積極心理干預(yù)在抑郁障礙伴非自殺性自傷行為青少年中的應(yīng)用效果

梁巧玲 譚宇康 梁嘉權(quán) 章澤棟 潘錦環(huán) 廖綺嫻

抑郁障礙是常見(jiàn)的精神疾病，以情緒低落、興趣下降、思維遲緩、人際交往冷漠等為主要表現(xiàn)[1]。非自殺性自傷(non-suicidal self-injury，NSSI)指不以自殺為目的、直接的、故意的損傷自身身體，且不被社會(huì)及文化所認(rèn)可的行為[2]。有研究[3-4]發(fā)現(xiàn)，NSSI與抑郁密切相關(guān)，抑郁障礙是NSSI的危險(xiǎn)因素，兩者發(fā)病有交叉的病理因素。唐記華等[5]的研究顯示，我國(guó)青少年抑郁障礙中存在NSSI行為比例高達(dá)44.0%。NSSI出發(fā)點(diǎn)是為了從該行為中獲取情緒上的慰藉，并不是為了自殺；但NSSI行為引起的自殺風(fēng)險(xiǎn)要顯著高于普通人群，青少年出現(xiàn)NSSI是預(yù)測(cè)自殺行為的最強(qiáng)指標(biāo)[6]。積極心理干預(yù)(positive psychological intervention，PPI)是一種以積極心理學(xué)為指導(dǎo)的心理療法，指有意識(shí)的增加正面狀態(tài)，通過(guò)有意向的活動(dòng)培養(yǎng)積極的態(tài)度、行為或認(rèn)知，以增強(qiáng)幸福感。PPI療法在國(guó)外被廣泛應(yīng)用于精神分裂癥[7]、抑郁[8]及戒煙人群中，用于調(diào)整其心理、行為[9]。PPI在國(guó)內(nèi)研究尚處于起步階段，在抑郁癥領(lǐng)域尚未形成系統(tǒng)方案。筆者將積極心理干預(yù)應(yīng)于抑郁障礙伴非自殺性自傷行為青少年中，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年2-12月筆者所在醫(yī)院收治的76例抑郁障礙伴NSSI青少年患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合NSSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；(2)符合抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)年齡12～18周歲；(4)語(yǔ)言、理解、聽(tīng)力、書(shū)寫(xiě)能力正常；(5)患者及家屬簽署知情知悉同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)精神發(fā)育遲緩、智力障礙；(2)嚴(yán)重軀體疾病或器質(zhì)性病變；(3)有藥物濫用、酗酒、吸毒情況；(4)依從性差者，無(wú)法配合調(diào)查。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組與研究組，各38例。對(duì)照組，男4例，女34例；年齡13～18歲，平均年齡(16.20±2.28)歲；受教育年限6～12年，平均(8.10±2.84)年；漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale, HAMD)[11]評(píng)分20～49分，平均(30.18±5.50)分。研究組，男6例，女32例；年齡13～18歲，平均年齡(15.94±2.54)歲；受教育年限6～12年，平均(8.42±2.90)年；HAMD評(píng)分22～51分，平均(30.46±5.75)分。2組性別、年齡、受教育年限、HAMD-24評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)筆者所在醫(yī)院倫理學(xué)會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

2組患者均給予帕羅西汀(浙江海華藥業(yè)有限公司，批號(hào)H20031106，規(guī)格20 mg/片)每日1片口服。對(duì)照組患者于門(mén)診接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)，護(hù)士指導(dǎo)患者每月復(fù)診1次行心理疏導(dǎo)，內(nèi)容包含：評(píng)測(cè)抑郁程度、評(píng)估NSSI行為頻率及程度，指導(dǎo)家屬多與患者交流、溝通，陪伴患者參與社交活動(dòng)；在遇到刺激事件時(shí)，鼓勵(lì)患者采用傾訴、轉(zhuǎn)移注意力等方式替代NSSI行為。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施PPI干預(yù)，干預(yù)者均為經(jīng)專(zhuān)業(yè)心理咨詢(xún)師和心理科醫(yī)生統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)理人員，考核合格后方可對(duì)患者實(shí)施干預(yù)，PPI干預(yù)方案共包含4個(gè)階段。每周1次(每周六或周日來(lái)醫(yī)院門(mén)診接受干預(yù))，每次60～80 min。

1.2.1 第一階段：識(shí)別與發(fā)揮優(yōu)點(diǎn)

