基于“清熱解毒法”治療膿毒癥毒熱證的病案舉隅

徐 娟，聞赤鋒，宋國林

（1. 貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550000 ；2. 貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科，貴州 貴陽 550000）

膿毒癥是目前全球范圍內(nèi)發(fā)病率、致死率均較高的一種宿主對感染的反應(yīng)失調(diào)引起的器官功能障礙[1]。中醫(yī)無膿毒癥這一病名，但根據(jù)其疾病進(jìn)展及臨床表現(xiàn)，將其歸于中醫(yī)“外感熱病”的范疇，故其治療多遵循六經(jīng)辨證及衛(wèi)氣營血辨證論治?，F(xiàn)代醫(yī)家王今達(dá)教授在前人的基礎(chǔ)上提出了膿毒癥的中醫(yī)“三證三法”辨治，在此基礎(chǔ)上曹書華教授結(jié)合“菌毒并治”理論進(jìn)一步提出“四證四法”辨證原則，即：毒熱證與清熱解毒法、血瘀證與活血化瘀法、急性虛證與扶正固本法、腑氣不通證與通腑泄熱法。其中毒熱證是膿毒癥最常見的臨床證型，表現(xiàn)為此證時通常是疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵節(jié)點。目前運用“清熱解毒法”治療膿毒癥毒熱證在臨床實踐中取得了良好的臨床療效，現(xiàn)筆者通過對接受“清熱解毒法”治療且取得良好臨床療效的膿毒癥毒熱證患者的臨床資料進(jìn)行分析，以期為臨床治療膿毒癥毒熱證提供一定的參考。

1 膿毒癥的病因病機

現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為，膿毒癥的致病因素不外乎“虛、熱、毒、瘀”[2]?！端貑枴ぴu熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛”，正氣虧虛，無力抗邪，正虛邪戀，使臟腑功能失調(diào)則發(fā)膿毒癥，故膿毒癥發(fā)生的根本是正氣虧虛，且貫穿于疾病的始末[3]。此外，外感六淫、疫氣、金傷、蟲毒等邪毒侵襲機體，正氣抗邪，正邪交爭，痰瘀邪毒阻滯脈絡(luò)，正氣漸耗，邪盛正衰，氣機逆亂，臟腑功能失調(diào)亦可致病。病程初期，正邪劇烈交爭，邪毒入里化熱生火，火性燔灼，耗傷津液、煉液成痰，擾動心神，久則發(fā)病，見實熱證候；《重訂通俗傷寒論》言“火盛者必有毒”，王孟英又云“疫證皆屬熱毒,不過有微甚之分耳”，可見熱與毒可相伴而生，形成毒熱內(nèi)盛證；熱毒煎灼血液，迫血妄行，致瘀血形成，毒與瘀結(jié)，則可生瘀毒內(nèi)阻證。病程終末期正氣虛弱，無力抗邪，邪毒留滯，內(nèi)陷營血，阻滯氣血運行，瘀滯脈絡(luò)，郁而生毒熱、瘀血、痰濁，此時“邪實未去，正氣已虛，陽氣暴脫”，臟腑氣血運行失調(diào)則生正虛邪實證候。

2 膿毒癥毒熱證的證候特點及治法

陳劍明等[4]通過對涉及膿毒癥中醫(yī)證候的616 份臨床文獻(xiàn)資料進(jìn)行檢索，發(fā)現(xiàn)其中膿毒癥的中醫(yī)證候類型有54 種，在54 種證候類型中熱毒內(nèi)盛證、瘀毒內(nèi)阻證的出現(xiàn)頻次最高，分別為8.83% 及7.44%。熱毒內(nèi)盛證、瘀毒內(nèi)阻證均見“高熱”證候，瘀毒內(nèi)阻證兼可見“瘀證”表現(xiàn)，兩者皆屬于膿毒癥毒熱證的證候范疇，為膿毒癥毒熱證最常見的兩大證候表現(xiàn)[5]。持續(xù)性高熱、神昏、煩躁、大汗出、口干、口渴為毒熱證的主要證候表現(xiàn)，其中瘀毒內(nèi)阻證兼可見針刺樣疼痛，痛處固定，夜間尤甚，局部有腫塊、出血，舌紫暗，舌下絡(luò)脈瘀紫，脈弦澀或沉弦，熱毒內(nèi)盛證舌脈以舌紅脈數(shù)為主[6]。

