)，其學(xué)術(shù)思想以《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》為本，研讀《脈經(jīng)》《本草》，博采眾長(zhǎng)，尤為推崇仲景、丹溪、錢乙之說(shuō)。其一生著述17種[3]，內(nèi)容涵蓋內(nèi)、外、婦、兒各科，尤以小兒科著稱于世。萬(wàn)氏遵循朱丹溪“陽(yáng)常有余，陰常不足”之說(shuō)，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，提出小兒生理特點(diǎn)心、肝有余，肺、脾、腎常不足的觀點(diǎn)，臨證時(shí)尤為重視小兒“脾常不足”的特點(diǎn)，臨床診治貫徹始終。本文根據(jù)萬(wàn)全著作《廣嗣紀(jì)要》《片玉心書》《育嬰家秘》《幼科發(fā)揮》等中小兒泄瀉的相關(guān)論述，對(duì)其治療小兒泄瀉學(xué)術(shù)思想作一探析。

1 推崇經(jīng)典，師而不泥

關(guān)于小兒泄瀉的病因，萬(wàn)全引證《內(nèi)經(jīng)》條文“春傷于風(fēng)，夏生飧泄”“諸病水液，澄徹清冷，皆屬于寒”“濕勝則濡泄”“暴注下迫，皆屬于熱”，提出“風(fēng)、寒、濕、熱，皆能令人泄瀉也”[4]；考《傷寒論》256條“陽(yáng)明少陽(yáng)合病，必下利……脈滑而數(shù)者，有宿食也”，指出“飲食之傷，令人脾胃不和，亦泄瀉也”[4]。按照感邪性質(zhì)的差異，將泄瀉大體分為風(fēng)泄、熱泄、寒泄、濕泄和食積泄。正如其所云:“考圣賢之遺訓(xùn)，如弗及泉。[5]”可見(jiàn)萬(wàn)全十分推崇圣賢之言。然萬(wàn)氏遵古而不拘于古，結(jié)合大量臨床實(shí)踐又提出自己見(jiàn)解，認(rèn)為小兒泄瀉以濕邪為要:“泄瀉癥雖各別，大要總因濕成。[5]”故后世有“無(wú)濕不成瀉”之說(shuō)。其參陳無(wú)擇“三因?qū)W說(shuō)”，將引起小兒泄瀉的病因分為外因、內(nèi)因和不內(nèi)外因。風(fēng)、寒、濕、熱邪氣所引起的泄瀉屬“外因之病”，乃“濕自外生者也”，為“無(wú)形之濕”；而“宿食積泄”屬“內(nèi)因之病”，乃“濕自內(nèi)生者也”，為“有形之濕”；誤下引起的泄瀉則屬“不內(nèi)外因者”。正如明代醫(yī)家李盛春《醫(yī)學(xué)研悅》所云:“泄瀉皆屬于濕。[6]”

對(duì)于小兒泄瀉的病位，萬(wàn)氏考《難經(jīng)·五十七難》五泄（胃泄、脾泄、大腸泄、小腸泄、大瘕泄）經(jīng)文，依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》腎開(kāi)竅于二陰，主封藏理論，認(rèn)為“腎虛則不能主閉藏而水谷自下”[2]，此為腎泄。指出小兒泄瀉可累及脾、胃、小腸、大腸、腎等臟腑，但以脾胃為要:“皆因脾胃濕中成。[4]”所以萬(wàn)全認(rèn)為本病病機(jī)關(guān)鍵為濕蘊(yùn)脾胃。同時(shí)根據(jù)五臟滿而不實(shí)，六腑實(shí)而不滿的生理特點(diǎn)，認(rèn)為“腑者府也，謂水谷所藏之府也，有所受則有所出；臟者藏也，乃魂魄神志意所藏之舍，無(wú)有所受，豈有所出哉”[2]。且其對(duì)《難經(jīng)·五十七難》所述的“胃泄者，飲食不化，色黃。脾泄者，腹脹滿，泄注，食即嘔吐逆”，大膽地提出自己的質(zhì)疑，指出《難經(jīng)》中的脾泄即所謂的胃泄，并對(duì)兩者臨床表現(xiàn)加以重新闡述:“自胃來(lái)者，水谷注下而多，自脾來(lái)者，則成黃糜，瀉無(wú)度而少也。[2]”

可見(jiàn)，萬(wàn)全雖然推崇經(jīng)典，但是不盲從，而是擇善從之，對(duì)不合醫(yī)理的觀點(diǎn)亦敢于提出質(zhì)疑，并加以厘正。

