大學生醫(yī)保財政補貼模式的優(yōu)化

于慶英

(浙江財經(jīng)大學 校醫(yī)院,浙江 杭州 310018)

一、問題的提出

大學生醫(yī)保是新時期國家針對社會保險推出的新政，從試點到推廣已歷經(jīng)十余年。保險作為“經(jīng)濟保鏢”,是現(xiàn)代社會不可或缺的一項制度設計。社會保險、政策保險、商業(yè)保險共同鑄就文明社會的經(jīng)濟保障體系。德國作為社會保險的發(fā)源地，大學生醫(yī)保被納入法定醫(yī)療保險，保費支付方式靈活，就醫(yī)選擇多樣，保障范圍廣泛，醫(yī)療費由保險公司或醫(yī)院和社保機構支付。我國應結合社會經(jīng)濟發(fā)展實際，借鑒國際大學生醫(yī)保先進經(jīng)驗，完善我國大學生醫(yī)保體制機制建設[1]。目前，不同地區(qū)的大學生醫(yī)保政策有所不同,造成各地大學生醫(yī)保的實施產(chǎn)生差異。因此，姚葉青等認為，應通過開源節(jié)流、轉(zhuǎn)移支付，確保大學生醫(yī)保財政補貼的公平和效率[2]。趙子青認為，應將大學生醫(yī)保視為民生工程，如此，將有助于沒有獨立收入的大學生完成學業(yè)；建議重視大學生醫(yī)保知識普及，擴大大學生醫(yī)保覆蓋面，完善大學生醫(yī)保服務體系[3]。溫慧芳通過大學生參保、對醫(yī)保的認知、就醫(yī)習慣和滿意度、醫(yī)保宣傳等方面情況的調(diào)查,利用數(shù)據(jù)和建模的方法進行分析，發(fā)現(xiàn)大學生醫(yī)保供需雙方對醫(yī)保均表現(xiàn)出相對消極的態(tài)度，為此，她建議從供需兩方面精準施策，提高大學生、高校以及醫(yī)保服務機構醫(yī)保意識，適度提高大學生醫(yī)保財政補貼的扶持力度，做好相應考核與監(jiān)督，并實施行之有效的激勵機制，保持大學生醫(yī)保服務供需雙方應有的溫度[4]。針對大學生醫(yī)保異地就醫(yī)實際情況，王尊提出優(yōu)化異地就醫(yī)結算模式，建立健全信息共享機制以及各地互設醫(yī)保經(jīng)辦機構，提高大學生醫(yī)保異地結算“互聯(lián)網(wǎng)+”的服務意識，做好硬件建設，提升異地結算服務技術和異地結算監(jiān)督能力[5]。依據(jù)大學生醫(yī)保研究的相關文獻，相關學者針對大學生醫(yī)保意愿、支付能力、異地結算、醫(yī)保風險及條件等方面做了較深入的研究，在大學生醫(yī)保的性質(zhì)、地位、作用等方面形成了一定共識，這為大學生醫(yī)保政策制定及實施提供了重要依據(jù)。就其研究成果而言，總體上還是存在一定程度上的碎片化傾向，對大學生醫(yī)保體制機制建設優(yōu)化模式等相關問題的認識仍存在一定的局限性，由此導致大學生醫(yī)保相關政策的制定與實施存在一定的難點、堵點和痛點。為使高校醫(yī)保工作者、學生、地方醫(yī)保局等相關主體對大學生醫(yī)保有較為全面深入的了解與認識，筆者基于財政補貼的視角，明確大學生醫(yī)保模式優(yōu)化的主要著力點，并在此基礎上提出相應的對策和建議。

二、大學生醫(yī)保的財政屬性

從社會醫(yī)療保險全覆蓋的目標取向看，大學生醫(yī)保無疑是覆蓋全日制在校大學生的社會醫(yī)療保險，但它又不同于一般的社會醫(yī)療保險。因為，大學生醫(yī)保制度設計和高校所在地財政補貼政策有密切關系。如廣州市2022年的大學生醫(yī)保費個人繳納363元，財政補貼842元[6]。杭州市2022年大學生醫(yī)保費個人繳納90元，財政補貼180元[7]，且醫(yī)保給付金額不封頂。顯然，這和社會醫(yī)療保險?；镜囊笥兴煌?/p>

