枳實(shí)薤白桂枝湯聯(lián)合半夏厚樸湯加減治療穩(wěn)定型心絞痛（痰阻心脈證）的臨床觀察

顏彥（天津市河?xùn)|區(qū)中山門街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,天津 300181）

現(xiàn)階段常見的心絞痛類型為穩(wěn)定型心絞痛，臨床表現(xiàn)為患者長期疾病較穩(wěn)定，相應(yīng)的疼痛誘因、頻率及持續(xù)時(shí)間也較穩(wěn)定[1]，具體分析病理基礎(chǔ)為：機(jī)體形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、且具有固定的斑塊部位，心絞痛通常持續(xù)3-5min，休息片刻可緩解。據(jù)統(tǒng)計(jì)，此病在中老年群體中較常見，分析病因尚未明確，可能與遺傳、長期吸煙、糖尿病、高血壓及高血脂等因素有關(guān)，患病后患者表現(xiàn)為胸骨后緊縮樣疼痛、壓榨樣疼痛等癥狀，還放射至脖子、肩膀及左臂等部位，患病后若未及時(shí)治療，則嚴(yán)重影響患者日常生活，因此早期如何提供對(duì)癥治療成為臨床所關(guān)注的熱點(diǎn)。李郁春[2]證實(shí)，常規(guī)用藥以阿司匹林、阿托伐他汀鈣、硝酸甘油及美托洛爾等藥物為主，可減緩不適程度、改善血脂水平，但長期用藥易引起頭暈、惡心嘔吐等副作用，影響疾病轉(zhuǎn)歸，未獲得患者滿意，鑒于此，本文分析在穩(wěn)定型心絞痛（痰阻心脈證）患者中行中醫(yī)治療的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 基線資料 研究樣本取自本院2020年1月-2021年9月收治的80例穩(wěn)定型心絞痛（痰阻心脈證）患者，將其隨機(jī)分成兩組，中醫(yī)組（40例）：男女比例21∶19，年齡30-64歲，均值（45.21±2.54）歲；病程1-6年，均值（3.21±0.34）年；BMI值19-26kg/m2，均值（23.54±0.42）kg/m2；加拿大心血管協(xié)會(huì)分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCS）：Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)11例；疾病嚴(yán)重程度：輕度16例，中度14例，重度10例；合并癥：高血壓18例，糖尿病12例，高脂血癥10例；參照組（40例）：男女比例23∶17，年齡31-65歲，均值（45.38±2.62）歲；病程1-7年，均值（3.42±0.41）年；加拿大心血管協(xié)會(huì)分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCS）：Ⅰ級(jí)18例，Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)7例；疾病嚴(yán)重程度：輕度17例，中度14例，重度9例；BMI值18-25kg/m2，均值（23.35±0.29）kg/m2；合并癥：高血壓19例，高脂血癥13例，其他8例。兩組患者的基礎(chǔ)資料比較，差異不顯著（P＞0.05），可比較?；颊邔?duì)本研究知情并在“知情同意書”上簽字確認(rèn)，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意。

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) ①與《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南（2018年版）》相符[3]；②心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖可見ST-T改變；③經(jīng)冠脈造影提示冠脈狹窄＞50%；④心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)陽性。

1.1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) ①與《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》相符[4]；②證型為痰阻心脈證；③主癥為胸痛、胸悶，次癥為身體困重、氣短喘促、體胖多痰、舌苔濁膩、脈滑；④有1項(xiàng)主癥、≥2項(xiàng)次癥即可診斷。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①與上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；②心絞痛分級(jí)為Ⅰ-Ⅲ級(jí)；③年齡范圍30-65歲、病程超過1年；④呈胸悶胸痛、氣促等癥狀表現(xiàn)；⑤體征平穩(wěn)、意識(shí)清晰；⑥有完整的病歷資料。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要臟器功能衰竭；②伴重度高血壓、心律失常及心肺功能不全；③穩(wěn)定型心絞痛≥Ⅳ級(jí)；④伴急性心肌梗死、甲亢、頸椎病及膽心?。虎莅槟δ苷系K、免疫系統(tǒng)疾病；⑥正處懷孕期或者哺乳期；⑦近1個(gè)月內(nèi)參與其他藥物臨床試驗(yàn)；⑧有用藥禁忌證；⑨有精神病史或患有精神??；⑩中途退出研究者。

1.2 方法 參照組（常規(guī)西醫(yī)治療）：給予患者單次口入100mg阿司匹林腸溶片（規(guī)格：100mg×30片），1次/d；患者單次口服20mg阿托伐他汀鈣片（規(guī)格：20mg×10片），1次/d；心絞痛發(fā)作時(shí)，舌下含服0.5mg硝酸甘油片（規(guī)格：0.5mg×100片），1次/d；聯(lián)合單次服用23.75mg琥鉑酸美托洛爾（規(guī)格：25mg×20片），1次/d。

