LMR和LMR/LDH對原發(fā)韋氏環(huán)彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤預(yù)后的影響

劉琦，郭鵬，詹文華

0 引言

韋氏環(huán)是指包含扁桃體、口咽、鼻咽、舌根以及軟腭在內(nèi)的環(huán)狀淋巴組織。國外報道原發(fā)韋氏環(huán)淋巴瘤占全部非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin's lymphoma,NHL）患者的5%～10%[1]，我國及亞洲地區(qū)多見，約占同期全部NHL患者的10%～20%[2-3]，是最常見的頭頸部NHL。NHL的所有病理亞型均可出現(xiàn)在韋氏環(huán)部位，以侵襲性淋巴瘤為主，彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）占韋氏環(huán)NHL的50%～80%[4-6]。

DLBCL是一類在免疫表型、致病因素和臨床反應(yīng)及預(yù)后因素等多方面具有高度異質(zhì)性的全身性惡性疾病，但具有潛在可治愈性。因此，需要有效的臨床預(yù)后生物標(biāo)志物來預(yù)測預(yù)后。國際預(yù)后指數(shù)（international prognostic index，IPI）是目前臨床惡性淋巴瘤預(yù)后危險分層的基礎(chǔ)，廣泛應(yīng)用于臨床預(yù)后評估。研究顯示[7-8]，DLBCL傳統(tǒng)化療方案加入利妥昔單抗后，各危險組的生存顯著改善，IPI評分預(yù)后價值下降，因此應(yīng)確定新的、簡單、快速、重復(fù)性高且有效的生物標(biāo)志物，對患者進行預(yù)后危險分層，提供個體化治療。免疫缺陷是NHL最廣泛描述的危險因素之一[9]，先天性或獲得性全身免疫抑制的患者淋巴瘤患病風(fēng)險更高[10-11]?；虮磉_譜（GEP）研究表明DLBCL生存結(jié)局不僅由臨床參數(shù)決定，還由與調(diào)節(jié)腫瘤微環(huán)境相關(guān)的基因決定[12]，但尋找基于基因水平的預(yù)后指標(biāo)價格昂貴且不易獲得，無法廣泛應(yīng)用。近年來，基于免疫及腫瘤微環(huán)境的預(yù)后因素如外周血淋巴細(xì)胞與單核細(xì)胞比值（lymphocyte to monocyte ratio,LMR）、LMR與乳酸脫氫酶比值（LMR to lactate dehydrogenase level ratio,LMR/LDH）先后被探索，它們被認(rèn)為是包括DLBCL[13-15]在內(nèi)的多種惡性腫瘤的重要預(yù)后指標(biāo)。本研究旨在探索LMR以及LMR/LDH在原發(fā)韋氏環(huán)DLBCL患者預(yù)后中的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2011年10月—2019年10月寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院收治的具有完整臨床資料，且經(jīng)病理活檢及免疫組織化學(xué)檢測明確診斷的韋氏環(huán)DLBCL患者71例。納入標(biāo)準(zhǔn)：淋巴瘤原發(fā)于韋氏環(huán)、免疫組織化學(xué)檢測為CD20陽性、初始治療于我院、一線化療方案為CHOP±R方案（環(huán)磷酰胺+多柔比星/表柔比星+長春新堿+潑尼松±利妥昔單抗）、有完整的隨訪資料者。排除標(biāo)準(zhǔn)：淋巴瘤繼發(fā)于韋氏環(huán)、患有其他惡性腫瘤病史或嚴(yán)重危及生命的疾病以及隨訪資料不完整者。

1.2 研究指標(biāo)

從患者初始治療前一周內(nèi)檢測的外周血實驗室指標(biāo)中獲得絕對淋巴細(xì)胞計數(shù)（absolute lymphocyte count,ALC）、絕對單核細(xì)胞計數(shù)（absolute monocyte count,AMC）及血清乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase,LDH），LMR為ALC與AMC的比值，LMR/LDH為LMR與LDH的比值。收集患者治療前年齡、B癥狀、ECOG評分、LDH水平、IPI評分、Ann Arbor分期、Hans分型、原發(fā)部位、治療療效、LMR、LMR/LDH等臨床資料。