選擇獨(dú)立、安靜的心理治療室，干預(yù)者向患者發(fā)放筆、日記本和1張描繪優(yōu)點(diǎn)的A4打印紙，描繪優(yōu)點(diǎn)的詞語(yǔ)包括勇敢、自信、堅(jiān)強(qiáng)、開(kāi)朗、大方、穩(wěn)重、堅(jiān)毅、有愛(ài)心、有智慧、樂(lè)于助人、勤儉樸素等。由患者及其家屬共同選取5個(gè)代表其優(yōu)點(diǎn)的詞語(yǔ)。干預(yù)者鼓勵(lì)患者根據(jù)所選詞匯，描述自我認(rèn)可的優(yōu)點(diǎn)，家庭成員進(jìn)行補(bǔ)充，通過(guò)積極闡述的形式讓患者與家庭成員形成協(xié)作氛圍，在增進(jìn)融洽度的同時(shí)，強(qiáng)化患者對(duì)自身優(yōu)點(diǎn)的識(shí)別。指導(dǎo)患者將自身優(yōu)點(diǎn)寫(xiě)在日記本中，鼓勵(lì)患者在接下來(lái)一周以盡可能的發(fā)揮優(yōu)點(diǎn)，以寫(xiě)日記的方式記錄優(yōu)點(diǎn)體現(xiàn)的事件經(jīng)過(guò)，強(qiáng)化對(duì)優(yōu)點(diǎn)的認(rèn)同感。在下一次干預(yù)前抽取15 min的時(shí)間，由患者闡述認(rèn)可該優(yōu)點(diǎn)的過(guò)程。

1.2.2 第二階段：記錄愉快的三件事

干預(yù)者分享生活、工作或?qū)W習(xí)中愉快的三件事，逐步引導(dǎo)患者加入分享活動(dòng)，以“生活是愉快的源泉”開(kāi)展討論，通過(guò)敘事、分享、總結(jié)的方式，讓患者體會(huì)到愉快并不困難，愉快的獲取只需融入生活，以正確的態(tài)度、開(kāi)放的心態(tài)接納即可獲得。討論完畢后，患者在日記本中寫(xiě)下自己“愉快的三件事”，干預(yù)者鼓勵(lì)患者在接下來(lái)一周時(shí)間每日記錄令其愉快的三件事，并在愉快事件末尾回答“為什么這件事會(huì)讓我感到愉快”，讓患者思考“愉快的本質(zhì)”。在下一次干預(yù)前抽取15 min的時(shí)間，由患者分享與傳播過(guò)往1周愉快的三件事。

1.2.3 第三階段：情緒共情體驗(yàn)

情感宣泄是情緒控制的重要方式，干預(yù)者鼓勵(lì)患者進(jìn)行情緒宣泄。首先，干預(yù)者講述自身以往不愉悅的情感體驗(yàn)，如悲傷、失望、憤怒、羞恥、內(nèi)疚、恐懼、無(wú)力感、挫敗感等，以及對(duì)這些不愉快體驗(yàn)的應(yīng)對(duì)方式，強(qiáng)調(diào)采用恰當(dāng)?shù)姆绞綉?yīng)對(duì)不愉悅情感是良好駕馭情緒的表現(xiàn)，盲目的沖動(dòng)或無(wú)緣由的抑郁并不能帶來(lái)積極的變化。分享完畢后，積極鼓勵(lì)患者分享不愉快情感體驗(yàn)、應(yīng)對(duì)方式、應(yīng)對(duì)結(jié)果，以共情的形式促進(jìn)患者負(fù)性情緒的宣泄。指導(dǎo)患者在日記本中寫(xiě)下不愉快的三件事，并強(qiáng)調(diào)在遭遇不愉快應(yīng)激事件時(shí)不要采取故意的損傷自身身體的行為，可以采用與人交流傾訴或日記記錄，對(duì)“為什么這件事會(huì)發(fā)生”“為什么這件事會(huì)讓我感到不愉快”“這件不愉快的事我是如何處理”“不愉快的事給我的正面提示”等問(wèn)題進(jìn)行思考。并在下一干預(yù)前抽出15 min，由患者講述面對(duì)不愉快事件的情緒管理體會(huì)。

1.2.4 第四階段：品味生活，憧憬人生

引導(dǎo)患者品位生活細(xì)節(jié)中的樂(lè)趣，并體驗(yàn)享受與敷衍時(shí)的感受對(duì)比；引導(dǎo)患者回憶以往生活中自己的美好時(shí)刻，反思NSSI行為中的不當(dāng)舉措。干預(yù)者引導(dǎo)患者描述自己憧憬的人生，希望如何定義自己的性格、行為或成就，并在日記中記錄。引導(dǎo)患者思考如何從當(dāng)下行動(dòng)，駕馭情緒、控制不當(dāng)行為，追求理想目標(biāo)。