大學生通常是無獨立收入的特殊群體，為其提供必要的醫(yī)療保險保障無疑是國家實現(xiàn)人才培養(yǎng)目標的重要舉措。人才是全面建設社會主義現(xiàn)代化國家的基礎性、戰(zhàn)略性支撐，是國家綜合國力提升的核心力量，這也正是大學生醫(yī)保外部性的根源所在。在當下新冠肺炎疫情的背景下，大學校園是急性流行病防治的重點區(qū)域，在阻斷流行病傳染方面，大學生醫(yī)?？梢蚤g接地凸顯其公益性。因此，大學生醫(yī)保在一定意義上具有一定的政策屬性，需要通過財政補貼的配套政策來實施。所以說，大學生醫(yī)保具有政策性保險的特質(zhì)，并非純粹的社會醫(yī)療保險。

顯然，僅僅通過?；镜囊话闵鐣t(yī)療保險難以滿足這一特殊群體醫(yī)療保障的需求。因此，在財政補貼相關政策的設計上，需要作出符合現(xiàn)實需要的制度安排。

三、大學生醫(yī)保財政補貼的現(xiàn)狀

(一)繳費情況

現(xiàn)階段，大學生在全民醫(yī)保體系中參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費標準和政府補助標準，主要參照高校所在行政管轄區(qū)內(nèi)的中小學生的相應標準執(zhí)行。目前，高校辦學體制主要分為公辦和民辦高校，或分為部屬高校和地方高校。只要是在同一地區(qū)，不同體制類型高校的大學生都可以享受政府同樣的保費財政補貼和同等的醫(yī)保給付服務。個人繳費方面，原則上是由大學生本人或其家庭負擔，高?？筛鶕?jù)自身條件和發(fā)展要求對其繳費給予適當補助。大學生參保相應的政府補助資金，依據(jù)高校隸屬關系，由相應級別財政負責安排。參保大學生醫(yī)療所需資金，同樣按照高校隸屬關系，由相應級別財政予以補助。如哈爾濱轄區(qū)省屬高校大學生的基本醫(yī)療保險基金，主要是由學生交納的大學生醫(yī)保費和政府補助這兩部分組成。2022年學生參保標準為每人每年990元，其中，財政補助610元，學生個人繳納380元[8]。經(jīng)濟條件較為困難的大學生，財政會給予全額補助。助網(wǎng)絡優(yōu)勢，在繳費程序上，分為登記和繳費兩個步驟。如廈門市轄區(qū)內(nèi)高?？稍?022年9月30日前通過“廈門市電子稅務局”網(wǎng)絡平臺或前往政府公共服務辦稅窗口辦理當年大學新生的參保登記手續(xù)。若高校選擇學生自主登記時，須由學校先通過“廈門市電子稅務局”上傳新生的學籍信息，之后大學新生即可自行登錄“廈門稅務”App或“i廈門”App辦理大學生醫(yī)保參保手續(xù)。此外，在“申報繳費”環(huán)節(jié)，有“學校代繳”和“個人自繳”兩種繳費方式可選擇。選擇“學校代繳”的，學校須于規(guī)定的時間內(nèi)通過“廈門市電子稅務局”辦理新參保大學生的申報繳費手續(xù)；選擇“個人自繳”的，學校會提供城鄉(xiāng)醫(yī)保繳費用戶號，學生可通過該賬號辦理銀行一卡通委托代扣[9]。

(二)給付情況

各地區(qū)應結合實際情況，采取相應措施，對家庭經(jīng)濟困難的大學生，通過醫(yī)療救助制度和社會慈善捐助等多種途徑給予資助，以切實減輕家庭經(jīng)濟困難學生的醫(yī)療費用負擔?，F(xiàn)行制度下，參保大學生需要在定點醫(yī)院就醫(yī)，所發(fā)生的住院醫(yī)療費用起付標準和定點醫(yī)療機構的等級相關。如哈爾濱市高校大學生醫(yī)保的起付標準是按照當?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險中的中小學生的標準執(zhí)行。通常的起付標準以上至最高支付限額以下的費用，由統(tǒng)籌基金和定點醫(yī)療機構等級按規(guī)定比例承擔。對規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，設定一定的基金支付比例。一般參保大學生在保險期限內(nèi)的住院醫(yī)療費用實行統(tǒng)籌基金最高支付限額制?；继厥饧膊〉膮⒈４髮W生在保險期限內(nèi)門診和住院醫(yī)療費用超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的，統(tǒng)籌基金再給予一定金額的補助。學生患大病，報銷金額上不封頂[10]。有些地方，給付上限額度的規(guī)定較為寬松，如杭州市大學生醫(yī)保，學生無論是否患大病，給付額度均無上限要求[11]。

