缺血伴非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病的影像學(xué)診斷現(xiàn)狀及研究進(jìn)展

李琳琳 王永德 李劍明

1 天津醫(yī)科大學(xué)心血管病臨床學(xué)院，泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，天津300457；2 天津醫(yī)科大學(xué)心血管病臨床學(xué)院，泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院心內(nèi)科，天津 300457

心絞痛是心肌缺血最常見(jiàn)的臨床癥狀，在全世界范圍內(nèi)，心絞痛患者多達(dá)1 億余人。因心肌缺血接受冠狀動(dòng)脈造影（coronary angiography, CAG）的患者中，約70%無(wú)阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病，這其中很大一部分屬于缺血伴非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾?。╥schaemia with non-obstructive coronary arteries，INOCA）[1]。INOCA 的女性發(fā)病率約為47%（34%～65%），男性約為30%（14%～36%）[2-3]。本文對(duì)INOCA 的影像學(xué)診斷現(xiàn)狀及研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，重點(diǎn)介紹INOCA 的臨床現(xiàn)狀與INOCA 相關(guān)的有創(chuàng)、無(wú)創(chuàng)影像學(xué)診斷方法及意義。

1 背景

1.1 INOCA 的概念、分類和病因

研究者對(duì)INOCA 的探索已有半個(gè)多世紀(jì)，對(duì)其本質(zhì)的認(rèn)識(shí)逐漸加深。1967 年，Likoff 等[4]報(bào)道了一類具有典型心絞痛癥狀但CAG 未發(fā)現(xiàn)心外膜血管明顯狹窄的疾病。2012 年，一項(xiàng)納入11 223 例穩(wěn)定性心絞痛患者、長(zhǎng)達(dá)7.5年的隨訪研究結(jié)果顯示，CAG 正常者和非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病患者主要的心臟不良事件的發(fā)生率和全因病死率顯著高于無(wú)缺血性心臟病者的對(duì)照組[5]，此后該病受到廣泛關(guān)注。2020 年，歐洲經(jīng)皮心血管介入學(xué)會(huì)（EAPCI）聯(lián)合歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）的專家共識(shí)[6]首次系統(tǒng)地闡述了INOCA 的定義、分類、診斷和治療，這是首部關(guān)于INOCA 的專家共識(shí)，共識(shí)中對(duì)INOCA 的診斷包含3 個(gè)要素：（1）患者存在心肌缺血的癥狀和（或）體征；（2）靜息或負(fù)荷狀態(tài)下具有心肌缺血的影像學(xué)或心電圖表現(xiàn)；（3）未見(jiàn)CAG 或冠狀動(dòng)脈CT成像（coronary CT angiography, CCTA）所顯示的血流限制性狹窄（心外膜下任意一支冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑狹窄≥50%或血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)＜0.8）。非阻塞性胸痛被分成5 種亞型：微血管性心絞痛（microvascular angina，MVA）、血管痙攣性心絞痛、微血管性心絞痛+血管痙攣性心絞痛、非心源性胸痛、非血流受限性冠心?。◤浡怨跔顒?dòng)脈粥樣硬化）[6]。

INOCA 患者心肌缺血的致病機(jī)制包括兩方面，即冠狀動(dòng)脈微血管功能障礙（coronary microvascular dysfunction,CMD）和（或）心外膜冠狀動(dòng)脈痙攣（coronary artery spasm,CAS）。MVA 屬于CMD，而微血管痙攣常歸類于CMD，但并不能被直接觀察到，通常在臨床激發(fā)試驗(yàn)中若無(wú)CAS，但出現(xiàn)典型胸痛、慢血流或心電圖出現(xiàn)缺血性改變等現(xiàn)象則歸咎于微血管痙攣。

1.2 INOCA 與CMD

有研究結(jié)果表明，INOCA 患者中有59%～89%的心肌缺血癥狀由CMD 引起[2]。CMD 在2013 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)的《穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病管理指南》[7]中被正式提出，被列為穩(wěn)定性心絞痛的重要發(fā)病機(jī)制之一。CMD 的病因包括冠狀動(dòng)脈微血管功能異?；蚪Y(jié)構(gòu)性異常，或者二者兼具。前者包括血管內(nèi)皮一氧化氮產(chǎn)生、釋放異常所致的內(nèi)皮依賴性血管舒張障礙，以及血管平滑肌舒張功能異常所致的非內(nèi)皮依賴性血管舒張障礙，或二者同時(shí)存在。后者主要表現(xiàn)為彌漫性細(xì)小動(dòng)脈重構(gòu)，通常由小動(dòng)脈內(nèi)向型重塑導(dǎo)致，隨著血管壁增粗和管腔縮窄，毛細(xì)血管的密度降低（微血管稀疏），導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈微血管阻力增加；另外，由于微血管外心肌細(xì)胞和（或）間質(zhì)的限制、擠壓，造成微血管的擴(kuò)張受限[8]。