經(jīng)上述4個(gè)階段的干預(yù)后，進(jìn)入維持階段(2個(gè)月)，患者每月返回醫(yī)院臨床心理科接受干預(yù)1次。維持階段要求患者將此前干預(yù)的內(nèi)容加以鞏固保持，如發(fā)揮優(yōu)點(diǎn)、愉快的三件事、不愉快的三件事、等，每月進(jìn)行分享、總結(jié)、鞏固。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)抑郁程度。采用HAMD量表評(píng)估患者抑郁程度，該量表包含焦慮/軀體化、體重、認(rèn)知障礙、日夜變化、阻滯、睡眠障礙、絕望感7個(gè)維度，共24個(gè)條目，每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分，0～4分分別對(duì)應(yīng)無(wú)、輕度、中度、重度、極重度。HAMD評(píng)分<8分為正常，得分8～<20分可能有抑郁；得分20～35分為中度抑郁；得分>35分為嚴(yán)重抑郁。由研究團(tuán)隊(duì)于干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月及3個(gè)月后實(shí)施測(cè)評(píng)。(2)自我傷害行為。采用青少年自我傷害問(wèn)卷[12]進(jìn)行評(píng)估，該問(wèn)卷包含19個(gè)條目，均為過(guò)去3個(gè)月生活中有過(guò)的自傷行為，如劃傷皮膚、撕開(kāi)/戳開(kāi)傷口、燙/烙傷皮膚、故意在身上刺字或圖案、刺傷皮膚或?qū)⒗锎踢M(jìn)指甲中、撞墻或其他堅(jiān)硬物體等，每個(gè)條目按照發(fā)生次數(shù)及傷害程度評(píng)價(jià)，發(fā)生次數(shù)采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，0～3分代表“0次”、“1次”、“2～4次”、“5次及以上”；傷害程度采用0～4分代表極輕、輕度、中度、重度、極重度；若發(fā)生次數(shù)為0次，則傷害程度上無(wú)需填寫(xiě)；每個(gè)條目計(jì)分=發(fā)生次數(shù)×傷害程度，所有條目計(jì)分總和為該問(wèn)卷得分，得分越高說(shuō)明自我傷害行為越嚴(yán)重。評(píng)價(jià)時(shí)間為干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后。該量表經(jīng)檢測(cè)內(nèi)部一致性信度為0.85，效度為0.63[13]。(3)情感障礙程度。采用多倫多述情障礙量表(Toronto alexithymia scale，TAS)[14]評(píng)價(jià)，該量表分為描述情感能力(6個(gè)條目)、識(shí)別情緒困難(7個(gè)條目)、幻想(5個(gè)條目)及外向型思維(8個(gè)條目)，共26個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法評(píng)估，1～5分代表完全不同意、基本同意、中立、基本同意、完全同意，得分越高，說(shuō)明情感障礙越嚴(yán)重。該量表經(jīng)測(cè)定內(nèi)部一致性信度為0.739，效度為0.680[15]。評(píng)價(jià)時(shí)間為干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；多時(shí)間點(diǎn)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用LSD法，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組抑郁程度比較

2組HAMD得分在時(shí)間效應(yīng)、組間效應(yīng)及交互效應(yīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組HAMD 量表得分比較 (±s，分)

表1 2組HAMD 量表得分比較 (±s，分)

組別干預(yù)前干預(yù)1個(gè)月后干預(yù)3個(gè)月后對(duì)照組(n=38)30.18±5.5029.14±5.1828.35±5.33研究組(n=38)30.46±5.7527.08±4.8425.17±4.25

注：F時(shí)間=14.320，P<0.001；F組間=7.680，P=0.020；F交互=11.420，P<0.001

2.2 2組自我傷害問(wèn)卷得分比較

干預(yù)前，2組自我傷害問(wèn)卷得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)3個(gè)月后，研究組自我傷害問(wèn)卷得分低于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 2組自我傷害問(wèn)卷得分比較 (±s，分)

表2 2組自我傷害問(wèn)卷得分比較 (±s，分)

組別干預(yù)前干預(yù)3個(gè)月后對(duì)照組(n=38)32.60±7.4825.37±5.80研究組(n=38)33.19±7.2217.19±4.13t值0.350 6.644P值0.728<0.001

2.3 2組情感障礙程度比較

干預(yù)前，2組TAS量表總分及各維度得分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)3個(gè)月后，研究組TAS量表總分及描述情感能力、識(shí)別情緒困難、外向型思維得分均低于對(duì)照組。見(jiàn)表3-4。

表3 干預(yù)前2組TAS量表得分比較 (±s，分)

表3 干預(yù)前2組TAS量表得分比較 (±s，分)