(三)存在的主要問題

首先，對大學生醫(yī)保屬于社會保險還是政策保險的認識還不夠清楚。一些地方單純將其同當?shù)刂行W或?qū)W齡前兒童統(tǒng)籌的社會保險相混淆，并導致服務理念上的局限，造成大學生醫(yī)保難以全覆蓋，從而在個別大學生發(fā)生疾病或遭受意外傷害時得不到有效的經(jīng)濟保障，這是目前大學生醫(yī)保運行中需要盡快解除的痛點。

其次，在體制和機制設計方面，不同地區(qū)存在“各自為政”的傾向。財政或經(jīng)濟狀情況相對好的地區(qū)，大學生醫(yī)保保障程度相對高一些；經(jīng)濟條件差的地區(qū)，其保障程度就弱一些，且醫(yī)保相關主體權益的界定及其維護的機制有所欠缺：這是目前大學生醫(yī)保運行中需要打通的堵點。

再次，大學生醫(yī)保相關專業(yè)人才比較缺乏，在實際工作中，參與大學生醫(yī)保的醫(yī)務人員相對缺乏醫(yī)保方面相關的專業(yè)知識。另外，由于我國大學生醫(yī)保發(fā)展的目標模式尚未形成較為廣泛的共識，在具體政策和做法尚未統(tǒng)一，對目標形成與發(fā)展路線還不夠明晰，這也是目前大學生醫(yī)保運行過程中需要克服的難點。

四、大學生醫(yī)保財政補貼模式分析

所謂大學生醫(yī)保財政補貼模式，即為財政支持大學生醫(yī)保相關補貼經(jīng)驗和做法所形成的相對固定的范式。為了全面認識大學生醫(yī)保財政補貼模式問題，筆者擬從如下幾個方面進行分析。

(一)大學生醫(yī)保財政補貼的宗旨

大學生醫(yī)保財政補貼宗旨問題，是有關大學生醫(yī)保財政補貼理念或價值取向的問題，或者說，是大學生醫(yī)保財政補貼宗旨的理解與認識問題。針對大學生醫(yī)保財政補貼所有活動都是圍繞這一核心來進行的。大學生是“八九點鐘的太陽”，是國家未來發(fā)展的生力軍，是國家繁榮富強不可替代的寶貴財富。大學生這一特殊群體基本是未踏入社會工作的青年人，沒有獨立收入。尤其家庭經(jīng)濟相對困難的大學生，難以獨立承受求學期間的人身風險。總之，在校大學生基本是以學為主，自身的經(jīng)濟來源相對不足。大學生醫(yī)保屬于人身保險。人的風險主要包括危及健康的疾病風險、危及生命的意外傷害風險以及生命過程中潛在的其他不確定性風險。根據(jù)大學生學習時間段內(nèi)人身風險的特殊性，大學生醫(yī)保的保障范圍主要涉及大學生人身的疾病和意外傷害風險。做好大學生醫(yī)保工作，財政應對其保費或其相應的保險基金給予適當?shù)难a貼，不僅可以有效補足大學生醫(yī)保保費支出短板，解除其本人及其家庭的后顧之憂，也充分體現(xiàn)了政府對大學生這一群體健康保障的重視。完善大學生醫(yī)保財政補貼將有助于拓寬大學生醫(yī)保覆蓋面，提升大學校園流行病的防治效果，進而有效應對突發(fā)流行病危機。

(二)大學生醫(yī)保的制度設計

大學生醫(yī)保財政補貼制度是社會保障醫(yī)療保險制度體系的組成部分，是專門針對全日制大學生的一項社會保障，是一項大學期間全過程的人身風險保障，具體涉及大學生在校學習、寒暑假期間以及因病休學等情況下的醫(yī)保權益形成及其邊界的制度設計。大學生醫(yī)保財政補貼體制或制度建設，需要在宗旨的引領下，尊重大學生醫(yī)保財政補貼的客觀需求，明確大學生醫(yī)保定點醫(yī)療機構或其資質(zhì)條件、大學生醫(yī)保的保障對象及其投保與補貼條件，醫(yī)療監(jiān)管機構、大學生醫(yī)保保費或其保險基金財政補貼服務機構，以及異地就醫(yī)等行為主體的權責并界定其服務范圍。

(三)大學生醫(yī)保財政補貼機構設置

大學生醫(yī)保財政補貼組織問題，是指支持大學生醫(yī)保財政補貼政策實施相關主體、職能部門或相應崗位的設置問題。大學生醫(yī)保財政補貼是由大學生醫(yī)保的職能與作用所決定的，與大學生醫(yī)保財政補貼這一有機體相關的職能部門猶如駿馬的四只腿。所以說，醫(yī)保財政補貼政策的制定和實施并非孤立的個體問題，它需要一群人或相關的配套機構來完成。相關政策調(diào)研與方案形成、政策實施、政策效應評估和監(jiān)管等，都需要通過設置相關的職能機構、服務崗位來發(fā)揮好大學生醫(yī)保財政補貼的職能與作用。