1.3 INOCA 與CAS

CAS 是INOCA 的另一種主要病因，患者發(fā)作性的心外膜血管功能性異常收縮（縮窄程度＞90%）導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流灌注減低、甚至中斷。CAS 臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性較大，從無(wú)癥狀心肌缺血到急性心肌梗死、致死性心律失常甚至心源性猝死均可出現(xiàn)。Montone 等[9]研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈無(wú)狹窄或接近正常但發(fā)生心肌梗死的患者中約30%由CAS 造成，相較于其他原因引起的心肌梗死，CAS 患者的預(yù)后更差。Beltrame 等[10]對(duì)124 例INOCA 患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈內(nèi)乙酰膽堿藥物激發(fā)試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)約2/3 的患者存在CAS 或微血管冠狀動(dòng)脈痙攣，其中55%的痙攣發(fā)生在微血管，而微血管痙攣主要通過(guò)激發(fā)試驗(yàn)中的間接結(jié)果推測(cè)，即激發(fā)試驗(yàn)中心外膜血管無(wú)痙攣發(fā)生，但患者有典型的心肌缺血癥狀和（或）心肌缺血的客觀證據(jù)。

2018 年，CorMicA 試驗(yàn)通過(guò)隨機(jī)雙盲法對(duì)151 例INOCA 患者進(jìn)行藥物分層治療和隨訪，結(jié)果表明，針對(duì)CMD 的治療可明顯降低患者心絞痛癥狀的發(fā)生率、提高患者的生活質(zhì)量[11]；另有研究結(jié)果表明，INOCA 明確診斷后行針對(duì)性治療能夠改善患者的生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后[11-12]。因此，INOCA 精準(zhǔn)治療的前提是準(zhǔn)確診斷，并通過(guò)無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)檢查分析其發(fā)病機(jī)制，并針對(duì)不同的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行針對(duì)性治療，以改善患者的癥狀、生活質(zhì)量和預(yù)后。

2 癥狀學(xué)、冠狀動(dòng)脈生理學(xué)檢測(cè)和影像學(xué)診斷INOCA

2.1 癥狀學(xué)診斷INOCA

INOCA 是一種異質(zhì)性疾病，患者的臨床表現(xiàn)多樣，其中部分表現(xiàn)與阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病相似，可出現(xiàn)典型或不典型的心絞痛癥狀，部分患者也可表現(xiàn)為發(fā)作性呼吸困難、肩胛間疼痛、消化不良、惡心、極度疲勞、虛弱、嘔吐和睡眠障礙等。不同類型的INOCA 患者表現(xiàn)出不同的胸痛特點(diǎn)，MVA 傾向于表現(xiàn)為部分符合典型心絞痛的特征，但持續(xù)時(shí)間可能延長(zhǎng)，且與運(yùn)動(dòng)無(wú)明顯關(guān)聯(lián)；CAS 的胸痛位置和持續(xù)時(shí)間具有典型心絞痛的特征，但主要發(fā)生在患者休息時(shí)[7]。

2.2 冠狀動(dòng)脈生理學(xué)檢測(cè)和影像學(xué)診斷INOCA

INOCA 患者的臨床表現(xiàn)多樣，癥狀、體征不典型，所以僅依據(jù)癥狀、體征極易漏診、誤診。近年來(lái)，冠狀動(dòng)脈生理學(xué)檢測(cè)和影像學(xué)診斷在INOCA 中的應(yīng)用發(fā)展迅速，提供了更為準(zhǔn)確地診斷INOCA 的客觀證據(jù)。

2.2.1 冠狀動(dòng)脈生理學(xué)檢測(cè)和影像學(xué)診斷在CMD 診斷中的應(yīng)用

2.2.1.1 心外膜冠狀動(dòng)脈功能檢測(cè)

