專家會診（醫(yī)生手記）

老年患者突然發(fā)生意識不清、伴肢體強直，并非是腦血管病的專利

首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院 那開憲

我國腦血管病患者已達700萬人，其中有2/3患者留下不同程度殘疾，并在五年內有1/3患者復發(fā)。在我國，每12秒鐘就有一位新發(fā)的腦血管病人死亡、每21秒鐘就有一人因腦血管病死亡。腦血管病的高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率和高復發(fā)率，已對國民健康形成極大威脅。對于腦血管疾病診斷并不難，根據(jù)患者的發(fā)病癥狀、神經系統(tǒng)檢查及腦影像學檢查就能夠診斷，但是對于腦血管疾病伴發(fā)的一些疾病，如果不注意往往會忽略。

病案

患者男性，68歲，入院前3天無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、突發(fā)意識模糊，伴肢體強直，家屬立即給患者舌下含服硝酸甘油，持續(xù)十余分鐘后患者意識恢復，肢體強直緩解。隨即呼叫120，送至某醫(yī)院急診。做腦CT示左側額葉，右側額顳枕葉及兩側大腦深部多發(fā)梗死灶（陳舊性腦梗死灶）及腦軟化灶。胸CT平掃示左側胸腔積液，左下肺局部不張，兩肺慢性支氣管炎（慢支）樣改變。全心增大，動脈硬化。常規(guī)檢查：血常規(guī)示紅細胞3.89×1012/L↓，血紅蛋白113.2g/L↓，紅細胞壓積37.1%↓；尿便常規(guī)無異常。血生化：堿性磷酸酶164U/L↑，尿酸736.0μmol/L↑，高密度脂蛋白膽固醇1.06mmol/L↓，低密度脂蛋白膽固醇2.16mmol/L；肌酸激酶同工酶（CK-MB）2.0ng/ml，肌鈣蛋白T（TnT）0.135ng/ml↑；B型腦鈉肽（BNP）876ng/ml↑；血糖、電解質等指標正常。凝血功能檢查：凝血酶原時間（PT）14.6秒↑，標準化比值1.30↓，活化部分凝血酶時間（APTT）39.5秒↑，凝血酶時間21.2秒↑，D-二聚體1.75mg/L↑。急診醫(yī)生考慮為“短暫性腦缺血發(fā)作”。由于病房無床位，患者轉至社區(qū)醫(yī)院進行住院治療。住院當天患者類似癥狀再次發(fā)作，持續(xù)15分鐘后緩解。當?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院仍然按TIA診斷及治療?；颊?年前因病態(tài)竇房結綜合征行永久心臟起搏器置入術，“腦?！辈∈?年，1年前因急性心肌梗死行冠脈搭橋術。入院體檢：體溫37.0℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓130/70mmHg。神清語利，查體合作，應答切題。左肺呼吸音稍低，雙肺均未聞及干濕性啰音，未及胸膜摩擦音。雙側鼻唇溝對稱，伸舌居中，頸軟。右側上肢肌張力稍增高，余肌張力對稱，四肢肌力5級，腱反射（+++），共濟運動及感覺功能可，雙側病理征（-）。輔助檢查：心電圖示：起搏心律。腹部B超示：肝臟脂肪浸潤，脾大，余無異常。血管彩超示：雙側下肢動脈、左側頸內動脈、雙側頸動脈壺腹部、左側頸總動脈硬化伴斑塊形成，右側頸內動脈狹窄50%，雙側椎動脈、上肢動脈及下肢靜脈無異常。入院第二天，筆者去會診，細致詢問患者病史，得知其入院前3天無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、突發(fā)意識模糊，伴嘆息樣呼吸，頭向左偏，兩眼上翻，肢體強直，伴大小便失禁，未摔倒。家屬立即給患者舌下含服硝酸甘油持續(xù)十余分鐘后患者意識恢復，肢體強直緩解。住院當天患者類似癥狀再次發(fā)作，伴有胸悶，無大小便失禁，持續(xù)15分鐘后緩解。筆者結合患者癥狀及其相應檢查，細致查看患者腦CT片，發(fā)現(xiàn)在患者額葉及兩側大腦深部有新鮮梗死灶?？紤]患者胸悶、突然意識不清、伴肢體強直，應不是短暫性腦缺血發(fā)作而是癲癇。依據(jù)是：①老年起病；②有癲癇樣發(fā)作的特點：起病突然，有抽搐、眼向上翻、尿便失禁癥狀；③既往有明確的腦梗死病史，此次有新鮮腦梗死灶，考慮患者發(fā)生的癲癇是腦梗死所致；④本患者發(fā)病前無前驅癥狀及跌倒，發(fā)作時無明確的神經系統(tǒng)定位癥狀體征，伴有抽搐癥狀，頭顱CT有陽性表現(xiàn)，可以排除TIA診斷。建議患者到大醫(yī)院去做腦電圖檢查。行腦電圖（EEG）檢查可見異常尖波尖慢波復合波，單個或成串出現(xiàn)，睜閉眼反應誘發(fā)。證實為癲癇，經針對腦梗塞和抗癲癇治療，患者癲癇未再發(fā)作?；颊邽槔夏昴行?，有缺血性腦卒中、外周動脈粥樣硬化、低高密度脂蛋白膽固醇等危險因素，且既往有冠脈搭橋手術史，因此冠心病診斷明確?；颊呷朐簳r血漿BNP升高，影像學檢查示心臟擴大，胸CT平掃示左側胸腔積液，故考慮患者存在心功能不全。本次病程中，患者有明顯的發(fā)作性胸悶癥狀，持續(xù)時間較短，TnT輕度升高，故考慮急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定性心絞痛）可能較大。需動態(tài)觀察心電圖及心肌酶變化。