“清熱解毒法”是膿毒癥毒熱證治療的基本治法，不僅可解外源之“毒”（內(nèi)毒素），還可解內(nèi)源之“毒”（氧自由基、炎性因子），研究發(fā)現(xiàn)在臨床中運用“清熱解毒法”治療膿毒癥毒熱證，可有效降低膿毒癥毒熱證（毒熱內(nèi)盛證、瘀毒內(nèi)阻證）患者的APACHE Ⅱ評分、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，降低其死亡率，有效提高其臨床治愈率[7-8]。

3 典型醫(yī)案舉隅

病案1 ：患者為老年女性，78 歲，“咳嗽咳痰1+月，發(fā)熱1+周”，于當(dāng)?shù)卦\所行輸液治療后癥狀未見明顯改善?，F(xiàn)癥見：發(fā)熱頭痛，最高體溫38.6℃，陣發(fā)性咳嗽，痰涎壅盛、痰涕黃稠、口干口渴欲飲涼水，全身汗出，雙下肢散發(fā)紅色斑疹，惡熱喜涼，咽喉紅腫疼痛，煩躁，無惡寒，無惡心嘔吐，無脅痛，精神納眠欠佳，小便黃，大便干，舌紅干，苔黃膩，脈滑數(shù)。入院查：白細(xì)胞計數(shù)14.43×109/L，中性粒細(xì)胞百分比82.80%，全程C 反應(yīng)蛋白305.04 mg/L, 感染二聯(lián):PCT 0.25 ng/mL，CRP 90.18 μg/mL，SOFA 評分：6 分。西醫(yī)診斷：膿毒癥，中醫(yī)辨證：毒熱內(nèi)盛證。治以清熱解毒涼血、清肺豁痰，予清瘟敗毒飲加減。處方：生石膏50 g( 后下)、生地10 g、知母10 g、水牛角20 g、丹皮12 g、連翹9 g、黃連9 g、黃芩9 g、桔梗6 g、竹葉9 g、杏仁12 g、瓜蔞仁12 g、膽南星12 g、桑白皮9 g、甘草6 g，共3 劑，每日1 劑，分三餐后服用。服藥3 天后，患者熱勢大為減退，體溫37.6 ～38.0℃，發(fā)熱時長大為縮短，遵上方繼服4 劑，患者熱勢漸退，咳嗽、咳痰癥狀明顯緩解，后隨證加減，10 天后患者癥狀基本消失，予以出院。