1.3 觀察終點

總生存時間（overall survival,OS）是指從確診日期開始至由任何原因?qū)е率茉囌咚劳龅娜掌诨螂S訪截止日期（2020年10月）的時間。無疾病進展生存期（progression free survival,PFS）是指從確診日期開始至腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或由任何原因?qū)е率茉囌咚劳龅臅r間。失訪、死于其他疾病或突發(fā)事件和隨訪截止時仍未發(fā)生死亡的情況均定為刪失數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS23.0軟件進行統(tǒng)計分析，ROC曲線確定LMR、LMR/LDH的最佳臨界值，卡方檢驗分析LMR高、低組及LMR/LDH高、低組構(gòu)成比和率。使用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，Log rank檢驗比較生存率。采用Kaplan-Meier法進行單因素分析，Cox風(fēng)險回歸模型進行多因素分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果

共納入原發(fā)韋氏環(huán)DLBCL患者71例，其中男性41例（58%），女性30例（42%），男女比例為1.37:1，其中大于60歲者27例（38%），中位發(fā)病年齡56歲。根據(jù)Ann Arbor分期Ⅰ～Ⅱ期50例（70%），Ⅲ～Ⅳ期21例（30%）。全組5年OS和PFS分別為74.2%和58.7%。全組中位隨訪時間45月（5～107月），所有患者均通過門診復(fù)診記錄及電話聯(lián)系完成隨訪，隨訪率100%。共19例患者死亡，其中14例因原發(fā)腫瘤死亡，4例死于治療相關(guān)并發(fā)癥，1例死于其他腫瘤疾病。

2.2 LMR和LMR/LDH臨界值的確定

根據(jù)生存情況，使用ROC曲線計算治療前LMR、LMR/LDH的曲線下面積（AUC）分別為0.855（95%CI:0.753～0.958）、0.878（95%CI:0.794～0.962）。根據(jù)ROC曲線確定臨界值：LMR為2.97，LMR/LDH為1.56。根據(jù)臨界值進行分組，大于臨界值為高組，小于等于臨界值為低組。ROC曲線見圖1。

2.3 LMR、LMR/LDH與患者臨床特征的相關(guān)性

結(jié)果顯示，與LMR>2.97組比較，LMR≤2.97更傾向于發(fā)生在高齡、Ann Arbor分期較晚、IPI評分較高、LDH高于正常上限（250 u/L）的原發(fā)韋氏環(huán)DLBCL患者中，LMR/LDH≤1.56與LMR有相同趨勢，見表1。

表1 原發(fā)韋氏環(huán)DLBCL患者臨床特征與LMR、LMR/LDH之間的相關(guān)性 (n=71)Table 1 Relation between clinical features and LMR,LMR/LDH in primary Waldeyer’s Ring DLBCL patients (n=71)

2.4 LMR、LMR/LDH與患者預(yù)后的關(guān)系

Kaplan-Meier生存曲線結(jié)果顯示，LMR>2.97組的預(yù)后明顯優(yōu)于LMR≤2.97組，5年OS、PFS分別為95.1%vs.44.0%（P<0.001）、78.2%vs.30.6%（P<0.001），見圖2。LMR/LDH>1.56組的預(yù)后明顯優(yōu)于LMR/LDH≤1.56組，5年OS、PFS分別為100.0%vs.44.6%（P<0.001）、83.1%vs.32.9%（P<0.001），見圖3。

2.5 影響原發(fā)韋氏環(huán)DLBCL患者預(yù)后因素分析

2.5.1 單因素分析 結(jié)果顯示：年齡、Ann Arbor分期、IPI評分、LDH水平、治療療效、LMR和LMR/LDH為影響韋氏環(huán)DLBCL患者預(yù)后的危險因素，見表2。