中醫(yī)組（枳實(shí)薤白桂枝湯聯(lián)合半夏厚樸湯加減治療）：涉及中藥材有：枳實(shí)、厚樸、法半夏各15g；薤白、桂枝、紫蘇葉、茜草、丹參各10g；瓜蔞、茯苓、黃芪各20g，上述中藥材清水煎煮取汁300ml，分早晚服用、1劑/d。

兩組持續(xù)用藥時(shí)間均為1個(gè)月，用藥期間囑咐患者以低鹽、低脂飲食為主，患者注意適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、保持戒煙戒酒等。

1.3 觀察指標(biāo) ①中醫(yī)癥狀積分：參考“中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則”[5]，涉及胸痛、胸悶、肢體困重及氣短，評(píng)分范圍0-3分，0分為無，1分為輕度，2分為中度，3分為重度，得分越低則藥效更顯著。

②心絞痛控制情況：參考“西雅圖心絞痛量表（SAQ）”[6]，涉及心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作頻率、軀體活動(dòng)受限程度及疾病認(rèn)知程度，總分100分，得分越高則療效更顯著。

③血脂水平：采集兩組晨間空腹靜脈血3ml，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測TG（甘油三酯）、TC（總膽固醇）、LDL-C（低密度脂蛋白）及HDL-C（高密度脂蛋白），嚴(yán)格按照儀器說明書操作。

④炎癥因子：采集兩組空腹靜脈血3ml，離心待檢，采用羅氏P800全自動(dòng)生化分析儀檢測Hcy（同型半胱氨酸）、CRP（C反應(yīng)蛋白），嚴(yán)格按儀器說明書操作。

⑤臨床療效：參考“中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則”，顯效：心絞痛癥狀消退，心絞痛發(fā)作次數(shù)≤2次/周，心電圖檢查結(jié)果恢復(fù)正常；有效：心絞痛癥狀減緩，心絞痛發(fā)作次數(shù)明顯減少，心電圖檢查結(jié)果基本恢復(fù)；無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)且病情加重，有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/40×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究數(shù)據(jù)用Excel表整理，SPSS22.0軟件分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料構(gòu)成比[n(%)]，χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)P=0.05。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)癥狀積分 用藥前比較兩組中醫(yī)癥狀積分無差異，P＞0.05；與用藥前比較，用藥后中醫(yī)癥狀積分下降，且中醫(yī)組低于參照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組中醫(yī)癥狀積分比較(±s,分)

表1 兩組中醫(yī)癥狀積分比較(±s,分)

胸悶用藥前 用藥后 t P 用藥前 用藥后 t P中醫(yī)組 2.51±0.32 0.68±0.21*# 30.239 ＜0.05 2.45±0.35 0.95±0.34*# 19.442 ＜0.05參照組 2.52±0.29 1.54±0.35* 13.636 ＜0.05 2.41±0.34 1.42±0.28* 14.216 ＜0.05 t 0.146 13.326 - - 0.518 6.749 - -P 0.884 ＜0.05 - - 0.606 ＜0.05 - -組別（n=40） 胸痛

續(xù)表1

2.2 心絞痛控制情況 用藥前比較兩組心絞痛控制情況無差異，P＞0.05；與用藥前比較，用藥后SAQ評(píng)分升高，且中醫(yī)組高于參照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組心絞痛控制情況比較(±s,分)

表2 兩組心絞痛控制情況比較(±s,分)

組別（n=40） 心絞痛穩(wěn)定狀態(tài) 心絞痛發(fā)作頻率用藥前 用藥后 t P 用藥前 用藥后 t P中醫(yī)組 62.54±6.38 85.47±7.25*# 15.017 ＜0.05 61.23±6.27 88.57±7.32*# 17.940 ＜0.05參照組 62.41±6.29 80.12±7.08* 11.827 ＜0.05 61.22±6.18 82.14±7.15* 14.000 ＜0.05 t 0.092 3.339 - - 0.007 3.974 - -P 0.927 ＜0.05 - - 0.994 ＜0.05 - -

續(xù)表2

2.3 血脂水平 用藥前比較兩組血脂水平無差異，P＞0.05；與用藥前比較，用藥后TG、TC、LDL-C指標(biāo)下降，HDL-C指標(biāo)升高，且中醫(yī)組優(yōu)于參照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組血脂水平比較（±s）

表3 兩組血脂水平比較（±s）

TC（mmol/L）用藥前 用藥后 t P 用藥前 用藥后 t P中醫(yī)組 3.92±1.14 2.12±0.38*# 9.474 ＜0.05 7.43±1.25 3.65±0.72*# 16.573 ＜0.05參照組 3.91±1.12 2.95±0.47* 4.999 ＜0.05 7.42±1.22 4.85±1.16* 9.655 ＜0.05 t 0.040 8.685 - - 0.036 5.559 - -P 0.969 ＜0.05 - - 0.971 ＜0.05 - -組別（n=40） TG（mmol/L）