排除心外膜冠狀動(dòng)脈阻塞性功能異常是診斷INOCA 的前提。血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（fractional flow reserve, FFR）是反映阻塞性冠狀動(dòng)脈功能的代表性參數(shù)，它是指在最大充血狀態(tài)下，狹窄血管所能達(dá)到的最大血流量與無(wú)狹窄情況下所能達(dá)到的最大血流量的比值，用以明確狹窄是否造成了下游血管血流灌注儲(chǔ)備功能的減低，通過(guò)冠狀動(dòng)脈內(nèi)壓力導(dǎo)絲測(cè)定的FFR 是診斷心外膜血管狹窄病變是否導(dǎo)致心肌缺血的“金標(biāo)準(zhǔn)”[13]。在INOCA 診斷前，首先需要通過(guò)CAG 或CCTA 排除＞50%的心外膜冠狀動(dòng)脈狹窄，或通過(guò)FFR 的測(cè)定排除功能性狹窄（FFR＞0.8）[14]。CCTA 對(duì)排除阻塞性病變所致的心肌缺血具有較好的陰性預(yù)測(cè)值[15]，若患者CCTA結(jié)果呈陰性（狹窄＜50%），一般認(rèn)為無(wú)明顯的阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病。對(duì)于連續(xù)或彌漫性狹窄性病變，雖然最嚴(yán)重的狹窄＜50%，但連續(xù)或彌漫性狹窄的累積效應(yīng)也會(huì)造成心肌缺血，但CAG 或CCTA 會(huì)低估或忽略這種情況，這也增加了FFR 準(zhǔn)確測(cè)量的難度。

除使用冠狀動(dòng)脈內(nèi)壓力導(dǎo)絲有創(chuàng)測(cè)定FFR 外，其他測(cè)定FFR 的衍生技術(shù)也快速發(fā)展，如CT-FFR 技術(shù)和基于CAG 的定量血流分?jǐn)?shù)（quantitative flow ratio, QFR）。前者的臨床意義類似于有創(chuàng)FFR，但可對(duì)CCTA 數(shù)據(jù)進(jìn)行流體力學(xué)計(jì)算，模擬充血和非充血狀態(tài)下的血流，從而獲得功能學(xué)參數(shù)。QFR 為我國(guó)學(xué)者的原創(chuàng)性技術(shù)，其通過(guò)1 個(gè)或2 個(gè)角度常規(guī)的CAG 動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)即可獲得狹窄對(duì)血流影響的功能學(xué)參數(shù)[16]，已引起廣泛關(guān)注。多項(xiàng)研究結(jié)果證明，CTFFR 和QFR 評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈血管功能性狹窄的效能與FFR 的一致性良好[17-18]。Buono 等[19]對(duì)167 例INOCA 患者進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)7 年的隨訪，并對(duì)QFR 進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)INOCA 患者3支冠狀動(dòng)脈中至少1 支的QFR≤0.80 是心腦血管主要不良事件的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因素。在INOCA 患者的診斷和預(yù)后評(píng)價(jià)中，QFR 有望以其低創(chuàng)傷性和方便性成為代替使用壓力導(dǎo)絲測(cè)定FFR 的新方法。

2.2.1.2 微血管功能檢測(cè)

由于尚無(wú)可在活體直接觀察到冠狀動(dòng)脈微血管的方法，目前研究者多采用微血管功能學(xué)指標(biāo)微血管阻力指數(shù)（index of microvascular resistance，IMR）對(duì)微血管功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。IMR 定義為負(fù)荷狀態(tài)下冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端壓力與鹽水注射后平均通過(guò)時(shí)間的乘積。IMR 可反映冠狀動(dòng)脈微血管的功能狀態(tài)，IMR≥25 提示冠狀動(dòng)脈微血管存在功能障礙[6]。Suda 等[12]對(duì)187 例INOCA 患者進(jìn)行2.5 年的隨訪，并測(cè)定IMR，發(fā)現(xiàn)IMR 增高是INOCA 患者預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。與IMR 相似，充血微循環(huán)阻力（hyperemic microvascular resistance, HMR）指數(shù)基于多普勒導(dǎo)絲測(cè)量，亦用于反映冠狀動(dòng)脈微循環(huán)調(diào)節(jié)阻力的能力，是負(fù)荷狀態(tài)下冠狀動(dòng)脈壓力與平均峰值血流速度的比值，HMR＞1.9 提示存在CMD[6]。Sheikh 等[20]的研究結(jié)果表明，HMR＞1.9 能夠獨(dú)立預(yù)測(cè)INOCA 患者胸痛的再發(fā)生。INOCA 國(guó)際共識(shí)指出，HMR 可比IMR 更好地反映冠狀動(dòng)脈微循環(huán)的病理狀態(tài)[6]。近年來(lái)出現(xiàn)的造影微循環(huán)阻力指數(shù)（angiographyderived index of microcirculatory resistance，IMRangio）技術(shù)無(wú)需使用腺苷等擴(kuò)張血管藥物，可通過(guò)算法利用CAG 數(shù)據(jù)模擬充血微循環(huán)阻力，較傳統(tǒng)的IMR 及HMR 測(cè)定更具發(fā)展?jié)摿?，目前已有少量研究結(jié)果表明IMRangio的診斷性能良好[21-22]。Scarsini 等[21]研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈通暢但I(xiàn)MR 較高的患者的IMRangio顯著較高，這提示IMRangio可以代替IMR作為診斷INOCA 患者CMD 的潛在指標(biāo)。