表2 影響原發(fā)韋氏環(huán)DLBCL患者預(yù)后的單因素分析(n=71)Table 2 Univariate analysis of prognostic factors in patients with primary Waldeyer’s Ring DLBCL (n=71)

2.5.2 多因素分析 結(jié)果顯示，LMR/LDH比值為OS和PFS的獨立預(yù)后標(biāo)志物。此外，OS與年齡顯著相關(guān)，PFS與年齡和Ann Arbor分期顯著相關(guān)，是DLBCL的獨立預(yù)后不良因素，見表3。

表3 影響原發(fā)韋氏環(huán)DLBCL患者預(yù)后的多因素分析 (n=71)Table3 Multivariate analysis of prognostic factors in patients with primary Waldeyer’s Ring DLBCL (n=71)

3 討論

在一些實體腫瘤中，全血細(xì)胞計數(shù)（CBC）參數(shù)的預(yù)后意義已經(jīng)被證實[16]。其中單核細(xì)胞計數(shù)與機體炎性反應(yīng)相關(guān)，淋巴細(xì)胞計數(shù)與機體免疫狀態(tài)有關(guān)[17-18]。淋巴細(xì)胞是機體重要的免疫效應(yīng)細(xì)胞，在正常機體內(nèi)起免疫監(jiān)視的作用，其減少是宿主免疫缺陷的重要標(biāo)志[19]，常預(yù)示侵襲性惡性淋巴瘤的不良預(yù)后[20]。單核細(xì)胞作用與之相反，可抑制體內(nèi)抗腫瘤免疫反應(yīng)，也可通過浸潤腫瘤部位并分化為腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞，后者通過分泌具有抗腫瘤活性及促血管生成和免疫抑制的細(xì)胞因子及趨化因子，在腫瘤進展、轉(zhuǎn)移、血管生成和免疫耐受中起重要作用，從而影響DLBCL的預(yù)后[19,21-22]。因此，絕對淋巴細(xì)胞計數(shù)（absolute lymphocyte count,ALC）的減低和絕對單核細(xì)胞計數(shù)（absolute monocyte count,AMC）的增高都是DLBCL患者的不良預(yù)后因素。在腫瘤微環(huán)境中，炎性反應(yīng)、免疫狀態(tài)都發(fā)揮著重要作用，ALC與AMC比值即LMR將宿主免疫和腫瘤微環(huán)境作為一個生物系統(tǒng)聯(lián)合評價，更能準(zhǔn)確反映宿主的免疫狀態(tài)。Bento等[23]單因素分析結(jié)果顯示CBC參數(shù)中ALC、AMC、LMR、紅細(xì)胞分布寬度等都對DLBCL患者有顯著預(yù)后價值，但多因素分析只有LMR及RDW是OS和PFS的獨立預(yù)后因素。蔡春穎等[24]研究顯示，LMR和IPI是影響淋巴瘤OS的兩個獨立預(yù)后因素，但對淋巴瘤DFS有影響的因素是LMR而非IPI。Zhou等[25]研究也表明診斷和完成一線化療時維持高LMR是DLBCL患者PFS和OS的獨立預(yù)后因素。低LMR組以及治療完成后LMR未能從診斷時的低水平恢復(fù)的患者預(yù)后較差。近期文獻顯示，患者的生存不僅受宿主體內(nèi)免疫反應(yīng)的影響，還受腫瘤固有特征的影響，如腫瘤的基因突變、病理類型和腫瘤大小等[26-27]，最重要的是淋巴細(xì)胞或單核細(xì)胞的水平和功能可能由腫瘤細(xì)胞調(diào)節(jié)[28]。因此單用LMR可能不是預(yù)測患者臨床生存的完美預(yù)測指標(biāo)，結(jié)合腫瘤負(fù)荷更能有效預(yù)測DLBCL患者的預(yù)后。Nguyen等[29]研究顯示FDGPET/CT參數(shù)值中的最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值（SUVmax）可反映DLBCL患者腫瘤負(fù)荷，但由于其價格昂貴，不能醫(yī)保報銷，使用常常受限。相關(guān)報道LDH升高與細(xì)胞增殖相關(guān)，被認(rèn)為是高腫瘤負(fù)荷的標(biāo)志，是腫瘤預(yù)后不良的因素[30-31]。LDH水平升高是腫瘤糖酵解活性增強和缺氧導(dǎo)致腫瘤壞死的產(chǎn)物，而腫瘤壞死在存在大腫塊的腫瘤患者中發(fā)生率更高，這解釋了高腫瘤負(fù)荷患者的高LDH水平。綜上，LDH可能在一定程度上能反映DLBCL患者的腫瘤負(fù)荷。為評估血清LDH水平是否能夠反映DLBCL患者的腫瘤負(fù)荷，Ji等[15]采用Spearman相關(guān)分析方法，測定了血清LDH水平與PETCT檢測腫瘤水平呈顯著正相關(guān)（P<0.01），相關(guān)系數(shù)為0.78。楊迪等[32]的研究也得出相似結(jié)果。綜上，LDH可能在一定程度上能反映DLBCL患者的腫瘤負(fù)荷。此外，LDH與腫瘤的免疫反應(yīng)之間也存在密切聯(lián)系，在腫瘤微環(huán)境中，腫瘤細(xì)胞的增殖需要大量的葡萄糖提供能量，而葡萄糖缺乏以及腫瘤細(xì)胞的高糖酵解速率產(chǎn)生的大量乳酸會削弱腫瘤微環(huán)境中免疫細(xì)胞的功能，從而產(chǎn)生抑制效應(yīng)[33]。此外高乳酸會促進腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞（TAMs）極化為M2巨噬細(xì)胞，從而導(dǎo)致免疫抑制[34]。因此，結(jié)合腫瘤免疫與腫瘤負(fù)荷的預(yù)后指標(biāo)LMR/LDH可能更能有效預(yù)測DLBCL患者的預(yù)后。