按語：本案例根據(jù)患者臨床分期及實驗室檢查，當(dāng)屬膿毒癥的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），中醫(yī)辨證為熱毒內(nèi)盛證。疫毒邪氣內(nèi)侵臟腑，外竄肌表，氣血兩燔，兼之患者平素嗜食辛辣肥甘，以致氣機不利，毒熱繁生，煎灼津液，故見高熱、口干口渴喜涼，尿黃、便干等癥；熱為陽邪，有燔灼向上之性，可擾動心神，上擾腦竅，故可見頭痛，煩躁；毒熱入營血分，迫血妄行，故見斑疹；熱灼陰液，煉液成痰，故見咳痰之癥。清瘟敗毒飲由白虎湯、犀角地黃湯、黃連解毒湯三方加減化裁而成，為“大寒解毒”之劑，既可清氣分之熱，又可清營血之火。《藥征》載“石膏主治煩渴，旁治譫語、煩躁、身熱”，故方中用大劑量生石膏以內(nèi)外雙解，既清氣分實熱，又解營分毒熱；生地、知母可清熱滋陰，顧護(hù)胃陰；連翹、竹葉輕宣透氣、清心除煩；黃芩、黃連清中上焦肺胃之熱；水牛角、丹皮清營血分熱毒；桔梗既可載諸藥上行，又與連翹共奏清咽利喉之效；杏仁、瓜蔞仁既可使熱邪從腸道排出，又可配伍膽南星共奏清熱化痰之效，同時又能宣利肺氣以止咳；《本草綱目》中說：“桑白皮長于利小水，乃實則瀉其子也，故肺中有水氣及肺火有余者宜之”，可見桑白皮不僅可發(fā)揮瀉肺平喘作用，還可清胃經(jīng)之火。全方配伍可共奏清熱解毒涼血、清肺豁痰之效?，F(xiàn)代動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，予清瘟敗毒飲灌胃可有效降低膿毒癥模型鼠血清炎性因子水平，抑制膿毒癥炎癥反應(yīng)，并減輕肺臟、肝臟的組織損傷程度[9]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，清瘟敗毒飲加減方聯(lián)合血液凈化可有效改善膿毒癥合并ARDS 患者的氧合指數(shù)，減輕炎癥反應(yīng)，縮短機械通氣時間和重癥監(jiān)護(hù)時間，并可改善凝血功能[10-11]。基于網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)，清瘟敗毒飲可通過多通路、多靶點發(fā)揮抗擊“炎性因子風(fēng)暴”、調(diào)節(jié)免疫功能的作用[12]。

病案2 ：患者女，79 歲，既往有“泌尿道感染”，現(xiàn)以“左下肢紅腫疼痛1+周，加重伴發(fā)熱5+小時”入院。入院癥見：發(fā)熱，體溫38.5℃，左下肢足背及踝關(guān)節(jié)上15 cm 處紅腫疼痛，痛如刀割，疼痛夜間尤甚，散在片狀暗紅色色斑，無明顯突出皮膚，局部皮溫明顯升高，雙下肢乏力、周身疼痛，口干口渴，但欲漱水不欲咽，無間歇性跛行，舌干紅，苔黃，脈澀。入院查血常規(guī)：白細(xì)胞10.86×109/L, 血小板計數(shù)112×109/L, 中性粒細(xì)胞百分比94.80%；全程C 反應(yīng)蛋白140.42 mg/L；感染二聯(lián)：PCT 0.57 ng/mL，CRP 46.03 μg/mL；SOFA 評分：4 分。雙下肢血管彩超示：1）雙下肢動脈粥樣硬化斑塊形成；2）左小腿肌間靜脈血栓形成。西醫(yī)診斷：1）膿毒癥；2）左下肢深靜脈血栓形成。中醫(yī)辨證：瘀毒內(nèi)阻證。治以清熱解毒、涼血散瘀通絡(luò)，方予犀角地黃湯+通脈湯加減。處方：水牛角30 g、生地25 g、赤芍12 g、牡丹皮9 g、丹參9 g、紅花9 g、當(dāng)歸12 g、黃芪15 g、三棱12 g、莪術(shù)9 g、乳香12 g、沒藥12 g、雞血藤12 g、甘草6 g。共5 劑，每日1 劑，分三餐后服用。服5 劑后患者已無高熱癥狀，左下肢紅腫漸消，色斑面積較前明顯減小，夜間疼痛癥狀明顯改善。原方減水牛角，予黃芪20 g、紫珠葉12 g、青黛12 g, 繼服6 劑，并予“利伐沙班”西藥抗凝治療后患者左下肢紅腫及色斑消退，疼痛癥狀減輕十之八九，復(fù)查下肢血管彩超示左小腿肌間靜脈血栓明顯減少，患者院外原方加減繼服，月余后隨診，訴現(xiàn)左下肢已無明顯疼痛癥狀，3 個月后復(fù)查雙下肢血管彩超示：左小腿肌間靜脈未見明顯血栓。

