靳鋒治療隱匿性腎炎蛋白尿經(jīng)驗(yàn)擷英

李杰斌,靳 鋒,王麗軍,王郁艷

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅 蘭州 730000;2.甘肅省中醫(yī)院,甘肅 蘭州 730050)

隱匿性腎炎是慢性腎小球腎炎的類型之一,本病發(fā)病隱匿,患者大多無(wú)顯著臨床癥狀,多表現(xiàn)為無(wú)癥狀的血尿、無(wú)癥狀的蛋白尿或兩者均有,其中無(wú)癥狀的蛋白尿較為常見。蛋白尿不僅是腎臟受損的重要指標(biāo),更是加重病情及影響病程進(jìn)展的危險(xiǎn)因子[1]。隱匿性腎炎蛋白尿的發(fā)病機(jī)制為機(jī)體感染后形成的免疫復(fù)合物損傷腎小球基底膜,進(jìn)而導(dǎo)致腎小球分子屏障及電荷屏障受損,使蛋白質(zhì)通透性增加,蛋白質(zhì)濾出過(guò)多,超過(guò)腎小管的重吸收能力,然后隨尿液流出,形成蛋白尿?，F(xiàn)代研究表明,隱匿性腎炎蛋白尿患者隨著機(jī)體免疫功能的下降,甚至?xí)霈F(xiàn)腎功能衰竭,嚴(yán)重威脅其生命健康[2-3]。西醫(yī)治療本病大多選用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)或使用激素及免疫抑制劑,但難以長(zhǎng)效控制病情且不良反應(yīng)較多,而中醫(yī)藥治療腎性蛋白尿臨床療效顯著且毒副作用小[4-5]。

靳鋒,主任醫(yī)師,甘肅中醫(yī)藥大學(xué)教授,甘肅省名中醫(yī),甘肅省中醫(yī)院腎病科主任,臨證30余載,熟讀中醫(yī)經(jīng)典,取各家學(xué)術(shù)之長(zhǎng),對(duì)隱匿性腎炎蛋白尿的診療有獨(dú)特理解。筆者有幸跟診侍診,現(xiàn)將其診療隱匿性腎炎蛋白尿經(jīng)驗(yàn)略述一二,以饗同道。

1 研病因,究病機(jī)

靳鋒教授診療隱匿性腎炎蛋白尿時(shí)強(qiáng)調(diào)精研病因,細(xì)究病機(jī)。隱匿性腎炎蛋白尿的病因繁雜,包括六淫邪氣、起居不時(shí)、飲食不節(jié)、稟賦不足等。六淫邪氣皆可傷肺致精微下泄,但靳鋒教授認(rèn)為六淫之中以風(fēng)邪為著,正如《臨證指南醫(yī)案》所言:“病之因乎風(fēng)而起者自多也?！比麸L(fēng)邪侵襲肺衛(wèi),則衛(wèi)表難固,宣降失職,皮毛失于宣發(fā),膀胱失于氣化,精微物質(zhì)不散周身反而下泄。此外靳鋒教授強(qiáng)調(diào)起居不適、飲食不節(jié)亦可導(dǎo)致本病的發(fā)生,起居失常及飲食失節(jié)則內(nèi)生痰濕,濕困脾陽(yáng),氣機(jī)不暢,升清降濁失序,則精微下泄,正如《景岳全書》所謂:“若飲食失節(jié),起居不時(shí),以致脾胃受傷,則水反為濕,谷反為滯,精華之氣不能輸化?！薄端氖バ脑础趥饩硭摹吩?“病于陽(yáng)虛者,盡人皆是也。”隱匿性腎炎患者以中老年患者多見,中老年人稟賦不盈,腎陽(yáng)本虛,故化氣乏源,腎氣不足則封藏失職,精微物質(zhì)失于固攝隨尿而下。靳鋒教授認(rèn)為“蛋白”當(dāng)屬精微物質(zhì),由脾胃運(yùn)化所得,經(jīng)心肺輸布周身,腎以封藏,正如《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》所云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行?！币虼私h教授認(rèn)為本病的發(fā)生與肺、脾、腎密切相關(guān),臨證當(dāng)需從肺、脾、腎進(jìn)行論治。