2 重視望診，審證施治

診察方面，小兒與成人多有不同，由于“神識(shí)未開(kāi)兮，口不能言”[7]，因此病兒臨床表現(xiàn)多由家長(zhǎng)代述，其主觀感受常不能被準(zhǔn)確表述，故萬(wàn)全云:“小兒方術(shù)，號(hào)曰啞科。[5]”指出“凡看小兒疾病，先觀形色，而切脈次之”[5]。在診察小兒泄瀉過(guò)程中，萬(wàn)氏特別重視望診，強(qiáng)調(diào)通過(guò)察看病兒糞便的形狀、顏色及兼癥，來(lái)判斷泄瀉病因。如“完谷不化而色不變，吐利腥穢，澄清冷，小便清白不澀，身涼不渴，此為寒也”[7]“瀉時(shí)水谷混下，小便少而大便多者，此濕瀉也”[2]“傷風(fēng)泄瀉，其癥口中氣熱，呵欠頓悶，乍涼乍熱，睡多氣粗，大便黃白色，嘔吐乳食不消，令咳嗽”[7]。正可謂:“凡觀乎外，可知其內(nèi)。[5]”切不可片面理解為萬(wàn)全辨證獨(dú)用望診，其亦將多種診法相結(jié)合洞悉小兒病情，為準(zhǔn)確治療奠定基礎(chǔ)。如“熱泄色多黃赤，小便不利心煩，口燥作渴定咽干”[5]“食積泄者……其候大便不聚，臭如敗卵，或作酸臭之氣，或色黃白，腹中或有痛”[7]。并諄諄告誡醫(yī)者，不可單純通過(guò)水谷化與未化情況，來(lái)辨別寒泄與熱泄。指出熱泄亦有“完谷而未盡化”的特殊情況，屬“邪熱不殺谷”之候，應(yīng)通過(guò)詳查病兒口渴情況來(lái)判斷:“寒者不渴，屬熱者渴也。[2]”

治療方面，萬(wàn)氏講求“治法條貫分明”，遵循“初次且行淡滲，溫中以次施行，三升四塞救兒嬰”[5]之治泄大法，告誡醫(yī)者“澀藥切莫先行”，不可“胡亂敗章程”，否則有“反變痢膿重癥”的危險(xiǎn)。然遵循常法的同時(shí)，萬(wàn)氏亦知常達(dá)變，靈活施治，主張依方對(duì)癥，謹(jǐn)守病機(jī)。如夏月傷風(fēng)泄瀉、夏至后熱泄和夏至后寒泄萬(wàn)氏皆以清暑、補(bǔ)脾法治療為主，而治法先后順序及選用之方不甚相同。如夏月傷風(fēng)泄瀉先薷苓湯清暑，后白術(shù)散補(bǔ)脾；夏至后熱泄，先玉露散清暑止渴，后白術(shù)散補(bǔ)脾；而夏至后寒泄，則“先服理中丸以溫中補(bǔ)脾，后服五苓散以清暑”[2]；又如，春、秋、冬月得寒泄，予理中湯、丸，而夏月寒泄，則“先服理中湯、丸，后以五苓散和玉露散”[7]。其臨證圓機(jī)活法，醫(yī)理精研深究，可見(jiàn)一斑。