2.2.1.3 冠狀動(dòng)脈全循環(huán)功能檢測(cè)

冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備（coronary flow reserve, CFR）能夠反映冠狀動(dòng)脈全循環(huán)功能，它最早由Gould 等[23]于1974 年提出。CFR 定義為負(fù)荷心肌血流量（sMBF）與靜息心肌血流量（rMBF）的比值。在生理?xiàng)l件下，CFR 反映心外膜血管、冠狀動(dòng)脈微循環(huán)與心肌需氧之間的調(diào)節(jié)能力，其受心外膜血管和冠狀動(dòng)脈微循環(huán)的共同影響，能夠?qū)π耐饽ぱ芎凸跔顒?dòng)脈微循環(huán)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。INOCA 患者的心外膜血管不存在血流受限的狹窄，因此CFR 可以反映其微血管功能。CFR＜2.0～2.5 可用于診斷CMD，并與較差的心血管預(yù)后結(jié)果明顯相關(guān)[24]。2021 年，一項(xiàng)納入79 項(xiàng)研究、包括59 740例患者的Meta 分析結(jié)果表明，CFR 下降患者較CFR 正常者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加了2.7 倍，心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加了2.4 倍，CFR 每下降10%，患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加16%[25]。

CFR 可通過(guò)有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)方法測(cè)定，經(jīng)典的有創(chuàng)方法包括鹽水熱稀釋法和多普勒導(dǎo)絲流速法，但受技術(shù)復(fù)雜性的限制，兩者均未能在臨床上常規(guī)應(yīng)用。近年，Gutierrez-Barrios 等[26]研究出一種基于微導(dǎo)管測(cè)定CFR 的方法——“連續(xù)性熱稀釋法”（CFRThermo-infusion），該方法無(wú)需使用擴(kuò)張血管藥物、創(chuàng)傷小，且能夠根據(jù)冠狀動(dòng)脈的流量直接測(cè)定心肌整體的血流量和心肌阻力，但該方法目前尚處于探索階段。CFR 的無(wú)創(chuàng)測(cè)定方法包括超聲心動(dòng)圖、PET、SPECT、心臟磁共振（CMR）和CT 灌注成像（CTP）。PET 能夠測(cè)定左心室整體和局部的心肌血流量，其測(cè)量的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性已被充分證實(shí)，是目前公認(rèn)的無(wú)創(chuàng)測(cè)定CFR 的“金標(biāo)準(zhǔn)”[27]。經(jīng)胸多普勒超聲心動(dòng)圖通過(guò)測(cè)定左前降支的負(fù)荷、靜息血流速度得到冠狀動(dòng)脈血流速度儲(chǔ)備（coronary flow velocity reserve, CFVR），CFVR＜2.0～2.5 提示CMD[28]。心肌聲學(xué)造影利用微氣泡具有與紅細(xì)胞相似的血液流變學(xué)特性，通過(guò)連續(xù)輸注特制的微氣泡造影劑進(jìn)入微循環(huán)，最終通過(guò)一定的函數(shù)關(guān)系對(duì)負(fù)荷、靜息心肌血流進(jìn)行定量，從而獲取CFR[29]。負(fù)荷心臟磁共振心肌灌注成像通過(guò)檢測(cè)磁性造影劑（釓對(duì)比劑）流入流出組織間隙過(guò)程中信號(hào)強(qiáng)度的變化反映心肌血流灌注的變化。Kotecha 等[30]提出，通過(guò)心臟磁共振定量灌注mapping 技術(shù)可獲得心肌灌注儲(chǔ)備指數(shù)，心肌灌注儲(chǔ)備指數(shù)＜2.0 提示CMD[31]。CT 灌注成像通過(guò)快速動(dòng)態(tài)掃描獲得多個(gè)連續(xù)圖像，以不同時(shí)間點(diǎn)心肌內(nèi)碘對(duì)比劑的濃度變化反映心肌血流灌注的變化，通過(guò)時(shí)間-密度曲線最終獲得心肌血流量及CFR[32]。