按語：患者高熱，下肢紅腫疼痛，皮溫高伴紅色皮疹，四診合參，證屬“瘀毒內(nèi)阻證”?！办钚盀橄纫灾撇　保糯鷾夭W(xué)派提出“入血就恐耗血動血, 直須涼血散血”，故予犀角地黃湯加減以清熱解毒、涼血散瘀通絡(luò)，佐以通脈湯以活血通脈，方中水牛角苦寒清熱涼血；生地甘寒滋陰清熱；牡丹皮、丹參、紅花、赤芍清熱涼血化瘀；當(dāng)歸活血通絡(luò)；黃芪既可補氣、促進(jìn)瘀血消散，又可扶正驅(qū)邪防化瘀傷正；三棱、莪術(shù)迫血逐瘀，消癥止痛；乳香、沒藥活血化瘀消腫；雞血藤活血通絡(luò)，后予紫珠葉、青黛散瘀消腫消斑，以防活血留斑。通過對犀角地黃湯組方的藥理研究發(fā)現(xiàn)其可從多系統(tǒng)（循環(huán)、凝血、內(nèi)分泌、神經(jīng)等系統(tǒng)）進(jìn)行相關(guān)調(diào)節(jié), 以達(dá)活血、抗凝、消炎解熱、鎮(zhèn)痛定驚等目的[13]。在膿毒癥治療方面，發(fā)現(xiàn)犀角地黃湯聯(lián)合西藥治療嚴(yán)重膿毒癥，可有效降低患者的血清炎性指標(biāo)，改善其凝血指標(biāo)，降低其28 天病死率[14-15]。此外，犀角地黃湯在預(yù)防膿毒癥器官功能損傷中也具有一定的作用，可下調(diào)抗氧化應(yīng)激反應(yīng)，抑制脂質(zhì)過氧化途徑，調(diào)節(jié)脾組織NF-κB 信號通路相關(guān)基因表達(dá)，進(jìn)而減輕膿毒癥晚期肝組織病理損傷及脾功能障礙[16-17]。

4 小結(jié)

目前由感染導(dǎo)致的膿毒癥多器官功能衰竭已成為全球范圍內(nèi)的重要死亡原因。國內(nèi)的膿毒癥流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，外科ICU 及綜合ICU 的嚴(yán)重膿毒癥患病率分別為8.7% 和37.3%, 罹患此病為目前ICU 患者最常見的死亡原因[18]。膿毒癥的發(fā)病機制尚不明確，對于膿毒癥的治療，目前西醫(yī)仍以對癥治療為主，仍無醫(yī)療手段可有效抑制過度的炎癥反應(yīng)和免疫失衡。中醫(yī)藥在治療重癥感染性疾病方面具有獨特的優(yōu)勢，以辨證論治、因勢利導(dǎo)為原則，以六經(jīng)、衛(wèi)氣營血為辨證基礎(chǔ)，用法思維縝密，用方精妙，在膿毒癥防治中取得了良好的臨床效果。中醫(yī)認(rèn)為膿毒癥毒熱證病勢尚在陽明及營血分（屬于疾病進(jìn)展的SIRS 期），及時予“清熱解毒法”治療，可促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸，防止“逆?zhèn)鳌被颉皟?nèi)陷”。此外，膿毒癥的其他中醫(yī)證型采用辨證施治亦取得了較好的臨床效果，例如以通腑瀉熱法治療膿毒癥胃腸功能障礙、活血化瘀法治療膿毒癥凝血功能紊亂、扶正固脫法治療膿毒性休克[19]?？傊嗅t(yī)藥理論體系對現(xiàn)代臨床診療良好的指導(dǎo)意義已得到歷代醫(yī)家及臨床實踐的驗證，中西醫(yī)并治為治療膿毒癥提供了新方向，值得我們進(jìn)一步探索與研究。