(四)大學生醫(yī)保財政補貼的機制建設

大學生醫(yī)保財政補貼機制是大學生醫(yī)保財政補貼主客觀因素及其相互作用和聯(lián)動的有機系統(tǒng)。機制是大學生醫(yī)保財政補貼體系活力的保障，主要包括大學生醫(yī)保財政補貼運作模式中的決策機制、運行機制和監(jiān)督機制，其核心是約束與激勵機制建設問題。大學生醫(yī)保財政補貼的需求、動機、行為和目標是激勵機制的核心要素，大學生醫(yī)保財政補貼機制建設是實現(xiàn)大學生醫(yī)保財政補貼政策預期目標重要手段。大學生投保意愿與投保支付能力，大學生醫(yī)保機構的服務意愿與醫(yī)保人員的服務技術實力以及財稅補貼意愿與財政狀況、醫(yī)保結算軟硬件建設等方面主客觀因素的相互關系及其內(nèi)在機理是大學生醫(yī)保補貼體系能否富有成效地穩(wěn)健運行的決定性要素?；蛘哒f，機制建設關系到大學生醫(yī)保財政補貼模式運作的有關控制力和驅(qū)動力的生成與發(fā)揮。

(五)大學生醫(yī)保財政補貼的資源配置

大學生醫(yī)保財政補貼的資源配置問題，廣義上是大學生醫(yī)保財政補貼的人、財、物和技術等資源的合理配置問題。在此，主要是指大學生醫(yī)保財政補貼的首要資源，即人力資源的優(yōu)化配置問題。大學生醫(yī)保財政補貼運行模式中，相關參與主體的知識、經(jīng)驗、技術、潛質(zhì)等方面的要素，是大學生醫(yī)保財政補貼體制機制建設的核心資源。大學生醫(yī)保財政補貼體制機制等有關運作模式建設的目標，歸根結底是靠其人力資源的合理配置來實現(xiàn)的。大學生醫(yī)保財政補貼政策的制定、實施與監(jiān)督，需要每個人的體能和智能的有效發(fā)揮來逐步落實。因此，做好大學生醫(yī)保財政補貼，人力資源優(yōu)化配置是十分必要的。

(六)大學生醫(yī)保財政補貼的路徑選擇

大學生醫(yī)保財政補貼路經(jīng)的選擇是實現(xiàn)大學生醫(yī)保預期目標的關鍵步驟。大學生醫(yī)保財政補貼的目標既包括短期和中期目標，也包括長期目標或終極目標。大學生醫(yī)保財政補貼的路徑，無論是短期、中期，還是長期運行階段，其共同的特征是具有可操作性，路徑要與之相對應的目標相呼應，同時還要明確任務和實施措施。短期、中期、長期運行路徑均不是孤立存在的，而是相互銜接的，它是大學生醫(yī)保財政補貼優(yōu)化模式落地生根十分重要的管理問題。

五、大學生醫(yī)保財政補貼模式優(yōu)化的對策

(一)立意高遠

大學生醫(yī)保是具有針對性的醫(yī)療健康保障。大學生醫(yī)保財政補貼政策是國家人才戰(zhàn)略的重要組成部分。優(yōu)化大學生醫(yī)保補貼模式必須樹立大局觀念提高政治站位。大學生醫(yī)保財政補貼優(yōu)化模式目標、任務的實現(xiàn)是國家人才培養(yǎng)不可或缺的重要保障。在當前的大學生醫(yī)保補貼資金不足，地區(qū)間差異較大的情況下，實施這項政策的所有主體要秉持新發(fā)展理念，結合地方社會發(fā)現(xiàn)的現(xiàn)實，站在科教強國、人才強國的戰(zhàn)略高度，做好大學生醫(yī)?；鸬幕I集、使用和監(jiān)管工作，為國家人才培養(yǎng)戰(zhàn)略作出貢獻。

(二)體制完善

明確大學生醫(yī)保中央與地方財政補貼相關主體的地位，建立健全補貼基金來源、使用及監(jiān)督等相關制度，科學合理地劃定中央財政、地方財政、大學生醫(yī)保經(jīng)辦機構和相關崗位的職責及權限。針對地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展不平衡的現(xiàn)實情況，需要建立健全大學生醫(yī)保財政補貼相應轉(zhuǎn)移支付的觸發(fā)條件、程序、成效評估、稽核等相關制度。大學生醫(yī)保財政補貼優(yōu)化模式中的體制建設，需要處理好總體與局部關系，防止存在制度設計中的短板或空白，確保對大學生醫(yī)保財政補貼相關主體行為的合法約束。