本研究顯示，LMR/LDH是OS和PFS獨立預(yù)后因素，而IPI評分、LMR和LDH，無論是OS（P=0.930,P=0.935,P=0.875）還是PFS（P=0.861,P=0.684,P=0.854）結(jié)果均不顯著，本研究結(jié)果與Ji等[15]及楊迪[32]等研究結(jié)果一致。采用LMR/LDH單一因素預(yù)測預(yù)后結(jié)果存在偏倚，因本研究為回顧性、單中心、小樣本研究，結(jié)果支持LMR、LMR/LDH在原發(fā)韋氏環(huán)DLBCL患者預(yù)后中存在一定的價值，但未能將其聯(lián)合其他預(yù)后因素形成新的預(yù)后評分系統(tǒng)對患者進行危險分層，進一步探討其預(yù)后能力。

綜上所述，為了實現(xiàn)DLBCL患者的個體化治療，同時避免治療不足和過度治療，從而提高治愈率，簡單、快速、有效的預(yù)后標(biāo)志物具有重要意義。目前研究大多支持LMR、LMR/LDH等結(jié)合腫瘤免疫相關(guān)的指標(biāo)在DLBCL患者預(yù)后中存在一定的價值。這些指標(biāo)可以在臨床預(yù)后評分系統(tǒng)的基礎(chǔ)上對DLBCL患者進行進一步預(yù)后分層[23,35]，但并沒有被普遍采用，部分原因可能是因為LMR及LMR/LDH最佳臨界值的確定受諸多因素，如年齡、免疫功能狀態(tài)、感染或其他炎性反應(yīng)疾病及樣本量等影響。目前研究大多為回顧性且樣本量有限，各研究結(jié)果LMR、LMR/LDH臨界值不一，尚需要前瞻性、大樣本、多中心研究確定并對其預(yù)后價值進一步研究。