甲狀腺二次手術(shù)中甲狀旁腺損傷的影響因素及功能保護措施分析

白春林，胡志強，肖莉，王韌，何濤，張?zhí)煊?/p>

1.武警寧夏總隊醫(yī)院外一科，寧夏銀川 750001；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院外三科，寧夏銀川 750001

近年來，甲狀腺疾病發(fā)病率呈逐年增高趨勢[1]，患者經(jīng)手術(shù)治療后易復(fù)發(fā)，還需進行再次手術(shù)治療，如術(shù)前檢查評估不準確、手術(shù)醫(yī)師理念不更新、制定手術(shù)方案不準確、未參加規(guī)范化培訓(xùn)、術(shù)中冰凍等因素，首次手術(shù)切除范圍不足、頸部淋巴結(jié)處理方面均不夠，如首次手術(shù)連最起碼的第Ⅵ淋巴結(jié)也未做清掃，從而需要二次、三次以上手術(shù)[2]。甲狀腺再次手術(shù)容易出現(xiàn)組織粘連嚴重和并發(fā)癥增多等問題，手術(shù)難度也有所增加，還可能會引起甲狀旁腺損傷[3]，機體甲狀旁腺受損后，甲狀旁腺素水平減少，患者出現(xiàn)低血鈣、高血磷、神經(jīng)肌肉興奮性升高等問題，患者還可能會有口唇、手足麻木、四肢抽搐等癥狀，危及其生命。當(dāng)機體發(fā)生甲狀旁腺受損，需長期補充鈣、維生素D[4]，使患者日常生活受到一定影響。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，人們對疾病治療的需求越來越高，對甲狀腺手術(shù)水平提出更嚴格的要求[5]。本研究以2016年4月—2021年6月武警寧夏總隊醫(yī)院收治的62例甲狀腺二次手術(shù)患者作為研究對象，擬通過分析甲狀旁腺損傷的危險因素，并探討相關(guān)保護措施。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取本院收治的62例甲狀腺二次手術(shù)患者作為研究對象，根據(jù)研究實施要求，以甲狀旁腺有無損傷分為對照組（無損傷）和研究組（損傷），每組31例。對照組中男11例，女20例；年齡35~63歲，平均（48.62±3.71）歲；距第1次手術(shù)平均時間（3.43±1.06）年。研究組中男12例，女19例；年齡32~67歲，平均（47.88±3.52）歲；距第1次手術(shù)平均時間（3.21±1.17）年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究相關(guān)資料已呈交本院倫理委員會審核批準，可實施。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①初次手術(shù)病癥類型，甲狀腺功能亢進、惡性腫瘤、良性腫塊壓迫，再次手術(shù)原因含惡性腫瘤、良性腫塊復(fù)發(fā)，甲抗復(fù)發(fā)；②患者與患者家屬對本研究內(nèi)容均已知曉，并簽署同意書；③患者術(shù)前經(jīng)檢查，相關(guān)指標如血鈣、甲狀旁腺激素正常。

排除標準：①器質(zhì)性功能障礙者；②凝血功能障礙者；③無法正常交流者；④合并有甲狀腺疾病，血鈣水平異常者。

1.3 方法

收集和了解患者基礎(chǔ)信息（既往手術(shù)方式、范圍），并對潛在影響手術(shù)效果的各種因素進行調(diào)查，為再次手術(shù)提供一定參考，并利用超聲檢查患者的甲狀旁腺功能。術(shù)后對患者的甲狀旁腺損傷率、受損原因（病因、手術(shù)時間、入路方式、手術(shù)方式、Ⅵ區(qū)淋巴清掃）及保護措施進行探討。

甲狀腺全切除手術(shù)：護理人員幫助患者取仰臥位，麻醉成功后，在皮膚標記處作切口，切開后打開頸闊肌，分離組織皮瓣，醫(yī)師操作要謹慎，特別要注意血管神經(jīng)，分離甲狀腺包膜間隙，進行腺瘤探查，充分暴露，并依次對甲狀腺側(cè)葉、甲狀腺峽部、甲狀腺進行切除，行常規(guī)止血，留置引流管。甲狀腺次全切除手術(shù)：操作同全切除手術(shù)，保持力度輕柔，切除甲狀腺腺瘤部分，保留正常甲狀腺，手術(shù)切除后，沖洗創(chuàng)面，放置引流管[6]。

1.4 觀察指標

分析甲狀腺二次手術(shù)中甲狀旁腺損傷的危險因素。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比（%）表示，進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的手術(shù)入路、甲狀腺手術(shù)方式及是否Ⅵ區(qū)淋巴清掃比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，手術(shù)入路、甲狀腺手術(shù)方式、是否Ⅵ區(qū)淋巴清掃是甲狀腺二次手術(shù)患者甲狀旁腺損傷的危險因素（P<0.05）。見表1、表2。

表1 甲狀旁腺損傷單因素分析Table 1 Univariate analysis of parathyroid injury

表2 甲狀旁腺損傷的多因素Logistic分析Table 2 Multifactorial Logistic-analysis of parathyroid injury