傳統(tǒng)SPECT 用于心肌灌注顯像已十分普遍，但受限于斷層顯像的時(shí)間分辨率較低而較難獲得CFR。近年來(lái)，碲鋅鎘（CZT）心臟專用新一代SPECT 不僅使輻射劑量大幅降低、掃描時(shí)間縮短、圖像質(zhì)量明顯提高，而且能夠定量測(cè)定心肌血流量和CFR[33]。目前通過(guò)碲鋅鎘（CZT）心臟專用SPECT 測(cè)定的心肌血流量和CFR 的可行性和準(zhǔn)確性已在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中得到了證實(shí)，其與PET 顯像的一致性也得到了一定的臨床驗(yàn)證[34-35]。

2.2.2 冠狀動(dòng)脈生理學(xué)檢測(cè)和影像學(xué)診斷在CAS 診斷中的應(yīng)用

CAS 的發(fā)現(xiàn)最早可追溯到1959 年，Prinzmetal 等[36]觀察到CAS 患者靜息狀態(tài)下的心電圖ST 段出現(xiàn)一過(guò)性抬高。但由于CAS 的發(fā)生不可預(yù)測(cè)且持續(xù)時(shí)間短，即使在急性期進(jìn)行48 h 動(dòng)態(tài)心電圖長(zhǎng)程監(jiān)測(cè)，捕捉到CAS 發(fā)作的概率也僅為20%～30%[37]。因此，20 世紀(jì)70 年代以來(lái)，對(duì)于心外膜或微血管CAS 的診斷主要依賴于藥物激發(fā)試驗(yàn)[10]。然而，自1980 年Buxton 等[38]報(bào)道了3 例因靜脈注射麥角新堿進(jìn)行激發(fā)試驗(yàn)導(dǎo)致患者死亡的事件后，出于對(duì)安全性及操作復(fù)雜性的考慮，藥物激發(fā)試驗(yàn)未能在臨床上廣泛開展，但無(wú)創(chuàng)激發(fā)試驗(yàn)（如過(guò)度換氣試驗(yàn)和冷加壓試驗(yàn)）的診斷靈敏度及特異度均較差[39]。2017 年，Ciliberti 等[40]對(duì)一項(xiàng)包括9 444 例患者有關(guān)冠狀動(dòng)脈激發(fā)試驗(yàn)安全性的Meta分析的研究結(jié)果表明，冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射乙酰膽堿或麥角新堿的并發(fā)癥的實(shí)際發(fā)生率較低，提示該方法安全、可行。近年來(lái)，光學(xué)相干斷層成像（OCT）迅速興起，其早期研究結(jié)果表明，CAS 患者的血管內(nèi)膜廣泛增厚, 且在痙攣發(fā)作時(shí)聚集隆起，不發(fā)作時(shí)凹凸不平[41]。

2013 年，日本循環(huán)學(xué)會(huì)指南將核素心肌顯像作為診斷血管痙攣性心絞痛的Ⅱb 級(jí)推薦[42]。核素心肌顯像主要包括灌注顯像、代謝顯像和神經(jīng)受體顯像，用于評(píng)價(jià)心肌的血流、代謝以及神經(jīng)遞質(zhì)傳導(dǎo)等方面的特定功能。CAS 發(fā)作時(shí)可引起短暫的心肌缺血，這是心肌灌注顯像用于CAS 評(píng)估的理論基礎(chǔ)。早在1990 年，Aoki 等[43]嘗試通過(guò)201TI心肌灌注顯像對(duì)CAS 患者進(jìn)行無(wú)創(chuàng)診斷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其診斷靈敏度僅為44%，但仍明顯高于心電圖，這為核素心肌灌注顯像用于CAS 診斷開創(chuàng)了先河。國(guó)內(nèi)學(xué)者向定成等[37]提出，核素心肌灌注顯像可用于CAS 患者的無(wú)創(chuàng)診斷，其顯像表現(xiàn)為靜息顯像放射性稀疏、缺損，負(fù)荷顯像有放射性填充，此“反向再分布”現(xiàn)象被他們認(rèn)為是CAS 的重要特征之一。2020 年，Sueda 等[44]對(duì)藥物和（或）運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)聯(lián)合201TI 心肌灌注顯像評(píng)價(jià)血管痙攣性心肌缺血的研究進(jìn)行Meta 分析，發(fā)現(xiàn)其診斷靈敏度為59.2%，過(guò)度通氣試驗(yàn)聯(lián)合201TI 心肌灌注顯像的靈敏度為64.9%。此外，Shanoudy等[45]的研究結(jié)果表明，99Tcm-MIBI 心肌灌注顯像也可用于CAS 的無(wú)創(chuàng)評(píng)估，CAS 患者表現(xiàn)為“反向再分布”、且痙攣節(jié)段延遲相的放射性攝取明顯低于早期相，提示痙攣節(jié)段較非痙攣節(jié)段的顯像劑清除率增加，即發(fā)生了“洗脫”現(xiàn)象。