2 依病機(jī),立其法

2.1 溫宣祛風(fēng),從肺論治 《醫(yī)宗必讀》有言:“肺葉白瑩,謂之華蓋,以覆諸臟……司清濁之運(yùn)化。”若肺失其職,則清濁運(yùn)化失常。肺為華蓋,為嬌臟,靳鋒教授認(rèn)為“嬌”則易襲易損,而風(fēng)為百病之長(zhǎng),風(fēng)邪侵襲先以犯肺,邪氣擾肺則肺氣宣降失常,清者當(dāng)升不升,濁者當(dāng)降不降,則精微隨尿下漏發(fā)為濁。風(fēng)邪又具開泄輕揚(yáng)、易襲陽(yáng)位的特點(diǎn),而足少陰腎經(jīng)入肺中,循喉嚨,風(fēng)邪可循絡(luò)入腎,傷及腎氣,致腎失封藏,精微隨尿而下。靳鋒教授強(qiáng)調(diào)“因地治之”,認(rèn)為西北地區(qū)風(fēng)大,較他地風(fēng)邪偏盛,故治療首當(dāng)祛風(fēng)逐邪,藥物多選用防風(fēng)、荊芥、白芷等。肺、腎在五行中屬母子關(guān)系,肺屬金為母,腎屬水為子,金水互資互用。靳鋒教授認(rèn)為隱匿性腎炎病程冗長(zhǎng),母病及子,導(dǎo)致腎失封藏,精微不固以下泄,而西北地寒,陽(yáng)氣本衰,故選辛溫之品以宣散肺氣,多用蜜麻黃、桂枝、細(xì)辛等,并強(qiáng)調(diào)陽(yáng)氣不可傷,臨證用藥量宜微,忌一味溫宣,若溫宣過(guò)甚,則汗出淋漓,腠理失密,邪氣入里更甚而加重病情。

2.2 暖土逐濕,從脾論治 《慎齋遺書·辨證施治》曰:“諸病不愈,必尋到脾胃之中方無(wú)一失……萬(wàn)物從土而生,亦從土而歸。”靳鋒教授認(rèn)為,脾為濕土,脾虛則內(nèi)生濕濁,而西北居民多偏嗜酒肉之品以祛寒外出,加之現(xiàn)代快節(jié)奏的生活,難以起居有常,久則損傷脾胃,脾虛而內(nèi)生痰濕,濕邪困遏脾陽(yáng)導(dǎo)致氣機(jī)不暢,升清降濁失序,精微為之下泄發(fā)為尿濁。靳鋒教授強(qiáng)調(diào)痰濕作為病理因素,又可與他邪相互搏結(jié),阻滯氣機(jī),傷及正氣,加重病情,故需祛濕健脾,藥物多選用藿香、佩蘭、蒼術(shù)、白術(shù)等。脾、腎在生理上相互配合,病理上亦相互影響?！镀⑽刚摗て⑽柑搶?shí)傳變論》提出“脾胃之氣既傷,而元?dú)庖嗖荒艹洹?基于隱匿性腎炎病情纏綿、病程冗長(zhǎng)的特點(diǎn),靳鋒教授認(rèn)為久病則脾氣衰敗,水谷精微運(yùn)化不能,難以下注腎脈以滋養(yǎng)腎精,導(dǎo)致腎精匱乏,腎陽(yáng)不滿,無(wú)以蒸騰氣化,故精微分清降濁不能而外泄。靳鋒教授注重“陽(yáng)以化氣”,認(rèn)為補(bǔ)氣首當(dāng)補(bǔ)陽(yáng),多選用干姜、高良姜、小茴香等溫暖脾土。此外,臨證時(shí)強(qiáng)調(diào)健脾重在運(yùn)脾,注重理氣藥的配伍,使中焦氣機(jī)調(diào)暢,清升濁降。諸藥相合,以達(dá)溫運(yùn)脾胃之效,脾胃健旺則氣機(jī)調(diào)暢,精流常道。

2.3 益火固精,從腎論治 《醫(yī)學(xué)心悟·赤白濁》云“濁之因有二種,一由腎虛敗精流注”。故腎虛封藏不能,則精微為之下泄。《素問(wèn)·上古天真論》載“女子……六七,三陽(yáng)脈衰于上”“男子……六八,陽(yáng)氣衰竭于上”。靳鋒教授認(rèn)為,此病以中老年多見,其腎陽(yáng)本虛,蒸騰氣化失職,故陰精失于蒸騰,難以化生腎氣,腎氣不足則封藏精微無(wú)力,精微下泄隨尿而出。腎主藏精,須得脾胃運(yùn)化之水谷精微不斷滋養(yǎng),脾運(yùn)化有序須得命火溫煦,正如《醫(yī)門棒喝·虛損論》所言:“腎元虧損,稟質(zhì)不足者,全賴脾胃生化以滋培……然脾胃之能生化者,實(shí)由腎中元陽(yáng)之鼓舞?！贝瞬』颊叻A賦不足,命火不盈,故中土難溫,脾失溫煦而運(yùn)化失序,升清不能,清氣不升反降,隨小便而下發(fā)為尿濁。治以益火固精,多選用沙苑子、補(bǔ)骨脂、芡實(shí)、菟絲子、益智仁等。《景岳全書·新方八陣》亦謂:“精脫于下者,宜固其腎。”此外,靳鋒教授強(qiáng)調(diào)補(bǔ)陽(yáng)不可傷陰,若腎陰耗傷則虛火內(nèi)生,擾于腎內(nèi)精室則精微亦為之下注,病情更甚。