3 討論

近年來，隨著醫(yī)療水平普遍提高和高分辨率超聲的應(yīng)用，甲狀腺相關(guān)疾病檢出率增高。如甲狀腺結(jié)節(jié)通過觸診可檢測出的患病率為3%~7%，而通過高分辨率超聲獲得的人群患病率為20%~76%，7%~15%結(jié)節(jié)經(jīng)檢測為甲狀腺癌[7]。甲狀腺癌屬于惡性疾病之一[8]，患者若在初期得到有效治療，則效果一般較好，但因該疾病癥狀不明顯，相關(guān)檢查結(jié)果可能與良性結(jié)節(jié)類疾病混淆，醫(yī)師若對患者病情沒有正確認識，在手術(shù)時，未顯露解剖喉返神經(jīng)，可能導(dǎo)致喉返神經(jīng)附近腫瘤組織殘留[9]?；颊哂捎谀[瘤組織切除范圍不夠，病情易復(fù)發(fā)，所以患者需進行二次手術(shù)。雖然甲狀腺外科技術(shù)不斷發(fā)展，但部分患者仍需二次手術(shù)，其原因如下：術(shù)前、術(shù)中診斷不明確，因而治療不規(guī)范或不及時，惡性腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)等，這是亟需解決的實際問題[10]。

為避免甲狀旁腺損傷，醫(yī)師首先需正確掌握甲狀旁腺解剖層次知識，手術(shù)操作中較為關(guān)鍵的一步便是精準定位旁腺。除手術(shù)中倍加關(guān)注與熟練操作外，患者自身情況亦會可能對甲狀旁腺造成損傷[11]。本研究對致使甲狀腺二次手術(shù)中甲狀旁腺損傷的因素進行分析，收集患者的各項信息，探討患者甲狀旁腺損傷率、受損原因。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的手術(shù)入路、甲狀腺手術(shù)方式及是否Ⅵ區(qū)淋巴清掃比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，手術(shù)入路、甲狀腺手術(shù)方式、是否Ⅵ區(qū)淋巴清掃是甲狀腺二次手術(shù)患者甲狀旁腺損傷的危險因素（OR=5.706、12.398、2.265，P<0.05）。結(jié)果與譚海揚等[5]研究“手術(shù)入路（OR=15.764，P=0.017）、Ⅵ區(qū)淋巴清掃（OR=78.602，P<0.001）是甲狀旁腺損傷的獨立危險因素”結(jié)果相似。與王哲[12]研究結(jié)果，手術(shù)切除方式是甲狀旁腺損傷的獨立危險因素(OR=9.333，P=0.008)相似。研究推測分析甲狀旁腺損傷原因：①手術(shù)切除方式。甲狀旁腺位于甲狀腺后內(nèi)側(cè)，在進行全切手術(shù)時需分離組織，醫(yī)師為避免損傷血管，可能在切除時誤傷上甲狀旁腺動脈血管，造成損傷[12]。全切除術(shù)術(shù)前，醫(yī)師應(yīng)仔細評估患者病情，正確選擇手術(shù)切除方式。行全切除術(shù)中可采用精細化被膜操作，在尋找、保護上下甲狀旁腺后再進行甲狀腺切除[13]。②淋巴結(jié)清掃。甲狀旁腺位置較為特殊，位于甲狀腺腺葉背側(cè)的被膜之間，下位甲狀旁腺多位于甲狀腺下動脈入腺體處，淋巴結(jié)清掃時易損傷下甲狀旁腺。已有文獻報道，淋巴結(jié)清掃會使甲狀旁腺損傷概率增加1%~15%[14]。③原切口入路。原切口入路與非首次手術(shù)部位相比較，解剖結(jié)構(gòu)不太明晰，在暴露甲狀旁腺和血管操作中可能損傷重要血管和甲狀旁腺[15]。

甲狀旁腺損傷的保護措施如下：精準定位甲狀旁腺，其顏色多為紅褐色、黃褐色，表面光滑、平整，有完整包膜，呈卵圓形、扁豆形和橢圓形。由于甲狀腺局部血管發(fā)育豐富。在行甲狀腺切除術(shù)時需要多次結(jié)扎，傳統(tǒng)結(jié)扎方式步驟繁雜，術(shù)后出血率較高，可借助超聲刀完成手術(shù)[16]。甲狀腺再手術(shù)入路選擇應(yīng)以非首次手術(shù)部位為主，該部位解剖結(jié)構(gòu)更清楚，可暴露甲狀旁腺和血管，避免損傷重要血管和甲狀旁腺。手術(shù)時應(yīng)小心剝離真被膜緊貼局部軟組織，對甲狀旁腺、下動脈及喉返神經(jīng)進行結(jié)扎時選用不常規(guī)結(jié)扎方法，避免破壞甲狀旁腺供血功能[17]。再手術(shù)中Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃十分關(guān)鍵，該操作可能會損傷甲狀旁腺，因此，準確識別下甲狀旁腺，能有效避免其受損。

綜上所述，甲狀腺再次手術(shù)中甲狀旁腺損傷的危險因素主要包括原切口入路、全切除、Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃，盡量避免甲狀腺再次手術(shù)。醫(yī)師應(yīng)該全方位正確掌握手術(shù)各項注意點，根據(jù)患者的實際情況選擇合適的手術(shù)方式，并規(guī)范化操作，盡可能避免損傷。