經(jīng)鼻高流量氧療在膿毒血癥相關(guān)急性呼吸窘迫綜合征中的應(yīng)用

常燦，郝俊令，汪霞，王歡，董俊英

菏澤市立醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科重癥病區(qū)，山東菏澤 274000

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)最早由Ashbaugh DG等[1]于1967年報(bào)道，在嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克及燒傷等非心源性疾病過程中，以急性進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫為主要表現(xiàn)的呼吸衰竭。除基礎(chǔ)疾病的治療和其他對(duì)癥支持措施外，呼吸支持是重要的治療措施。經(jīng)鼻高流量氧療（highflow nasal cannula oxygen therapy,HFNC）是傳統(tǒng)常規(guī)氧療和機(jī)械通氣之間的一種新型呼吸支持治療方式[2]。查閱相關(guān)文獻(xiàn)，HFNC被證實(shí)用于急性低氧性呼吸衰竭患者可取得良好的治療效果[3]。目前國內(nèi)外尚未見HFNC治療膿毒血癥相關(guān)ARDS的研究報(bào)道。本研究通過與無創(chuàng)性正壓通氣對(duì)比，隨機(jī)選取菏澤市立醫(yī)院2020年7月—2022年1月收治的膿毒血癥相關(guān)輕中度ARDS患者100例為研究對(duì)象，探討HFNC在膿毒血癥相關(guān)ARDS中的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

隨機(jī)選取本院收治的膿毒血癥相關(guān)輕中度ARDS患者100例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為HFNC組、無創(chuàng)性正壓通氣治療組（對(duì)照組），每組50例。HFNC組男35例，女15例；年齡30~80歲，平均年齡（53.90±11.60）歲。對(duì)照組男32例，女18例；年齡35~80歲，平均年齡（55.50±9.22）歲。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，且所有患者家屬簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：膿毒癥診斷明確，ARDS診斷符合“柏林新定義”診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：住院時(shí)間<3 d者；患有嚴(yán)重的肺部基礎(chǔ)疾病(肺癌、間質(zhì)性肺病、肺氣腫等)者；肺部感染導(dǎo)致的ARDS、呼吸微弱、嚴(yán)重意識(shí)障礙者。

1.3 方法

兩組患者入院后均按照常規(guī)診療規(guī)范給予抗感染、補(bǔ)液、氧療等治療措施。氧療具體實(shí)施如下：HFNC組使用湖南明康中錦醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn)的斯百瑞系列高流量無創(chuàng)呼吸濕化治療儀OH-70C，根據(jù)患者的呼吸、動(dòng)脈血?dú)夥治銮闆r以及患者對(duì)氧流量耐受情況，調(diào)整吸氧濃度（最高100%）和氧流量（最高80 L/min）。對(duì)照組使用飛利浦公司生產(chǎn)的SV300，使用無創(chuàng)模式，S/T模式參數(shù)：吸氧濃度30%~100%，吸氣壓10~18 cmH2O，呼氣壓4~6 cmH2O，根據(jù)患者的呼吸、動(dòng)脈血?dú)夥治銮闆r進(jìn)行調(diào)整。

1.4 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組患者的呼吸頻率、心率、吸氧濃度等動(dòng)脈血?dú)夥治?，重癥醫(yī)學(xué)科（intensive care unit,ICU）住院時(shí)間，氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣率、肺炎發(fā)病率、2 8d病死率，鼻面部皮損、壓力性損傷和腹脹發(fā)生率以及氧療依從性[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后呼吸頻率、心率及氧合指數(shù)比較

HFNC組和對(duì)照組患者經(jīng)呼吸支持治療后，呼吸頻率、心率、氧合指數(shù)均有明顯改善，組內(nèi)治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后呼吸、心率及氧合指數(shù)變化對(duì)比(±s)Table1 Comparison of changes in respiration, heart rate and oxygenation index between the two groups before and after treatment(±s)

表1 兩組患者治療前后呼吸、心率及氧合指數(shù)變化對(duì)比(±s)Table1 Comparison of changes in respiration, heart rate and oxygenation index between the two groups before and after treatment(±s)

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2.2 兩組ICU住院時(shí)間、氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣率、肺炎發(fā)病率及28 d病死率比較

兩組患者經(jīng)過治療后28 d病死率、肺炎發(fā)病率、ICU住院時(shí)間及氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2、表3。

表2 兩組患者ICU住院時(shí)間對(duì)比[(±s),d]Table2 Comparison of hospitalization time in ICU between two groups of patients[(±s),d]

表2 兩組患者ICU住院時(shí)間對(duì)比[(±s),d]Table2 Comparison of hospitalization time in ICU between two groups of patients[(±s),d]

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表3 兩組患者氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣率、肺炎發(fā)病率及28 d病死率比較[n(%)]Table3 Comparison of invasive mechanical ventilation rate,incidence rate of pneumonia and 28 day mortality rate between two groups of patients[n(%)]