3 據(jù)其法,確其方

靳鋒教授通過(guò)對(duì)隱匿性腎炎蛋白尿病因病機(jī)及治則的反復(fù)考究,自擬溫陽(yáng)消白方,由炙黃芪、鹽益智仁、防風(fēng)、干姜、麩炒白術(shù)、烏藥、川芎、當(dāng)歸、肉桂等組成。該方以性微溫之黃芪為君藥,《藥性賦》謂黃芪有“溫肉分而實(shí)腠理、益元?dú)舛a(bǔ)三焦”之效,故選其以健脾益衛(wèi)、溫補(bǔ)腎陽(yáng),研究發(fā)現(xiàn),黃芪運(yùn)用于腎病的治療效果顯著,尤善于降低尿蛋白水平[6]。性溫之益智仁暖脾土、溫下元,性微溫之防風(fēng)散風(fēng)邪、實(shí)衛(wèi)氣,辛熱之干姜溫中焦、助運(yùn)化,三藥相合以增君藥之功,為臣藥。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn),慢性腎臟病的發(fā)生與氧化應(yīng)激密切相關(guān)[7],而益智仁、防風(fēng)、干姜均有抗氧化作用,從而保護(hù)腎臟[8-10]。佐藥為白術(shù)、烏藥、川芎、當(dāng)歸,白術(shù)一可健脾燥濕、運(yùn)化水濕,二可與黃芪、防風(fēng)相合,取玉屏風(fēng)散之意以固護(hù)肺衛(wèi);烏藥上可入肺疏氣機(jī),中可走脾行氣散寒,下可達(dá)腎溫腎縮精;氣為血帥,氣行則血行,《金匱要略》又謂“血不利則為水”,故佐以“血中氣藥”之川芎、“血中要藥”之當(dāng)歸,二藥合用,以活血養(yǎng)血、補(bǔ)虛祛濕。以上四藥相伍,以達(dá)暢全身之氣機(jī)、補(bǔ)而不滯之效。肉桂性辛味甘,長(zhǎng)于溫命門、補(bǔ)中氣,可引藥入經(jīng),為使藥。以上諸藥相伍體現(xiàn)了靳鋒教授臨床用藥以“溫”為要、宣暢氣機(jī)、治病求本的思想。

4 病案舉隅

患者,男,55歲,2022年1月6日初診。主訴:尿檢異常1年余,加重1周?；颊?年前體檢發(fā)現(xiàn)尿蛋白(++),未予重視,1周前不慎感寒后發(fā)現(xiàn)尿中泡沫增多,遂于我科門診就診?？滔掳Y:患者神清,精神尚可,咳嗽、咳痰,腰部酸困,雙下肢困重怕冷,偶有乏力,食納一般,夜寐尚可,泡沫尿,大便調(diào),舌淡,苔白厚,邊有齒痕,舌體胖,脈沉細(xì)。尿常規(guī)提示尿蛋白(++),既往無(wú)基礎(chǔ)病,查體未見明顯異常。西醫(yī)診斷:隱匿性腎炎。中醫(yī)診斷:尿濁(脾腎陽(yáng)虛、肺氣失宣)。治宜溫腎暖脾,宣肺祛風(fēng),兼以祛濕,選用自擬方溫陽(yáng)消白方加減。方藥組成:炙黃芪、干姜各30 g,麩炒芡實(shí)、鹽益智仁、防風(fēng)、蜜紫菀、茯苓各10 g,蜜麻黃5 g,麩炒白術(shù)、麩炒蒼術(shù)、當(dāng)歸各15 g,烏藥、川芎各20 g,肉桂9 g,14劑。西醫(yī)治療予以氯沙坦鉀片口服,每次50 mg,每日1次,囑患者在服藥期間低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食,禁食豆制品及堅(jiān)果,禁食生冷、海鮮及辛辣之品,勿過(guò)度勞累及起居失常。2022年1月20日二診:患者咳嗽、咳痰明顯減輕,雙下肢困重更甚,仍感怕冷,食納不佳,夜寐尚可,泡沫尿較少,大便偶溏,舌淡胖,邊有齒痕,苔薄膩,脈滑。于我院復(fù)查尿常規(guī)提示尿蛋白(++),故對(duì)上方進(jìn)行調(diào)整,去麻黃、紫菀、當(dāng)歸,加藿香、佩蘭各10 g,小茴香、菟絲子各20 g,30劑,用藥注意事項(xiàng)不變。西醫(yī)治療方案同前。2022年2月21日三診:患者雙下肢困重、怕冷明顯減輕,乏力,食納可,偶見泡沫尿,大便調(diào),舌淡,苔薄白,脈沉。尿常規(guī)提示尿蛋白(±),重新調(diào)整處方鞏固治療。方藥組成:炙黃芪30 g,鹽益智仁、防風(fēng)、干姜各10 g,黨參片、補(bǔ)骨脂、烏藥、川芎各20 g,麩炒白術(shù)15 g,肉桂9 g?；颊吣壳安∏槠椒€(wěn),暫停氯沙坦鉀片治療。上方調(diào)治半年后復(fù)查尿常規(guī)提示尿蛋白(-),無(wú)其他特殊不適,囑患者勿過(guò)度勞累及起居失常,患者定期于我科門診復(fù)查,病情控制頗優(yōu)。