(三)機構健全

大學生醫(yī)保組織體系是由決策、運行、監(jiān)督機制及其相應附屬機構或部門構成的。大學生醫(yī)保財政補貼優(yōu)化模式的形成與發(fā)展，是由這些組織開發(fā)和利用其所擁有的人、財、物、管理和技術等資源來保障的。相關組織或機構的設置，同樣需要秉持大局觀和集約高效的原則。與大學生醫(yī)保財政補貼優(yōu)化模式相應的組織或機構的設置，要視其對大學生醫(yī)保優(yōu)化模式落地生根是否具有不可替代的作用，有則設，無則棄。建立健全大學生醫(yī)保組織體系及其崗位編制設計，必須堅持寧缺毋濫的基本原則，杜絕因人設部門、設崗位的不良現(xiàn)象，確實保障大學生醫(yī)保財政補貼政策制定與實施的相關主體不缺位、不越位。

(四)機制靈活

充分認識大學生醫(yī)保財政補貼的人、財、物、管理、技術等相關要素及其相互關系，注重大學生醫(yī)保財政補貼利益相關者的權益保護，是做好大學生醫(yī)保財政補貼治理機制建設，不斷提升治理能力與水平的關鍵。同時，也要處理好大學生醫(yī)保決策機制、運行機制、監(jiān)督機制的相互關系。大學生醫(yī)保財政補貼優(yōu)化模式治理機制建設的核心工作，是利益相關者相互監(jiān)督與制衡的制度設計。在重視治理機制的設計與運行是否對大學生醫(yī)保財政補貼優(yōu)化模式中的學生、社保機構、財稅機構、醫(yī)院及其醫(yī)務工作者等權益攸關方給與應有的尊重，所有相關主體彼此權益保護過程中是否具有有效制衡的權利等方面，廈門高校的大學生醫(yī)保治理機制建設的經(jīng)驗值得借鑒。

(五)配置合理

正確對待大學生醫(yī)保財政補貼優(yōu)化模式與相應的人、財、物、技術等相關要素，特別要把握好大學生醫(yī)保財政補貼優(yōu)化模式與相應的人、財、物、技術等要素之間的有機聯(lián)系，尤其在人力資源配置方面，要明確支撐大學生醫(yī)保財政補貼優(yōu)化模式所需要的知識、經(jīng)驗、技術、潛質(zhì)等條件，重視人才隊伍建設，補齊短板，避免大學生醫(yī)保財政補貼所需人才不足。此外做好大學生醫(yī)保財政補貼相關工作人員的繼續(xù)教育工作，引導醫(yī)保工作者恪守職業(yè)道德；積極主動開展大學生醫(yī)保財政補貼創(chuàng)新工作，掌握新時代大學生醫(yī)保在線工作新技術；重視大學生醫(yī)保財政補貼高質(zhì)量服務方式、服務技術手段的運用。

(六)路徑正確

在明確大學生醫(yī)保財政補貼優(yōu)化模式發(fā)展的短期、中期、長期目標及其任務、措施的基礎上，要謀劃好實現(xiàn)各階段目標的路徑及其運行條件，堅持守正創(chuàng)新，處理好長期路線與中短期路線的關系，做好不同運行階段的無縫對接，堅持走好每一步。大學生醫(yī)保財政補貼工作每一環(huán)節(jié)的工作任務、方式和措施共同組成大學生醫(yī)保政策補貼模式優(yōu)化的運行路線。大學生醫(yī)保補貼工作的開展與完善的工作流程及其細節(jié)高度相關，同時也要根據(jù)大學生醫(yī)保財政補貼體制機制建設的要求做好評估與調(diào)整。要注重探索和遵循大學生醫(yī)保財政補貼的發(fā)展規(guī)律，嚴防“左傾”與“右傾”。因此，在大學生醫(yī)保財政補貼優(yōu)化路徑的選擇上，既要保證公平，也要兼顧成效。

總之，大學生醫(yī)保財政補貼優(yōu)化模式的要素構成及其有機聯(lián)系，是實現(xiàn)大學生醫(yī)保財政補貼優(yōu)化模式的重要前提，自然也是有助正確對待解除或化解目前大學生醫(yī)保財政補貼運行狀態(tài)下的痛點、堵點和難點應對措施的必要選擇。沒有一成不變的發(fā)展模式，隨著大學生醫(yī)保創(chuàng)新工作的不斷推進，大學生醫(yī)保財政補貼優(yōu)化模式將會更加優(yōu)化與完善。