2.3 兩組鼻面部皮損、腹脹、壓力性損傷發(fā)生率及氧療依從性比較

HFNC組鼻面部皮損、腹脹、壓力性損傷發(fā)生率低于對(duì)照組，氧療依從性高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者鼻面部皮損、腹脹、壓力性損傷發(fā)生率及氧療依從性對(duì)比[n(%)]Table4 Comparison of the incidence of nasal and facial skin lesions, abdominal distension, pressure injury and compliance with oxygen therapy between the two groups [n(%)]

3 討論

膿毒血癥是由感染導(dǎo)致的炎癥失控所引起的危及生命的器官功能衰竭。在膿毒血癥的發(fā)生發(fā)展過程中，同時(shí)存在導(dǎo)致炎癥反應(yīng)亢進(jìn)和免疫功能抑制的雙重因素[6-7]。ARDS是由各種原因，包括肺內(nèi)、肺外致病因素導(dǎo)致的肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、通氣/血流比例失調(diào)，肺泡及彌漫性肺間質(zhì)水腫，從而出現(xiàn)呼吸衰竭。膿毒血癥是其最多見的原因，其發(fā)病是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致急性肺損傷，進(jìn)一步發(fā)展為典型的ARDS[8-9]。膿毒血癥可合成和釋放大量的炎癥介質(zhì)，同時(shí)存在抗炎反應(yīng)綜合征，肺臟在炎癥介質(zhì)以及抗炎反應(yīng)的刺激下，肺泡上皮細(xì)胞及肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，肺毛細(xì)血管膜的通透性增高,導(dǎo)致間質(zhì)性肺水腫的發(fā)生，形成低氧血癥[10]，最終形成膿毒血癥合并ARDS。膿毒血癥合并ARDS的病情危重、疾病進(jìn)展較快，可逐漸發(fā)生多臟器功能障礙，最終導(dǎo)致死亡。

膿毒血癥合并ARDS在治療基礎(chǔ)疾病的同時(shí)，呼吸支持是治療的關(guān)鍵。常見的呼吸支持治療包括經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，HFNC，無創(chuàng)、有創(chuàng)機(jī)械通氣等方式。而常規(guī)經(jīng)鼻、面罩氧療不能有效濕化氣道，同時(shí)患者呼吸困難，易存在張口呼吸，加重氣道干燥，痰液不易咳出，形成痰痂阻塞氣道，加重呼吸困難，形成惡性循環(huán)[11]；膿毒血癥合并ARDS時(shí)常首選無創(chuàng)性正壓通氣，通過提供呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure, PEEP）增加肺泡內(nèi)壓力、防止肺泡塌陷，減少氣體彌散距離、肺毛細(xì)血管滲出以及呼吸肌做功，改善氧合。但部分患者對(duì)無創(chuàng)性正壓通氣的依從性較差，長時(shí)間佩戴時(shí)可引起面部壓力性損傷、腹脹等不適感，高速氣流對(duì)面部沖擊力大，影響無創(chuàng)性正壓通氣的使用[12]。

HFNC是一種由鼻塞持續(xù)輸送氧氣的治療方式，可為患者提供可調(diào)控并相對(duì)恒定吸氧濃度（21%~100%）、濕度和溫度（31~37℃）的高流量（2~80 L/min）氣體，使用時(shí)無需建立人工氣道，佩戴更舒適，增加患者的舒適感和耐受性，依從性更高；具有一定溫度濕度的氣體可減輕呼吸道刺激、保持纖毛黏液系統(tǒng)的完整性，預(yù)防通氣過程中呼吸道水分的丟失，降低患者的異物感和不適感，提高肺泡通氣量，改善肺順應(yīng)性[13-17]。

本研究中，兩組患者氧合、呼吸及心率情況經(jīng)過治療后均得到改善（P<0.05）；HFNC組患者28 d病死率（12.00%）、肺炎發(fā)病率（50.00%）、氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣率（24.00%）及ICU住院時(shí)間（6.77±1.37）d與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；HFNC組患者的鼻面部皮損（4.00%）、腹脹及壓力性損傷（0.00%）等不良反應(yīng)率明顯減少，氧療依從性（92.00%）更好（P<0.05）。與李劍[18]一文中的研究結(jié)果大致相符，其治療期間HFNC組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率（6.67%）顯著低于無創(chuàng)性正壓通氣組（33.33%）（P<0.05）。目前較多研究肯定了HFNC在治療急性呼吸衰竭中的諸多益處，HFNC提供一定的肺泡和肺泡外壓力，有類似PEEP的作用，維持肺泡擴(kuò)張，防止肺功能損傷；改善頑固性持續(xù)性低氧血癥、肺外器官灌注；沖洗鼻咽部解剖死腔而降低CO2水平；糾正肺通氣血流比例失調(diào)，緩解呼吸困難；避免有創(chuàng)通氣的并發(fā)癥，改善患者預(yù)后，改善肺功能和提高生活質(zhì)量，越來越多地應(yīng)用于臨床[19-22]。