按語(yǔ):此案患者先天腎陽(yáng)不足,加之久病損傷腎氣,腎氣匱乏則封藏精微無(wú)力,可見泡沫尿;腎陽(yáng)不足則溫煦濡養(yǎng)無(wú)源,可見腰部酸困,雙下肢怕冷;風(fēng)寒之邪侵襲肺臟故見咳嗽、咳痰;肺受邪擾,腠理失密,衛(wèi)氣不固,宣降清濁失常,故病情加重,可見尿中泡沫增多。治宜宣風(fēng)固衛(wèi),暖土益火。方中炙黃芪補(bǔ)益脾肺、溫補(bǔ)腎陽(yáng),麩炒芡實(shí)、鹽益智仁相伍以溫腎固精,防風(fēng)、蜜麻黃、蜜紫菀三藥相合以宣肺祛風(fēng)止咳,重用干姜以溫中散濕,佐以麩炒白術(shù)、麩炒蒼術(shù)、茯苓祛濕健脾,烏藥、川芎、當(dāng)歸行氣活血、暢達(dá)氣機(jī),肉桂引藥達(dá)經(jīng)。二診時(shí)正值春節(jié)前后,患者飲食不節(jié),偏嗜酒肉之品,內(nèi)生痰濕,脾主肌肉,脾受濕困,可見雙下肢困重更甚;脾主運(yùn)化,濕邪阻遏脾陽(yáng),可見食納不佳,大便偶溏;濕困脾陽(yáng),則氣機(jī)不暢,當(dāng)升不升,當(dāng)降不降,精微下泄小便,故尿常規(guī)提示尿蛋白(++)。風(fēng)寒之邪已祛,然濕邪內(nèi)生,治宜除濕健脾、固衛(wèi)暖腎,故去麻黃、紫菀、當(dāng)歸,加藿香、佩蘭以化濕邪、助運(yùn)化,加小茴香以溫中焦、助升清,加菟絲子以溫下元、暖中土。三診時(shí)患者雙下肢困重、怕冷明顯減輕,尿蛋白(±),癥狀改善明顯,邪祛大半,慮患者陽(yáng)氣漸復(fù),故干姜減量佐以扶陽(yáng),腎氣漸充,精微得以固攝,故二診方去芡實(shí)、菟絲子,中焦得暖則運(yùn)化有序,痰濕漸消,故去助溫之小茴香,除濕之茯苓、蒼術(shù),患者食納可,思其脾氣來(lái)復(fù),不受濕困,故去醒脾化濕之藿香、佩蘭,患者氣血充而不盈,故加黨參、補(bǔ)骨脂以培元扶正,防止疾病再發(fā)。

5 小結(jié)

隱匿性腎小球腎炎為慢性腎炎的類型之一,具有發(fā)病隱匿且病程冗長(zhǎng)的特點(diǎn),病程日久,嚴(yán)重影響腎功能。蛋白尿是隱匿性腎小球腎炎的主要臨床表現(xiàn),亦是病情進(jìn)展及預(yù)后的重要指標(biāo),因此有效控制蛋白尿是本病治療的重中之重。靳鋒教授結(jié)合多年臨證經(jīng)驗(yàn),四診合參,認(rèn)為本病病位在肺、脾、腎三臟,在肺為宣降失常,在脾為運(yùn)化失司,在腎為封藏失職,三者相互影響,導(dǎo)致精微下泄,故以溫宣祛風(fēng)、暖土逐濕、益火固精之法治療本病,治療時(shí)強(qiáng)調(diào)“因地制宜”,并固護(hù)陽(yáng)氣,調(diào)暢氣血。靳鋒教授強(qiáng)調(diào)遣方用藥時(shí)需辨證論治,隨癥加減,標(biāo)本兼治,以求邪祛正安疾愈。