續(xù)表3

2.4 炎癥因子 用藥前比較兩組炎癥因子水平無差異，P＞0.05；與用藥前比較，用藥后Hcy、CRP指標(biāo)下降，且中醫(yī)組低于參照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組炎癥因子水平比較(±s)

表4 兩組炎癥因子水平比較(±s)

注：組內(nèi)比較，*P＜0.05；組間比較，#P＜0.05。

組別（n=40） Hcy（umol/L） CRP（mg/L）用藥前 用藥后 用藥前 用藥后中醫(yī)組 30.21±5.18 21.32±3.19*# 2.46±0.51 1.23±0.72*#參照組 30.19±5.14 29.76±5.04* 2.45±0.49 1.95±0.85*t 0.017 8.949 0.089 4.088 P 0.986 ＜0.05 0.929 ＜0.05

2.5 臨床療效 與參照組比較，中醫(yī)組治療有效率更高（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組臨床療效比較[n(%)]

3 討論

中醫(yī)學(xué)表明，穩(wěn)定型心絞痛屬中醫(yī)的“胸痹”范疇，分析病機(jī)與飲食無度、內(nèi)傷勞倦、情志刺激及年老體衰有關(guān)，常見證型為痰阻心脈證，《靈樞·五邪》中提出“邪在心、則病心痛”之說，患者臨床表現(xiàn)以胸痛、胸悶為主，嚴(yán)重者有背痛徹心、胸痛徹背的癥狀。中醫(yī)認(rèn)為[7]，“不通則痛、不榮則痛”，氣血陰陽虧虛導(dǎo)致心脈失養(yǎng)，氣滯、痰濁、寒凝及淤血均會(huì)痹阻心脈、引起痹痛發(fā)生，且情志不暢導(dǎo)致氣機(jī)郁結(jié)、水液代謝失司，阻礙氣血運(yùn)行亦會(huì)引起氣機(jī)阻塞，最終引起胸痹之病，故需以理氣化痰、疏肝解郁治療為主。有文獻(xiàn)報(bào)道，枳實(shí)薤白桂枝湯聯(lián)合半夏厚樸湯加減用于穩(wěn)定型心絞痛（痰阻心脈證）治療中安全有效，分析發(fā)現(xiàn)：枳實(shí)薤白桂枝湯以理氣為主，半夏厚樸湯出自《金匱要略》，以化痰為主，藥方中瓜蔞有滌痰開胸功效；薤白有通陽散結(jié)、理氣寬胸功效；枳實(shí)有化痰消痞、下氣除滿功效；厚樸有燥濕化痰、化痰降逆功效；桂枝有通陽散寒功效；茯苓有滲濕健脾功效；蘇葉有宣暢氣機(jī)、疏肝理肺功效；黃芪有益氣、升清陽功效；茜草有活血通絡(luò)、疏理肝氣功效；丹參有疏經(jīng)通絡(luò)功效；諸藥聯(lián)合可充分發(fā)揮祛痰散結(jié)、寬胸理氣作用。

本研究顯示：①中醫(yī)組中醫(yī)癥狀積分低于參照組（P＜0.05），原因分析：患者較典型表現(xiàn)為心絞痛，影響日常生活及工作，故提供中醫(yī)治療可減緩不適程度、控制疾病進(jìn)展，能起到改善預(yù)后目的；②中醫(yī)組SAQ評(píng)分高于參照組（P＜0.05），原因分析：患者因心絞痛病程長、反復(fù)發(fā)作及治療周期長等因素，導(dǎo)致疾病控制有難度，而采用中醫(yī)治療能控制疾病發(fā)作次數(shù)、減緩心肌損害，可促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸；③中醫(yī)組TG、TC、LDL-C值低于參照組，HDL-C值高于參照組（P＜0.05），原因分析：患者患病與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，繼而導(dǎo)致血脂異常，故提供中醫(yī)治療可調(diào)節(jié)血脂、將血脂控制在合理范圍，減輕外界因素干擾，穩(wěn)定病情；④中醫(yī)組Hcy、CRP指標(biāo)低于參照組（P＜0.05），原因分析：患者因Hcy、CRP參與炎癥反應(yīng)而患病，上述指標(biāo)水平升高，則預(yù)示有動(dòng)脈斑塊形成和破裂風(fēng)險(xiǎn)，故中醫(yī)治療可降低炎癥因子釋放、減緩炎癥反應(yīng)，利于充分發(fā)揮藥效；⑤中醫(yī)組比參照組有效率更高（P＜0.05），說明本文與歷飛[8]等結(jié)論相似，原因分析：中醫(yī)治療更能增強(qiáng)療效、縮短療程，減緩患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，利于改善生活質(zhì)量，具有實(shí)踐價(jià)值[9]。

綜上所述，枳實(shí)薤白桂枝湯聯(lián)合半夏厚樸湯加減治療穩(wěn)定型心絞痛（痰阻心脈證）可控制心絞痛發(fā)作情況，改善血脂水平，減輕炎癥程度，達(dá)到預(yù)期用藥效果，療效顯著。