心肌代謝和交感神經(jīng)顯像用于CAS 的診斷是基于“缺血記憶”現(xiàn)象[46]，即對(duì)于CAS 引起的一過(guò)性心肌缺血，除心肌血流減少外，也會(huì)在代謝、神經(jīng)受體方面產(chǎn)生一定的變化，而且這些變化持續(xù)的時(shí)間比血流減少持續(xù)的時(shí)間更長(zhǎng)，在癥狀緩解和解除期仍可能被心肌代謝或神經(jīng)顯像發(fā)現(xiàn)。另外，自主神經(jīng)功能紊亂被認(rèn)為是CAS 心絞痛的重要發(fā)病機(jī)制之一，這是心臟交感神經(jīng)顯像用于評(píng)估CAS 的理論基礎(chǔ)。123I 標(biāo)記的甲基碘苯脂十五烷酸（123I-BMIPP）和123I 標(biāo)記的間碘芐胍（123I-MIBG）分別被用于反映心肌脂肪酸代謝和心臟交感神經(jīng)的分布。2002 年，Watanabe 等[47]將50 例血管痙攣性心絞痛患者的123I 標(biāo)記的甲基碘苯脂十五烷酸（123I-BMIPP）脂肪酸代謝顯像和123I 標(biāo)記的間碘芐胍（123IMIBG）交感神經(jīng)顯像的結(jié)果與麥角新堿激發(fā)試驗(yàn)所誘發(fā)的血管痙攣區(qū)域進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)2 種顯像所示的放射性攝取異常減低區(qū)域與麥角新堿所誘發(fā)的血管痙攣區(qū)域的一致性良好。2020 年，Sueda 等[44]通過(guò)Meta 分析發(fā)現(xiàn)，123I 標(biāo)記的甲基碘苯脂十五烷酸（123I-BMIPP）和123I 標(biāo)記的間碘芐胍（123I-MIBG）顯像診斷CAS 心肌缺血的靈敏度和特異度分別為77%和95%、96%和55%。

3 小結(jié)與展望

CMD 和CAS 是導(dǎo)致INOCA 的兩大主要病因，但I(xiàn)NOCA 的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多樣，發(fā)病率高，且部分患者長(zhǎng)期預(yù)后不佳，應(yīng)重視其早期診斷和預(yù)后評(píng)估。INOCA 的診斷需緊密結(jié)合臨床癥狀和各種無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)的檢測(cè)手段所提供的客觀證據(jù)，才能做出準(zhǔn)確的判斷。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)INOCA 的重視程度，探索能夠準(zhǔn)確診斷INOCA 及其各種分型的簡(jiǎn)便、可靠的診斷技術(shù)，積極開發(fā)實(shí)施便捷的定性、定量的無(wú)創(chuàng)影像學(xué)技術(shù)，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)不同亞型患者的針對(duì)性治療，以降低INOCA 患者心臟不良事件的發(fā)生率、提高生活質(zhì)量和改善預(yù)后，這方面尚需基礎(chǔ)、臨床，乃至交叉學(xué)科廣泛而深入的研究。

利益沖突所有作者聲明無(wú)利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明李琳琳負(fù)責(zé)文獻(xiàn)的檢索、綜述的撰寫；王永德負(fù)責(zé)綜述的修訂；李劍明負(fù)責(zé)命題的提出、綜述撰寫的指導(dǎo)、綜述的審閱與修訂