組別描述情感能力識(shí)別情緒困難幻想外向型思維總分對(duì)照組(n=38)19.42±4.9221.68±5.4315.27±3.6823.79±6.0180.16±14.69研究組(n=38)19.68±5.0322.13±5.7915.86±3.9224.10±6.2481.77±15.13t值0.2300.3520.6800.2200.470P值0.8210.7300.5070.8300.640

表4 干預(yù)3個(gè)月后2組TAS量表得分比較 (±s，分)

表4 干預(yù)3個(gè)月后2組TAS量表得分比較 (±s，分)

組別描述情感能力識(shí)別情緒困難幻想外向型思維總分對(duì)照組(n=38)17.19±4.2518.78±4.9214.11±3.2821.65±5.6571.73±11.38研究組(n=38)14.81±3.4515.22±3.9412.94±3.0218.94±4.1861.91±9.85t值2.681 3.4801.6222.611 4.020P值0.009<0.0010.1090.010<0.001

3 討論

PPI是以積極心理模型為理論的干預(yù)框架，該理論認(rèn)為以?xún)?yōu)勢(shì)的增加，正面狀態(tài)的認(rèn)知或行為間接降低精神痛苦的嚴(yán)重性，可實(shí)現(xiàn)幸福感的提升[16]。PPI不是簡(jiǎn)單的告訴患者積極的或快樂(lè)的行為，而是一種具體的策略，通過(guò)一些間接的手段來(lái)經(jīng)常提升患者的幸福感[17]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3個(gè)月后研究組的HAMD評(píng)分顯著低于對(duì)照組同期水平，說(shuō)明PPI可有效降低抑郁障礙伴NSSI行為青少年的抑郁水平。究其原因?yàn)?，采用PPI方案對(duì)患兒進(jìn)行干預(yù)，通過(guò)溫和的、間接的手段引導(dǎo)患者傾訴釋放不愉快的感受，潛移默化對(duì)其進(jìn)行心理適應(yīng)性調(diào)整，來(lái)提升他們獲得的幸福感，該過(guò)程有利于緩解抑郁情緒。PPI協(xié)助患者建立了正面的積極狀態(tài)，增強(qiáng)了其自信心與希望，調(diào)動(dòng)了其潛能，緩解了其在生活中的痛苦，因此可以減輕患者的抑郁水平。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)3個(gè)月后，研究組的自我傷害問(wèn)卷得分低于對(duì)照組同期；TAS量表下描述情感能力、識(shí)別情緒困難、外向型思維及總分均低于對(duì)照組同期。與Kaess等[18]對(duì)NSSI青少年開(kāi)展正面心理療法獲得結(jié)果較為接近，提示PPI有效減輕了抑郁障礙伴NSSI行為青少年的自我傷害行為，提升了患者的情緒掌控能力。本研究中采用“識(shí)別與發(fā)揮優(yōu)點(diǎn)”的舉措，可讓患者充分認(rèn)識(shí)、挖掘、發(fā)揮與維持自我的優(yōu)點(diǎn)，有助于緩解自卑、不自信引起的抑郁情緒?！坝淇斓娜隆笨勺尰颊哒莆沼淇旖?jīng)歷形成的過(guò)程，從心理上接納愉快的情緒；同時(shí)掌握日常生活中挖掘愉快事件的本領(lǐng)，長(zhǎng)期堅(jiān)持有助于形成慣性的愉快情緒培養(yǎng)框架，讓患者經(jīng)歷惡劣情緒時(shí)加以控制，擺脫NSSI行為帶來(lái)的短暫情緒慰藉及成癮性。個(gè)體的情感是十分復(fù)雜的，且難以明確、清晰、確切的表達(dá)出來(lái)，而難以表達(dá)將引起模糊的情緒，并與抑郁情緒糾纏，形成混亂的情感沖動(dòng)，造成NSSI行為；“不愉快的三件事”有助于讓患者正確識(shí)別自己的情感；讓患者了解內(nèi)在情緒感受的機(jī)會(huì)，開(kāi)啟自我理解的大門(mén)，實(shí)現(xiàn)情緒駕馭、情緒控制，緩解NSSI行為。品味生活及憧憬人生是讓患者體會(huì)生活的樂(lè)趣，并反射至當(dāng)下不佳的現(xiàn)況，形成改善情緒與行為的持久動(dòng)力，維持積極正面的狀態(tài)。

綜上所述，PPI是一種以?xún)?yōu)勢(shì)的增加正面狀態(tài)，培養(yǎng)積極的態(tài)度、行為或認(rèn)知的療法。其在抑郁障礙伴NSSI行為青少年應(yīng)用可有效降低抑郁程度，減輕自我傷害行為，提升情緒控制能力。