3 遣方用藥，顧護(hù)脾胃

由于“小兒脾常不足”，稚陰稚陽(yáng)，腸胃嬌弱，萬(wàn)全主張“小兒用藥，貴用和平，偏熱、偏寒之劑，不可多服”[2]。故在遣方用藥方面，萬(wàn)氏非常謹(jǐn)慎，避免脾胃損傷，這種思想在其《廣嗣紀(jì)要·幼科醫(yī)案》中體現(xiàn)得淋漓盡致。如氣陰兩虛之泄瀉，兼有口渴發(fā)熱癥狀案，萬(wàn)氏方用白術(shù)散加制天花粉，調(diào)補(bǔ)脾胃，止其渴，指出“渴止瀉亦止，而熱自除矣”。該病兒家屬疑:“何不用胡黃連、銀柴胡以退其熱？”萬(wàn)全釋:“胡黃連、銀柴胡苦寒之性，恐傷胃氣。[8]”又一小兒反復(fù)泄瀉案，萬(wàn)氏予陳氏肉豆蔻丸合一劑，泄止，病兒家屬欲再進(jìn)一劑，萬(wàn)氏告誡:“小兒腸胃嬌弱，不得已而用藥，中病即止，不可過(guò)也。[8]”固澀消積之劑用量依年齡增減，以嚴(yán)防脾胃損傷，是萬(wàn)氏治療泄瀉用藥的又一特點(diǎn)。如七味豆蔻丸，“諒兒加減，小者十五丸，服止五十丸，米飲下”[7]；白玉丹，“小者麻子大，大者皂子大，中者豌豆大，母服一丸，米飲送下”[7]；丁香脾積丸，“麻子大，隨人加減”[2]。然萬(wàn)全用藥雖謹(jǐn)慎但不拘束。如治療食積泄的萬(wàn)氏常用方丁香脾積丸，方中配伍攻逐之品巴豆，萬(wàn)氏認(rèn)為泄瀉乃宿食所為，“按《本草》云:巴豆未泄能令人泄，已泄能令人止”[2]，積去泄止；另如，瀉止三日后，身發(fā)紅斑案，病兒家屬予以化斑湯治療，但恐“石膏性寒，瀉后脾虛”[8]，萬(wàn)全曰:“有是病，則投是藥，何謂不可，請(qǐng)用之。[8]”

4 重視傳變，預(yù)防為先

萬(wàn)全認(rèn)為“大病已成而后藥之，亂已成而后治之，亦猶渴而穿井，斗而鑄兵，不亦晚乎”[2]，其指出小兒久泄不止有七不治者，故臨證時(shí)，尤為注重治未病。小兒臟腑嬌嫩，氣血未定，易虛易實(shí)，易于傳變?！镀裥臅ば篂a門》載:“瀉瀼赤白，腹大青筋發(fā)稀，或吃泥土出蚘時(shí)，此為疳泄之疾。[5]”萬(wàn)全自有預(yù)防和治療之法:“欲成疳者，肥兒丸；已成疳者，集圣丸。[7]”“見(jiàn)泄多青色，亦或發(fā)熱有時(shí)，睡臥不安忽驚悸，乃是驚泄之勢(shì)[5]”。其認(rèn)為，此乃脾土虛損過(guò)度，受肝風(fēng)侵襲，邪欲變化之象。萬(wàn)氏提醒醫(yī)者，應(yīng)及早防治，“若變脾風(fēng)瘈疭時(shí)，就是神仙費(fèi)力”[5]。但因小兒臟腑清靈，易于康復(fù)，其指出“凡泄瀉不問(wèn)輕重，只要飲食如常，不生他癥者，不難于治而易愈”[5]。至于病兒調(diào)養(yǎng)方面，萬(wàn)氏提醒家屬，小兒口渴時(shí)，“戒勿飲水”，因“脾惡濕，腎惡燥”，飲水太多，易復(fù)傷脾腎，“則渴益不止”“瀉亦不止”，應(yīng)“白術(shù)散作大劑”以湯代之。

5 結(jié)語(yǔ)

萬(wàn)全對(duì)小兒泄瀉病因病機(jī)、審證施治、遣方用藥和預(yù)防傳變等方面均進(jìn)行了詳細(xì)的闡述，其所用方藥多為經(jīng)典效方和家傳秘方。作為一代名醫(yī)，萬(wàn)全給現(xiàn)代醫(yī)者留下了寶貴的學(xué)術(shù)思想和臨證經(jīng)驗(yàn)，值得大家進(jìn)一步去學(xué)習(xí)和探究。

[1]汪受傳，虞堅(jiān)爾.中醫(yī)兒科學(xué)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2013:123.

[2]萬(wàn)全.幼科發(fā)揮[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2015:102，100，101，127，98，99，3.

[3]傅沛藩，姚昌綏，王曉萍.萬(wàn)密齋醫(yī)學(xué)全書[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2003:846.

[4]萬(wàn)全.萬(wàn)氏家傳保命歌括[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1986:306.

[5]萬(wàn)全.萬(wàn)氏秘傳片玉心書[M].武漢:湖北人民出版社，1981:5，46，1，20，45，46-47，47.

[6]李盛春.醫(yī)學(xué)研悅[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1997: 236.

[7]萬(wàn)全.萬(wàn)氏家藏育嬰秘訣[M].武漢:湖北人民出版社，1986:Ⅷ，130，129，131，30-31.

[8]萬(wàn)全.萬(wàn)氏家傳廣嗣紀(jì)要[M].武漢:湖北人民出版社，1986:99，101.

2016-06-06

# 通訊作者：鄭小偉，E-mai l：zhxw2103@163.com