▲對癲癇發(fā)作的診斷流程

教訓

①病史十分重要，尤其是患者具有意識不清，伴肢體強直時一定要詢問患者伴隨的一些癥狀，如：有無兩眼上翻、口吐白沫、二便失禁等。②有癲癇樣發(fā)作的特點：起病突然，有抽搐、眼向上翻、尿失禁癥狀。③患者發(fā)病前無前驅癥狀及跌倒，發(fā)作時無明確的神經系統(tǒng)定位癥狀體征，伴有抽搐癥狀，頭顱CT有陽性表現(xiàn)，可以排除TIA診斷。④綜合患者輔助檢查及相應臨床癥狀要考慮患者心功能不全及不穩(wěn)定性心絞痛診斷。

診斷癲癇要考慮的問題

①腦電圖是診斷癲癇最常用的輔助檢查方法之一，40%-50%的癲癇病人在發(fā)作間歇期的首次腦電檢查中可見各種癇樣放電。有一小部分癲癇病人盡管多次進行腦電檢查卻未見異常，因此在描記時應適當延長描圖時間。如果仍不能夠診斷，可以作各種誘發(fā)試驗，特別是睡眠誘發(fā)，必要時加作蝶骨電極描記。研究表明，有1%-3%的正常成年人也可以記錄到癲癇樣放電，因此，決不能僅依據(jù)間歇期腦電圖的異?；蛘６_定或否定癲癇的診斷。

②明確癲癇診斷要注意以下情況：是否存在癲癇-病史，應做體檢和輔助檢查。存在癲癇一定要明確是原發(fā)性還是繼發(fā)性，發(fā)作類型是什么，還要確定癲癇的病因。

③原發(fā)性癲癇：多見于兒童及青少年時期發(fā)病，以意識喪失及肢體抽搐痙攣為主要表現(xiàn)，如癥狀反復發(fā)作，該患者基本可以排除此診斷。

④繼發(fā)性癲癇：腫瘤腦轉移或其他腦占位病變可引起顱內壓增高，發(fā)生頭痛、惡心、嘔吐等，少數(shù)癥狀為癲癇發(fā)作、偏癱、小腦功能障礙。本患者左側肺部病變診斷尚不明確，頭顱CT未提示腦占位性病灶，不考慮該診斷。

⑤低血糖、低鈣血癥也可表現(xiàn)為類癲癇樣發(fā)作，患者生化指標正常，可排除此診斷。

⑥假性癲癇：為非癲癇性發(fā)作性疾病，由心理障礙而非腦電紊亂所致，發(fā)作時無相應的癇性放電、抗癲癇治療無效是鑒別關鍵。EEG可明確診斷。

⑦顱內靜脈竇及腦靜脈血栓形成，常表現(xiàn)為顱內高壓，伴有意識障礙及精神癥狀，癲癇以局限性發(fā)作多見，可有肢體癱瘓。本患者無頭痛、惡心、嘔吐等顱內高壓征，四肢肌力正常，頭顱CT未顯示竇內血栓。故不考慮該診斷。

⑧癔?。河址Q歇斯底里，大多是以突然發(fā)病，出現(xiàn)感覺、運動和植物神經功能紊亂，或暫時的精神異常。發(fā)作時多在有人在場和受到情感刺激時發(fā)生，也因暗示消失為特點。發(fā)病年齡：多在16-30歲之間，以女性較多見。臨床特點：表現(xiàn)多樣，帶有濃厚的情感色彩，并有表演、夸張的特點，發(fā)作時防御反應存在；暗示和自我暗示對癥狀的發(fā)生和消失有明顯的影響。無意識喪失和尿便失禁。EEG正常。本患者發(fā)病情況與以上內容不符，故不考慮該診斷。